Диагностика, первая врачебная помощь

ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ

В зависимости от уровня повреждения ЦНС может быть несколько степеней нарушения сознания. Степени нарушения сознания

• Оглушение — заторможенное состояние бодрствования, характе­
ризующееся снижением внимания и выраженной сонливостью

• Ступор — повышенная сонливость, при которой больной может
быть разбужен лишь временно при помощи словесного обращения или
прикосновения.

• Сопор — глубокий патологический сон, при котором ребенок безу­
частен к окружающему, просыпается только при действии резких разд­
ражителей.

• Кома — глубокое расстройство функции ЦНС с серьезным прогно-
,юм, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной
yi ратой адекватной реакции на внешние раздражители.

Особой формой нарушения сознания выступает делирий. Это глубо­кое помрачение сознания, связанное с галлюцинациями, характеризует­ся бессвязной речью и нередко двигательным беспокойством.

КОМА

Классификация ком по этиологии

• Метаболические комы возникают при заболеваниях внутренних
органов (диабетическая, гипогликемическая, хлорпеническая, печеноч­
ная, уремическая).

• Неврологические комы (апоплексическая, травматическая, терми­
ческая, при электротравме, эпилептическая).

• Инфекционно-неврологические комы (при менингите и энцефа­
лите).

Глубину расстройства сознания определяют по результатам оценки 4-х неврологических функций: рефлекторной реакции на раздражение и боль; состоянию и реакции зрачков; движению глазных яблок; поло­жению конечностей и их двигательной активности.

Классификация ком по степени тяжести

• Кома I степени (легкая). Больной без сознания, произвольные дви­
жения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена на запах
нашатырного спирта и на болевые раздражения; кожные и сухожиль­
ные рефлексы снижены, реакция зрачков на свет вялая, сохранены кор-
неальные рефлексы.

• Кома II степени (умеренная) Реакция на внешние раздражители
отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция глотания
нарушена; патологическое дыхание; функции тазовых органов расстро­
ены.

• Кома III степени (атоническая). Атония мышц, корнеальные реф­
лексы исчезают, дыхание аритмичное, выражены изменения со стороны
сердечно-сосудистой системы.

• Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены,
самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление поддер­
живается только вазопрессорами.

Клиническая картина и диагностика

Чрезвычайно важно ориентировочно выяснить причину комы. Не­обходимо оценить анамнестические данные — падение, ушиб; перене­сенные инфекции; перегревание (душное помещение, инсоляция); забо­левания (сахарный диабет, болезни печени, эпилепсия, почечная недос­таточность); прием лекарственных препаратов, наркотиков и др.

Выполняют оценку состояния кожных покровов (ссадины, сухость кожи, кровоподтеки, окраска, отечность). Определяют запах выдыхае-

мого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков, наличие очаговой неврологической симптоматики, обращают внимание на позу больного.

У детей первого года жизни при коме неясной этиологии следует, прежде всего, подумать о первичном или вторичном повреждении ЦНС на фоне инфекционного процесса, в возрасте 1-5 лет — о коме, обуслов­ленной случайным отравлением, в возрасте старше 6 лет неврологичес­кие нарушения наиболее часто бывают вызваны травмой.

Неотложная помощь при коме

• Незамедлительно выполняют мероприятия по поддержанию опти­
мального кровообращения и дыхания.

• Обеспечивают проходимость дыхательных путей (положение боль­
ного на боку, голову повернуть набок, очистить ротоглотку от слизи), на­
чинают оксигенотерапию.

• Выполняют постановку желудочного зонда.

• При остановке сердца и дыхания выполняют комплекс первичной
сердечно-легочной реанимации.

• При выраженной артериальной гипотензии (гиповолемический
шок) обеспечивают доступ к вене для проведения инфузионной тера­
пии кристаллоидными растворами (0,9% раствор натрия хлорида, раст­
вор Рингера) со скоростью 20-40 мл/кг в час под контролем ЧСС, АД и
диуреза;

• При прогрессирующей дыхательной недостаточности (диспное, ги-
повентиляция, цианоз) осуществляют интубацию трахеи и переводят
больного на ИВЛ.

• По коррекции гипогликемии, высоковероятной при коме (так же,
как и терапия exjuvantibus при подозрении на гипогликемическую кому)
осуществляют в/в введение 20-40% раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг.

• Для нормализации температуры тела при гипотермии (температу­
ра тела ниже 35 °С) осуществляют согревание больного (закрывают,
ставят грелки к конечностям), при гипертермии (температура выше
38,5 °С) вводят жаропонижающие препараты.

• При судорогах не метаболического генеза осуществляют введение
противосудорожных препаратов.

Больных немедленно госпитализируют в реанимационное отделе­ние. Транспортировка больного осуществляют в горизонтальном поло­жении с приподнятым ножным концом; голова ребенка должна быть повернута набок. Во время перевозки необходимо обеспечит продолже­ние инфузионной терапии, оксигенотерапии, ИВЛ, подготовить все для СЛР.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ

При несоблюдении больным с сахарным диабетом рекомендаций врача могут развиться диабетические комы. Классификация диабетических ком

• Кетоацидотическая кома. Она развивается в 90% случаев диабети­
ческих ком.

• Гиперосмолярная кома. Она обычно развивается, при дополни­
тельной потере жидкости, кроме полиурии. Выражен эксикоз при отсу­
тствии ацидоза, рано появляется неврологическая симптоматика; сахар
резко повышен, рано снижается АД.

• Лактатацидотическая кома. Развивается на фоне гипоксемии (по­
роки сердца, анемия, пневмонии). В клинической картине на первое
место выходят мышечные боли, боли в области грудной клетки, патоло­
гические типы дыхания, тахикардия при минимальной дегидратации.

• Гипогликемическая кома. Она возникает при снижении сахара ни­
же 3 ммоль/л как результат нерациональной инсулинотерапии (диффе­
ренцировать с эпилепсией). Клиника обусловлена нейрогликопенией
(головная боль, рвота, нарушение поведения, галлюцинации, судороги).
Одновременно гиперадреналинемия обусловливает беспокойство,
бледность, пот, тремор, чувство голода, тахикардию, повышение АД.

Дифференциальная диагностика диабетических комДля определения лечебной тактики необходимо, в первую очередь, дифференцировать кетоацидотическую (диабетическую) и гипоглике-мическую комы.

Помимо особенностей, касающихся начальных проявлений (состоя­ние кожи, наличие запаха ацетона изо рта, АД, диурез, уровень глике­мии), диабетические комы отличаются характеристикой дыхания, тону­са глазных яблок, пульса и лабораторными показателями (кетонемией, рН крови, сывороточным уровнем мочевины, лактата, натрия и калия, осмолярностью плазмы).

Неотложная помощь при кетоацидотической комеНеобходимо промыть желудок 2-4% содовым раствором (100 мл/год), ввести клизму с 2-4% раствором соды. Внутривенно струйно вводят инсулин 0,1 ЕД/кг с последующей коррекцией дозы по уровню глике­мии.

Лечение комы П-Ш степени необходимо проводить в реанимацион­ном отделении. Если до больницы более одного часа пути, дома или в машине скорой помощи начинают введение 0,9% раствора натрия хло­рида 10 мл/кг в час. Инсулин вводят в/в по прибытии в больницу по схеме. Когда сахар снижается до 14 ммоль/л, начинают вводить 5% глю­козу в соотношении 1:1с 0,9% р-ром NaCl. Одновременно с инсулином

начинают и введение препаратов калия (3-5 ммоль/кг в сутки). Пока­зан прием витаминов группы В, С; оксигенотерапия. Неотложная помощь при гиперосмолярной коме

Лечение начинают с инфузионной терапии 0,45% раствором натрия хлорида до 1/4 суточного объема за 6 ч. Стартовые дозы инсулина в 2 раза ниже (0,05 ЕД/кг), так как больные очень чувствительны к инсу­лину, поэтому быстрое снижение глюкозы может вызвать отек головно­го мозга.

Неотложная помощь при лактатацидотической комеЛечение начинают с ликвидации ацидоза введением 4% раствора со­ды внутривенно, введения плазмы при выраженных циркуляторных на­рушениях.

Неотложная помощь при гипогликемической комеПри тяжелой гипогликемии (больной без сознания) вводят в/в раст­вор 20-40% глюкозы. На догоспитальном этапе можно использовать глюкагон в/м, п/к, или в/в: детям до 10 лет — 0,5 мг, старше — 1 мг. При отсутствии эффекта вводят преднизолон. При присоединении судорог (т.е. при появлении симптомов отека головного мозга) выполняют ин­тубацию трахеи, в/в вводят маннит.