Д. м.н., профессор Ситников В.А.

Министерство здравоохранения РФ

Ижевская государственная

медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой:

Д. м.н., профессор Ситников В.А.

Преподаватель: к. м. н., доцент

Варганов М.В.

Куратор: студентка 405Л группы

Лосева А.В.

История болезни

Ларионова Николая Николаевича.

Основное заболевание: Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз.

Осложнения основного заболевания: Механическая желтуха.

Сопутствующие заболевания: Не выявлено.

Ижевск 2004

Общие сведения.

1.Ларионов Николай Николаевич

2. Возраст – 73 лет

3. Пол - мужской

4. Национальность - русский

5. Профессия –пенсионер

6. Место работы – не работает

7. Семейное положение - женат

8. Домашний адрес - Граховский район , д.Кузебаево, улица Садовая , дом 10

9. Дата начала заболевания –25 августа 2004года

10.Дата поступления - 01 сентября 2004 года

Дата курации – 22 сентября 2004 года

I. Анамнез настоящего заболевания.

Anamnesis morbi.

Основные жалобы при поступлении.

Жалобы на ноющие боли слабой интенсивности в эпигастральной области и правом подреберье. Боли беспокоят постоянно, незначительно усиливаются через 30 - 50 минут после приема пищи, особенно жареной . Жалоб на изжогу , отрыжку, вздутие живота нет. Жалобы на слабость средней степени, желтушность кожи и склер, темную мочу, светлый кал.

2. Развитие и течение болезни.

Больной считает себя больным с 25 августа 2004года, когда обнаружил желтушность кожи и склер а также темную мочу и светлый кал, боли не беспокоили. В дальнейшем появился незначительный болевой синдром который в последствии стал постоянным, появилась слабость , недомогание, больной ничем не лечился. 26 августа 2004 года больной обратился к врачу, был госпитализирован в ЦРБ , где произвели обследование и поставили диагноз: ЖКБ. Калькулезный холицистит. Механическая желтуха. Желтуха не купировалась. Положитнльной динамики не наблюдалось. 30 августа больной был выисан, отправлен на лечение в I РКБ, 7 сентября болному была проведена плановая операция по поводу хронического калькулезного холецистита.

II. Общий анамнез.

Anamnesis communis.

Общее состояние.

Отмечает общую слабость средней степени, возникшую в начале заболевания. Потерял в весе 6 кг за 2 месяца 2004 года. Потоотделение нормальное. Температура тела нормальная. Головокружения, обмороков, мелькания мушек перед глазами нет. Кожного зуда и ощущения ползания мурашек нет.

Костно–мышечная система.

Болей в костях конечностей, плоских костях нет. Имеются тянущие боли средней интенсивности в поясничной области при работе внаклон, проходят при смене положения тела.

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное, выделения, носовые кровотечения отсутствуют. «Насморк» бывает редко. Ощущений сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднений и болезненности при глотании нет.

Кашель по утрам с выделением скудного количества мокроты (10-15 мл) желтоватого цвета без запаха. Кровохарканья, болей в грудной клетке, одышки нет.

Сердечно-сосудистая система.

Сердцебиений, перебоев, болей в области сердца, пульсаций в отдельных частях тела не ощущает. Отеков, одышки нет.

Система пищеварения.

Аппетит нормальный, извращений аппетита, отвращения к пище нет.

Насыщаемость нормальная.

Жажда не повышена. По утрам чувствует сухость во рту, которая проходит после принятия стакана воды.

Вкусовые ощущения не изменены.

Жевание происходит нормально. Глотание и прохождение пищи по пищеводу в норме.

Изжоги не бывает.

Отрыжка отсутствует.

Боли в животе в правом подреберье, постоянные, ноющего характера,

слабой интенсивности , усиливаются после приема жареной пищи.

Тяжести, вздутия живота нет.

Тошноты, рвоты нет.

Стул регулярный 1 раз в день. Запах кала обычный. Кал оформленный колбасовидный. Цвет кала светлокоричневый. Гноя, слизи, остатков пищи, отхождения глистов нет.

Отхождение кала и газов свободное. Болезненность при акте дефекации не возникает. Геморроидальных шишек, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе нет.

Система мочеотделения.

Частота мочеиспускания 4-6 раз в сутки (ночью 1 раз). Количество мочи в сутки 1800мл.

Дизурических явлений – болезненности, рези при мочеиспускании нет. Болей нет.

Нарушений мочеотделения: задержки мочи, замедленного ее выделения, непроизвольного мочеиспускания нет.

Цвет мочи соломенно-желтый. При стоянии моча осадка не образует.

Половая система.

Женат с 22 лет, имеет 4 здоровых детей.

Нервная система.

Сон нормальный, засыпание не нарушено.

Настроение ровное, спокойное.

Память и внимание.

Больной ориентирован в пространстве и времени. Головные боли не беспокоят, головокружений, обмороков, внезапных приливов крови к голове нет.

Состояние органов чувств

Зрение: правый глаз дальнозоркость +2.0, левый глаз +2.0. Пользуется очками.

Слух слегка ослаблен, шум в ухшах нет, гноетечений из уха нет.

Обоняние , вкус, осязание не изменено.

III. Анамнез жизни.

Anamnesis vitae.

Место рождения: Удмуртская республика, Увинский район, деревня Новая Вомья. Социальное положение – пенсионер. Развитие в раннем детстве нормальное, от сверстников не отставал. Окончил школу. Высшего образовния нет. Долгое время работал кочегаром на ферме после того как женился переехал в деревню Кузебаево граховского района где устроился скотником . Где работал до недавнего времени. Условия труда удовлетворительные. Питание нерегулярное на работе часто холодное всухомятку, дома горячее нередко острая, жареная пища. Условия быта удовлетворительные, живет в деревянном доме. Перенесенные заболевания: простудные заболевания, апендоктомии, болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Операции: Ранее не было.

Вредные привычки: курение отрицает. Употребляет алкоголь с 17 лет (водка, самогон до 0.5 литра) 1- 2 раза в месяц. Последние 2 месяца алкоголь не употребляет.

Наследственность: у родителей и родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний не было.

Аллергологический анамнез: Не отягщен.

Переливания крови. Нет.

Объективное исследование.

Общий осмотр больного.

Общее состояние удовлетворительное.

Положение активное.

Сознание ясное.

Походка уверенная, осанка сутулая.

Выражение лица обычное.

Форма головы физиологическая.

Глазные щели симметричные, расположение глазных яблок обычное. Состояние зрачков - обычного диаметра, реакция на свет живая, содружественная, патологические глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага) отсутствуют.

Конъюнктива бледно-розового цвета, без пигментаций и кровоизлияний. Склеры желтушной окраски.

Нос правильной формы, перегородка не искривлена, дыхание через нос свободное.

Ротовая полость: углы рта симметричны, окраска губ розовая; цвет слизистых физиологический. Язык обложен серым налетом в области тела и корня, обычных размеров. Миндалины не увеличены. Зубная формула нарушена: утрачены 6 правый на верхней челюсти; левый8 и правые 7, 8 - на нижней.

Шея обычной формы, не искривлена, рубцов нет, воспалительных изменений нет, пульсация сосудов не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена.

Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический.

Конституция: плече-шейный угол 90 градусов, надключичные и подключичные ямки выражены , лопатки контурируют, эпигастральный угол ближе к прямому, ход ребер косой, угол Людвига намечается. Грудная клетка - переднезадний размер больше бокового, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному. Длина шеи, рук, ног пропорциональна размерам туловища. Конституция приближается к нормостенической.

Подкожно-жировая клетчатка 1см.

Кожные покровы слабожелтушной окраски, высыпаний, язв, пролежней, коллатерального кровообращения нет. Передняя брюшная стенка деформирована обширным рубцом. Также на правом фланге живота имеются два небольших рубца. Развитие волосяного покрова по мужскому типу, состояние ногтей в норме, форма обычная, не крошатся, повышенной ломкости нет.

Пальпация кожных покровов: влажность физиологическая, кожа эластичная, тургор ослаблен.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат: мышцы достаточно развиты сила удовлетворительная, одинаковая на симметричных участках тела. Отмечает болезненность средней интенсивности и отечность голеностопных суставов. Кости не искривлены, при ощупывании безболезненны. Форма суставов обычная, кожа не гиперемирована, движения в суставах свободные, не ограничены. Позвоночник имеет физиологические изгибы, подвижность не ограничена.

Отеков нет.

Status localis

Послеоперацинонные раны заживают первичным натяжением. Повязка сухая, инфильтарта и выделений из раны нет. По дренажу отходит светлая чистая желчь. Больной отмечает слабую боль по ходу послеоперационного рубца.

Исследований.

Полный анализ крови:

Эритроциты 4,4*10 /л

Гемоглобин 142г/л

ЦП 1.0

Гематокрит – 0.443

Лейкоциты 6,9*10 /л.

Лейкоцитарная формула:

Эозинофилы	Нейтрофилы	Лимфоциты	Моноциты
Ю	П/Я	С/Я

СОЭ – 10 мм/ч

Тромбоциты – 180*10 /л­

Биохимический анализ крови.

Билирубин общий – 100мкмоль/л Прямой билирубин - 60 мкмоль/л Непрямой билирубин -40мкмоль/л Глюкоза – 7,4 ммоль/л Фибриноген – 5,6 г/л АЛТ – 18 Ед/л АСТ – не опр. Общий белок – 70 г/л

А – 42 г/л Б – 28 г/л Мочевина – 4,0ммоль/л Na – 144 ммоль/л К – 0.1 ПТИ – 87%

Полный анализ мочи.

Цвет – соломенно-желтый. Прозрачная. Реакция – слабокислая. Удельный вес – 1004. Суточное количество мочи 1800мл.

Белок – 33моль/л Диостаза - 32 ед.

Определение группы крови

Группа крови А (II) , резус-фактор (+) положительный.

Электрокардиография.

Синусовая брадикардия возможна AV блокада. Электрическая ось сердца расположена горизонтально.

УЗИ органов брюшной полости.

Механический холестаз с блоком в проксимальном отделе холедоха.

Печень нормальных размеров. Печеночные вены не расширены. Pancreas не увеличена. С ровными контурами, однородной структуры.

Эзофагогастродуоденоскопия

Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки в фазе истинной ремиссии. Рубцующийся дефект луковицы 12-ти перстной кишки. Эрозивный бульбарный гастодуоденит.

Фистулография

В прямой проекции катетер в холедохе. После введения контраста ширина холедоха до 7 мм. Дефкктов наполнения в нем не выявлено, контуры ровные. За время исследования контраст свободно стекает в 12-ти перстную кишку.

Дифференциальный диагноз

Болезнь Боткина.

Характерны 2 периода: преджелтушный и желтушный. В связи с желтухой появляется кожный зуд, затем кожные расчесы, которые могут привести к пиодермии. При пальпации печень равномерно увеличена, слегка болезненная, увеличена и селезенка. Со стороны ССС: брадикардия, гипотония. Моча становится темной еще до появления желтухи. В крови отмечается билирубинемия, гипопротеинемия, увеличение содержания трансаминаз.

Болезнь Вейля – Васильева.

Начинается внезапным ознобом и лихорадкой.Характерен рецидивирующий, двухволновой подъем температуры. На 2-5-й день паренхимотозная желтуха. Печень равномерно увеличена, болезненна, неплотная. Часто у больных герпес, гиперемия конъюнктив, ранние геморрагии, интенсивные мышечные боли. В моче альбуминурия, гематурия, цилиндроурия. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ, снижение количества эритроцитов и гемоглобина.

Атония желчного пузыря.

Жалобы на постоянное ощущение тяжести , иногда боли в правом подреберье, желчный пузырь при этом увеличен, свисает книзу. При пальпации болезненность в правой подреберной области. Бывают приступы печеночной колики, рвота с желчью. Дуоденальное зондирование : обильное истечение интенсивно окрашенной желчи , наступающее сразу. Холецистография: дряблый вытянутый пузырь, расширенный и дающий более интенсивную тень у дна.

Гипертония желчного пузыря.

Характерны частые приступы печеночной колики. После дуоденального зондирования иногда бывает приступ колики, нередко при нем нет рефлюкса или поступает очень концентрированная желчь. При холецистографии отмечается шаровидный желчный пузырь.

Острый панкреатит.

Начинается с резкой постоянной боли в эпигастрии, принимающей опоясывающий характер. Возникновению болей предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным содержимым , не приносящая облегчения. Имеется вздутие живота. Пальпация болезненна в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, ослабление пульсации брюшной аорты( симптом Воскресенского). Болезненность при пальпации в области левого реберно-позвоночного угла( симптом Мейо-Робсона).

Лечение

Режим – стационарный.

Диета - голод.

1.Консервативное лечение:

1 Но – шпа 2.0 2раза в день в/м.

2 NaCl 0.9% - 400.0 в/в

3 Глюкоза 5% 400.0 в/в

4 Рингер раствор 400.0 в/в

5 Урографин 70% - 20,0 22.09.04 для фистулографии.

2.Оперативное лечение:

Предоперационный эпикриз

Наличие конкремента диаметром 0.8 см в шейке желчного пузыря, сохранение болевого синдрома, стойкая желтуха склер и кожных покровов показанием к оперативному лечению.

Обезболивание: интубационный наркоз.

Предполагается холецистэктомия.

Согласие больной получено.

Протокол операции

Дата: 07.09.2004

Название: холецистэктомия с Т-образным дренированием холедоха по Керу, холедоходуаденоанастамоз.

Обезболивание: интубационный эндотрахеальный наркоз

Хирурги:

Продолжительность операции: 170 минут

Доступ: разрез в правом подреберье по Федорову

Ход операции: под общим обезболиванием выделен желчный пузырь от шейки , раздельная перевязка пузырной артерии и пузырного протока. Удален желчный пузырь с последующей перитонизацией остатками брюшинного

покрова его ложа . Дренирование марлевым тампоном и резиновой трубкой по Керу через разрез в правом подреберье. Асептическая повязка на операционную рану.

Прогноз.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при правильном ведении послеоперационного периода и проведении соответствующей реабилитации больной, в отношении трудоспособности при соблюдении диеты и своевременном лечении обострений сопутствующих хронических заболеваний.

Эпикриз.

Больной Ларионов Николай Николаевич находится в хирургическом отделении 1 РКБ с 1сентября 2004 года. При поступлении беспокоили боли в правой подреберной области, желтушность кожных покровов, общая слабость. За время пребывания в стационаре проведены анализы крови, мочи, кала, фистулография, ультразвуковое исследование и брюшной полости.

В соответствии с анамнезом, физикальными данными, лабораторно-инструментальными методами выделены синдромы: болевой, диспепсический, астеновегетативный. Поставлен окончательный клинический диагноз- основное заболевание: Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз. Осложнения основного заболевания: механическая желтуха. Сопутствующие заболевания: Не выявленно. Проведена плановая холецистэктомия. В послеоперационном периоде отмечается положительная динамика, значительно меньше стали беспокоить боли в области раны, рана сухая , чистая, функционирование ЖКТ восстанавливается.

Список использованной литературы.

1. «Хирургические болезни» под редакцией М. И. Кузина. Москва «Медицина», 1986

2.«Практическое руководство по хирургическим болезням» под редакцией В.Г.Астапенко, Н.Н.Малиповский. Минск, изд. «Высшая школа» 1979.

3. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней.» под редакцией А.В.Виноградова. Москва ,, Медицина ,,1983.

Министерство здравоохранения РФ

Ижевская государственная

медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой:

д. м.н., профессор Ситников В.А.