Ожоговый шок. Понятие, клинические критерии, наиболее достоверные признаки ожогового шока, первая врачебная помощь.

ОЖОГОВЫЙ ШОК – патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое повреждение кожи и подлежащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодинамики с преимущественными нарушениями микроциркуляции и обменных процессов.

В основе ОШ лежат нижеследующие проявления: обширное термическое поражение кожи и подлежащих тканей; обычно общая площадь ожога превышает 10 – 15% поверхности; сопутствующее ожоговое поражение ВДП увеличивает тяжесть шока

Развитие шока у стариков и детей может наступить при меньшей общей площади поражения.Доминирующий и определяющий симптом – это нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции, что приводит к уменьшению скорости кровотока в системе микроциркуляции и падению ОЦК. Падение ОЦК приводит к появлению постоянных симптомов ожогового шока – гемоконцентрации и олигурии. Нарастает интерстициальный отек, что приводит нарушению газообмена в легких.Появляются и нарастают гипоксическая и циркуляторная (вследствие падения уровня ОЦК) гипоксия. Снижение концентрации ферментов в результате выраженного интерстициального отека приводит к тканевой (гистотоксической) гипоксии. Все виды гипоксий приводят к ишемии и отеку клеток головного мозга, почек, печени и пр.Гемоконцентрация приводит к гиперкоагуляции с развитием тромбообразования и ДВС- синдрома. Отсутствует четкая взаимосвязь между тяжестью шока и уровнем АД. Ожоговый шок может развиваться при повышенном, нормальном или пониженном давлении.Пониженное давление при ожоговом шоке является неблагоприятным прогностическим признаком. Наиболее достоверные признаки ожогового шока – гемоконцентрация и олигоурия вплоть до анурии.

Первая врачебная помощь–

1.сортировка- в первую очередь в перевязочную:

* с нарушением проходимости ВДП вследствие ожога и отека (заливки гормонально-антигистаминно-атраминовые, коникотомия, трахеостомия)

* в состоянии ожогового шока (инфузионная терапия, симпитоматические препараты)

* в состоянии острого отравления угарным газом (возбуждение, отек легких, кома) – оксигенация, пеногасители, гормоны, симптоматичесакя терапия

* эвакуация в первую очередь

2. Наложение контурных повязок из комплекта Б-4, антибиотики,ПА.

Гнойная раневая инфекция.

Гнойная раневая инфекция возникает вследствие неблагоприятного течения первой фазы раневого процесса – фазы воспаления.:быстро нарастает травматический отек, нарастает бледность или синюшность кожи,появление эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым,появление сильных, пульсирующих, болей в ране на 3 – 5 сутки,повышение температуры тела на 3-5 сутки с момента ранения,нарастание лейкоцитоза на 3 – 5 сутки.

Диф.дагностика нагноения раны и инфекционных осложнений основана на оценке соотношения местных и общих проявлений: 1)наличие гноя в ране при отсутствии окружающего отека и гиперемии, умеренной не более 38 град. температуре и стихании болей говорят о нагноении раны; 2) преобладание общих симптомов (ухудшение самочувствия, тахикардии, снижение аппетита, нарастание болей, фебрилитетом до 38 и более градусов, лейкоцитозом до 12 тыс. и более со сдвигом влево, лимфопенией менее 20% при наличии клинико-морфологических местных проявлений в виде абсцесса (при нарушении оттока с переходом воспаления на стенки раневого канала), либо околораневой флегмоны в виде целлюлита, фасциита, миозита, либо гнойного затека (наличие инфильтратов в отдалении от раны с распространением по межмышечно-фасциальным пространствам).

Этиология гнойной раневой инфекции определяется путем посева материала из глубоких слоев стенок раны после удаления раневого отделяемого и обработки раневой поверхности антисептиком и физраствором (возбудители раневой инфекции находятся в живых тканях и могут отличаться от вегетирующих на поверхности раны микробов).

Лечение гнойной раневой инфекции: очищение раны от некротических тканей, отток раневого отделяемого, восстановление микроциркуляции, устранение отека и нормализация биохимических процессов в тканях, антимикробная профилактика и терапия, нормализация ВЭБ, КОС, оксигенации

Для получения этих эффектов необходимы:

1) хирургические методы (вторичная хирургическая обработка гнойных ран; широкое рассечение раны и фасциальных футляров! (уменьшение напряжение тканей); иссечение некроза и воспалительной ткани; пассивное дренирование на этапах медицинской эвакуации (рыхлое заполнение гипертоническими, фурацилиновыми салфетками, салфетками с р-ром борной кислоты, сорбенты, мази левосин, диоксидиновая мазь; установка однопросветных трубок во все карманы и вывод их через контраппертуры); активное дренирование на этапе специализированной медицинской помощи (приточно – отливным промыванием с аспирацией, рана при этом герметично закрыта, лечение выполняется до заживления раны в одном госпитале)

Условие прекращения инфекционного процесса – восстановление кожного покрова.

Условия для ушивания раны вторичными швами (ранними или поздними): полное очищение раны, отсутствие воспалений окружности раны, возможность закрытия раны без натяжения кожи, если нет – показана кожная пластика.

2) консервативные методы -при нормальном течении раневого процесса

В первой фазе раневого процесса (фазе воспаления) – проводить мероприятия, ускоряющие очищение и адекватное дренирование раны; чрезкостное промывание тканей в конце ПХО; аппликации гидрофильными, антимикробными, дегидратирующими, некролитическими противовоспалительными и обезболивающими препаратами (левосин, диоксидиновая мазь, сорбенты, постоянное орошение антисептиками и т.п.); инфильтрация в окружности раны антибиотиками на новокаине; иммобилизация с использованием внеочаговой фиксации; длительные внутриартериальные инфузиии анестетиков,спазмолитиков,антикоагулянтов,дезагрегантов, антибиотиков (деэскалационный принцип лечения -первоначально назначается самый мощный из имеющихся антибиотиков ( карбапенемы и т.п.) с последующим переходом на направленную терапию по данным антибиотикограммы; оксигенация; ИТТ, гемотрансфузии, СЗП и т.п.

Во 2-й фазе репарации, если после очищения и грануляции нельзя закрыть рану – редкие перевязки с мазевыми эпителизирующими и рубцующими препаратами: левомиколем, актовегиновой мазью и т.п.

Билет 34

1.Черепно-мозговая травма, особенности сортировки и оказания первой врачебной помощи.

В боевых условиях неогнестрельные ЧМТ делят на -механические (закрытые и открытые) и неогнестрельные ранения черепа и головного мозга.М

Первая врачебная помощь:Главное-выделение сортировочных групп-«нетяжелые ЧМТ(повреждения ГМ)»(летальных исходов не бывает, осложнения редки,срок лечения не превышает 60 суток,лечение обычно консервативное),« тяжелые ЧМТ»,«крайне тяжелые ЧМТ».Такое деление проводится только на передовых этапах медицинской эвакуации.Основная задача–выделение 4-х сортировочных групп:1)Нуждающиеся в неотложных мероприятиях ПВП в перевязочной-раненые с продолжающимся наружным кровотечением из ран головы и позвоночника, им выполняют или подбинтовывание или тугую тампонаду раны с 3% раствором перекиси водорода или перевязку мелких артерий в ране – эвакуация в 1-ю очередь;-раненые с асфиксией и ОДН(постановка воздуховода,коникотомия или трахеостомия,жесткая иммобилизация головы и шеи,при необходимости плевральная пункция)- эвакуация в 1-ю очередь;(раненым с ОДН с признаками осложненного перелома шейного отдела позвоночника вследствие восходящего отека спинного мозга–необходима постановка воздуховода, жесткая иммобилизация головы и шеи,срочная эвакуация–прогноз неблагоприятный);2)раненые,нуждающиеся в срочной эвакуации,которым выполняют симптоматическую терапию на эвако-сортировочной площадке;-раненые с признаками сдавления ГМ и тяжелыми повреждениями ГМ(обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, оксигенация)–эвакуация в 1-ю очередь в ВПНхГ;-раненые с торакоспинальными и спиноабдоминальными повреждениями с жизнеугрожающими повреждениями груди или живота, которым выполняют иммобилизацию позвоночника, устанавливают внутривенно инфузионные контейнерные системы–эвакуация в 1-ю очередь в ближайший омедб или госпиталь;3)раненые, которым ПВП оказывают на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во 2-ю очередь в ВПНхГ;-раненые с нетяжелыми повреждениями ГМ;- раненые в позвоночник в состоянии средней тяжести,после оказания симптоматической терапии и адекватной иммобилизации;-раненые в позвоночник с острой задержкой мочи–катетеризацию или пункцию мочевого пузыря выполняют в сортировочной палатке.Всем раненым вводят антибиотики,столбнячный анатоксин,при кровопотере-инфузия кристаллоидов;выполняют транспортную иммобилизацию (укладка на носилки со щитом, иммобилизация головы и шеи шиной Башмакова).При ЧМТ наркотические аналгетики не вводят из-за опасности угнетения дыхательного центра.Для раненых с повреждениями позвоночника главное–эффективная транспортная иммобилизация. 4)агонирующие раненые с крайне тяжелыми повреждениями черепа и верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга в терминальном состоянии, которых направляют в специально оборудованное место.Группу агонирующих на этапе ПВП выделяют только при массовом поступлении пострадавших;в обычных условиях любой раненый с определяемым АД должен быть эвакуирован в омедб.

2 Анестезиологическая помощь на этапе квалифицированной медицинской помощи, ее возможности и показания к применению.На этапе квалиф.мед.помощи:еще более широкие возможности для обезболивания,в штате имеется специалист-хирург и анестезиолог-реаниматолог.Используются стандартизованные методы анестезии:проводниковая анестезия,плексусная анестезия,неингаляционная анестезия на спонтанном дыхании (кетамин),ингаляционная анестезия простейшими аппаратами,многокомпонентная анестезия с аппаратной вентиляцией.Для обезболивания применяют наркотические аналгетики,сочетание ненаркотических аналгетиков,нейроплегиков,седативных и антигистаминных препаратов. Оперативные вмешательства проводят:различными способами общей анестезии,под местной анестезией,сочетанием общей и местной анестезии.В предоперационном периоде применяют преимущественно проводниковые блокады. Хирургические операции, проводимые у раненых, требуют срочного анестезиологического обеспечения:-предупреждение болевых ощущений, создание оптимальных условий для работы хирурга,выполнение мероприятий по предупреждению и коррекция нарушений жизненно важных функций организма,развивающихся в посттравматическом периоде.При выполнении операций у раненых могут быть использованы различные методы местной и общей анестезии, а также их сочетание.Широко применяют методы регионарного обезболивания (проводниковые блокады спинномозговую анестезию(СМА) и длительную эпидуральную блокаду (ДЭБ).СМА показана при операциях на нижних конечностях и органах малого таза.ЭДА отличается от спинномозговой анестезии, тем что пунктируют лишь перидуральное пространство спинномозгового канала не повреждая твердую мозговую оболочку.