Симптомы полного поражения поперечника спинного мозга.
Синдромы полного поражения поперечника спинного мозга(ниже уровня перелома и поражения спинного мозга):вялый паралич конечностей, отсутствие всех рефлексов, симметричное отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности с уровня повреждения позвоночника, паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки
Неврологическая картина напрямую зависит от уровня повреждения спинного мозга:
Верхнешейный отдел (С1 – С4): паралич дыхательной мускулатуры; спастический тетрапарез-плегия; расстройство всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от уровня поражения; нарушения функции тазовых органов (задержка , периодическое недержание мочи и кала); спинальный шок (диашиз).
Шейное утолщение спинного мозга: атрофические параличи рук; спастические параличи ног; расстройства всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от места поражения; задержка мочеиспускания и дефекации; синдром Горнера.
Верхнегрудной отдел спинного мозга: нижняя спастическая тетраплегия; отсутствие брюшных рефлексов; расстройство чувствительности по проводниковому типу; задержка мочеиспускания и дефекации.
Поясничный отдел позвоночника: вялые параличи мышц проксимальных отделов ног; исчезают коленные рефлексы; повышены ахилловы рефлексы; расстроены все виды чувствительности книзу от паховых складок; задержка мочеиспускания; задержка дефекации.
3. Сортировка на этапах медицинской помощи, понятие, ее значение в системе современной военно-медицинской доктрины, принципы внутрипунктовой медицинской сортировки, привести пример на основе первой врачебной помощи.
Сортиро́вка - распределение пораженных и больных при их поступлении на этапы медицинской эвакуации или в лечебные учреждения в зависимости от характера и тяжести поражения (заболевания) на группы нуждающихся в однородных лечебно-профилактических или эвакуационных мероприятиях с определением очередности и места оказания медицинской помощи каждой группе или очередности и способа эвакуации.
Цель - своевременное оказание медпомощи, причем в первую очередь наиболее нуждающимся. Впервые теоретически обосновал учение о С и ее методику и претворил их в практику Н.И. Пирогов. Без С нельзя обойтись во всех тех случаях, когда в лечебное учреждение даже в мирное время одновременно поступает большое число пораженных или больных. В условиях же боевой обстановки, когда массовое поступление пораженных является правилом медицинская сортировка приобретает особо важное значение.
При проведении С. м. на этапах медицинской эвакуации прежде всего из общего потока пораженных выявляют опасных для окружающих инфекционных или подозрительных на инфекцию больных, а также загрязненных РВ, ОВ и БС в целях недопущения контактов с ними и для принятия возможных мер к их обезвреживанию (дезактивации, санобработке и пр.). Кроме того, выявляют лиц с явлениями нарушенной психики, которых также изолируют. Устанавливают группы пораженных, которым необходимо оказать медпомощь на данном этапе и которых можно отложить до следующего. В отношении первой группы в соответствии с характером и локализацией поражения (заболевания), а также общим состоянием пострадавшего устанавливается, в какой медпомощи (по объему, характеру) он нуждается и в какой очередности она должна быть оказана. В зависимости этого определяется и то функциональное подразделение данного этапа (операционная, противошоковая, перевязочная и пр.), в котором эта помощь должна быть ему оказана. Далее решаются вопросы о показаниях к задержке пораженных (больных) на данном этапе в зависимости от тяжести поражения (заболевания). Так, оставляются нетранспортабельные до появления возможности их дальнейшей эвакуации и легкопораженные — до выздоровления (согласно установленным срокам лечения). В отношении каждого подлежащего дальнейшей эвакуации устанавливается, куда он должен быть эвакуирован, на каком транспорте и каком положении (сидя, лежа) и в какую очередь (в первую или вторую).
С. м. осуществляется на основе диагноза и прогноза. В зависимости от диагноза решаются вопросы о необходимости оказания помощи пораженному (больному) на данном этапе, ее характере и месте, определяется очередность оказания этой помощи, устанавливаются показания и противопоказания к эвакуации, срочность и очередность этой эвакуации (см. Медицинская эвакуация). В зависимости от прогноза решается вопрос о возможности излечения пораженного или больного на данном этапе с последующим возвращением его в строй или же необходимости дальнейшей его эвакуации в тыл (в связи с длительностью срока излечения).
С. м. принято делить на два вида: внутрипунктовую, определяющую порядок прохождения пораженных (больных) внутри медпункта, при этом устанавливается очередность и место оказания помощи на данном этапе; и эвакотранспортную, определяющую порядок направления пораженных (больных) за пределы данного этапа, при этом решаются вопросы об очередности и способе их эвакуации, а также, куда они должны быть эвакуированы (место назначения).
Для организации С. создаются определенные условия. На каждом этапе медицинской эвакуации в этих целях отводится специально оборудованное приемно-сортировочное отделение, включая сортировочную площадку. Поступление на этап в короткие сроки большого количества пораженных заставляет врача, производящего С. как правило, осуществлять ее без снятия повязки и тщательного сбора анамнеза, руководствуясь чаще всего лишь внешним осмотром пострадавшего. В силу этого С. м следует возлагать на наиболее опытных врачей.
Результаты С. фиксируются соответствующими цветными марками (маркировка), которые прикрепляются к одежде пораженного (больного) или к ручкам носилок (рис.). Маркировка позволяет младшему медперсоналу без дополнительных указаний, руководствуясь только сортировочными марками, направлять пораженных (больных) в те или иные подразделения или осуществлять погрузку их на транспорт в точном соответствии с решением врача, проводившего сортировку.
Элементы С. применяются уже на поле боя. Средний и младший медперсонал при наличии нескольких пораженных, решая вопрос об очередности оказания им помощи или очередности выноса (вывоза), производит по существу С. м.
Значение С. м. особенно возрастает в войне с применением противником ядерного оружия, характеризующейся одномоментностью и массовостью возникновения санитарных потерь и поступлением на этапы медицинской эвакуации в короткие сроки большого количества пораженных.
Медицинская служба ГО должна быть готова к осуществлению лечебно-эвакуационного обеспечения больших масс пострадавшего населения. В силу этого медперсонал, призванный осуществлять это обеспечение, должен владеть принципами и методами проведения С. м. Каких-либо существенных отличий в проведении С. м. в условиях ГО нет. Следует лишь подчеркнуть, что помимо диагноза и прогноза медперсонал, осуществляющий С. м. в данных условиях, обязан руководствоваться некоторыми социальными аспектами. Так, например, роженицам, родильницам, детям следует предоставлять преимущественное право на первоочередную эвакуацию.
Билет 31
1.Повреждения шейного отдела позвоночника с нарушением функции спинного мозга, диагностика, неотложные мероприятия. При повреждении шейного отдела:боли в шейном отделе с иррадиацией в затылочную область и голову, надплечья или руки;симптом напряжения мышц шеи; ограничение движений в шейном отделе;вынужденное положение головы и шеи;неустойчивость головы(тяжелая степень-симптом гильотинирования, голова не удерживается и падает при приподнимании у лежачего больного;средняя степень неустойчивости головы– положительный симптом Томсена,пострадавший держит голову руками в вертикальном положении и при любом движении;легкая степень–положительный симптом Вагнера-Столпера, «голова статуи»,проявляется напряжением мышц шеи, удерживающих голову неподвижной в вынужденном положении по отношению к собственному туловищу, несмотря на передвижения пациента).Оказание помощи пострадавшим с подозрением на повреждение любого отдела позвоночника проводят только в положении лежа на щите, жестких или вакуумных носилках непосредственно на месте происшествия,транспортировку проводят только в положении лежа на щите, жестких или вакуумных носилках;необходима дополнительная иммобилизация(повязка Башмакова, воротник типа Шанца и т.п., специальный головодержатель с жесткой фиксацией).
2. Общая анестезия, понятие. Возможности ее применения на этапах медицинской эвакуации.Общая анестезия(с потерей сознания):-масочная ингаляционная,-тотальная внутривенная анестезия,-комбинированный многокомпонентный наркоз с управляемой вентиляцией,-сочетанная анестезия с управляемой вентиляцией.Общая анестезия может быть ингаляционной, неингаляционной, комбинированной,которые можно проводить на спонтанном дыхании или на управляемой вентиляции с применением релаксантов.Неингаляционная анестезия на спонтанном дыхании показана при операциях на конечностях,мягких тканях туловища без вскрытия брюшной и грудной полостей.В качестве анестетиков общего действия,обладающих снотворным, гипнотическим,аналгетическим эффектами могут быть использованы кетамин,оксибутират натрия,барбитураты короткого действия,диприван и др.При возникновении нарушений дыхания, обусловленных депрессорным воздействием фармакологических препаратов,выполняют вспомогательную вентиляцию маской.Ингаляционная анестезия масочным способом на самостоятельном дыхании эфиром,фторотаном,азеотропной смесью,этомидатом и др. ингаляционными анестетиками может применяться при операциях на конечностях,хиругической обработке ожоговых ран,сложных перевязках длительностью не более 2 часов.Комбинированная анестезия с управляемой вентиляцией является методом выбора при полостных операциях,при операциях на голове,при неполостных операциях длительностью более 2 часов,при операциях у раненых в состоянии шока,либо при неустойчивой компенсации гемодинамики. Этот метод общей анестезии предусматривает введение миорелаксантов с последующей интубацией трахеи и аппаратной искусственной вентиляцией легких
Общая анестезия
Мононаркоз преследует цель достижения аналгезии, амнезии и релаксации (компонентов общей анестезии) с помощью применения какого-либо одного анестетика. В зависимости от путей введения анестетика мононаркоз может быть ингаляционным и неингаляционным.
Ингаляционный мононаркоз проводится масочным способом (маски от наркозных аппаратов или каркасные маски типа Эсмарха). При этом газонаркотическая смесь в зависимости от ее изолированности от окружающей атмосферы может циркулировать по открытому (вдох и выдох происходит в атмосферу), полуоткрытому (только выдох в атмосферу), полузакрытому (выдох — частично в мешок наркозного аппарата) и закрытому контурам.
Его применение в условиях массового поступления пострадавших нежелательно.
Большинство ингаляционных анестетиков весьма токсично, что приводит к опасности передозировки, может вызвать нарушения метаболизма, а также функций. Угнетение дыхания, вызываемое большинством ингаляционных анестетиков, часто требует перехода к искусственной вентиляции легких, что в полевых условиях не всегда возможно или желательно. Гипотензия, сопровождающая действие фторотана, метоксифлурана и (в постнаркозном периоде!) циклопропана, делает противопоказанным их применение при шоке, а взрывоопасность циклопропана и эфира вообще исключает их из списка препаратов, которые можно использовать в условиях ликвидации последствий катастроф как мирного, так и тем более военного времени.
Неингаляционный мононаркоз проводится путем внутривенных (реже — внутримышечных) инъекций препаратов, позволяющих быстро достичь хирургического уровня общей анестезии, минуя фазу возбуждения. Так, барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал) целесообразно применять лишь для вводного наркоза, так как, выключая сознание, они не обладают выраженным анальгетическим эффектом. Сомбревин дает достаточный, но весьма кратковременный эффект и может быть использован только для небольших по объему и времени операций или манипуляций. Натрия оксибутират (ГОМК) является слабым анестетиком; быстрое же его введение может вызвать спазм мускулатуры (в том числе и дыхательной), гипотензию, гипокалиемию.
Особняком в группе препаратов, применяемых для неингаляционного мононаркоза, стоит кетамина гидрохлорид (кеталар, калипсол), имеющий большую наркотическую широту. Он не только не снижает уровень артериального давления, но стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы, что крайне ценно у пациентов с шоком.
Сущность нейролептаналгезии заключается в том, что нейролептик (дроперидол) и анальгетик (фентанил) оказывают селективное воздействие на зрительный бугор, подбугорную область, сетевидное образование и гамма-нейроны, вызывая состояние психической индифферентности, двигательного покоя и потерю болевой чувствительности без наступления наркотического сна. Но присущи угнетение дыхания и фаза неустойчивой гемодинамики. При введении в сочетании с анальгетиком вместо нейролептика препарата из группы транквилизаторов (диазепам, седуксен) эффект будет сходным, за исключением меньших нарушений дыхания, но и меньшей нейровегетативной защиты. Такой метод называется атаралгезией.
При комбинированном (многокомпонентном) эндотрахеальном наркозе анестетические вещества вводятся в организм путем ингаляции через эндотрахеальную трубку. Преимущества этого способа наркоза заключаются в следующем:
1) свободная проходимость дыхательных путей (нет опасности аспирации, асфиксии запавшим языком);
2) оптимальные условия для проведения искусственной вентиляции легких;
3) уменьшение количества используемого анестетика;
4) возможность применения релаксантов. Эндотрахеальный наркоз показан не только при длительных и травматичных операциях, но и при общем тяжелом состоянии пациента, а также при наличии особенностей оперативного вмешательства, требующих нестандартного положения больного на операционном столе (на животе, положение Тренделенбурга и др.). Абсолютных противопоказаний к проведению этого вида анестезии нет. Относительные противопоказания связаны прежде всего с возможными трудностями интубации (рубцовые процессы в гортани, ригидность шеи при болезни Бехтерева и др.). Особенно важным является применение миорелаксантов (листенон, ардуан), позволяющих добиться расслабления мышц без введения пациента в глубокую, а следовательно, токсичную, стадию наркоза.