Проживает в Рязанской области.
Паспортная часть.
Нехаев Николай Михайлович, 53года.
Профессия – слесарь.
Семейное положение -женат.
Проживает в Рязанской области.
Поступил в больницу 17.04.02.
Жалобы больного(при поступлении).
Жалобы на боли ноющего характера, опоясывающие в области живота. Сухость во рту, тошноту, тяжесть в животе после еды, слабость, головокружение, кожный зуд.
Анамнез болезни.
Считает себя больным с 1979г, когда впервые возникли боли в правом подреберье, тошнота. Лечился в Михайловской ЦРБ с положительным эффектом. После выписки лекарственные препараты не принимал, диету не соблюдал. Несколько лет после этого болей не было. После этого больной отмечал периодические боли в животе справа, к врачу не обращался.
Настоящее ухудшение больной отмечает с января 2002г. Когда после переедания появились опоясывающие боли в животе, больше в правом подреберье. Через две недели отмечал увеличение живота. Был направлен в Мурминскую больницу в феврале 2002г. Там был произведен парацентез, выделилось 5 литров жидкости. После чего самочувствие несколько улучшилось, но через две недели возникли боли в животе. Тошнота, сухость во рту, вкус горечи чувство распирания после еды.
Анамнез жизни.
Родился и проживает в Рязанском районе. В детстве болел ОРВИ, грипп. Аллергологический анамнез без особенностей. В 80х годах была пневмония. В 1987г. были жалобы на высокое потребление воды, поставлен диагноз – сахарный диабет. Наблюдался у эндокринолога, принимал лекарственные препараты, около года (бутамид). В настоящее время лек. преп. по поводу СД не принимает.
Вредные привычки – злоупотребление алкоголем.
Общее состояние больного.
Состояние больного удовлетворительное. Телосложение среднее, питание удовлетворительное, вес – 81кг., рост – 173см. Склеры субэктеричны. Окраска кожи обычная, в области локтевых сгибов гематомы, вены в области пупка расширены. гинекомастия. Пупочная грыжа. Слизистые оболочки розового цвета, влажные. Полость рта без патологии, язык покрыт белым налетом. Лимфатические узлы не пальпируются. Неврологический статус без особенностей. Видимой деформации суставов не обнаружено. Мышечная система без особенностей . Видимых патологий эндокринной системы не обнаружено. Вторичные половые признаки выражены умеренно. Эндокринная система без видимой патологии.
1 Органы кровообращения. Пульс: 74 уд/мин; АД: 140/90 мм.рт.ст. Пастозность ног. При осмотре: артерии без видимой патологии. В области сердца грудная клетка без особенностей. Верхушечный толчок пальпаторно определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье. Верхушечный толчок, площадью 2 см2, высотой 0.5 см, обычной силы. Сердечного толчка нет. Пульсации в подложечной области нет. Границы относительной тупости сердца перкуторно: правая граница располагается в IV межреберье по правой окологрудинной линии; верхняя граница находится в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая граница – в V межреберье по левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка определяется перкуторно во II межреберье и составляет 5 см., сердечное притупление имеет правильную конфигурацию. Поперечник относительной тупости сердца равен 14 см, длинник – 17 см. Тоны обычной силы, дополнительные тона не выслушиваются, сердечных шумов нет.
2 Органы дыхания. Дыхание свободное, иногда ощущается чувство сухости в носу, выделений из носа нет. Голос чистый, сиплость отсутствует. Боли в грудной клетке отсутствуют, одышка при физической нагрузке (подъем на 2 этаж), кашель отсутствует, мокроты нет. Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии грудной клетки нет, тип дыхания грудной, ЧДД-16/мин., дыхание равномерное, глубина вдоха в пределах нормы.
Нижняя граница лёгких
определенная топографической перкуссией:
| Место перкуссии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Linea parasternalis | 5ое межреберье | – |
| Linea medioclavicularis | VI ребро | – |
| Linea axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| Linea axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| Linea axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| Linea scapularis | X ребро | X ребро |
| Linea paravertebralis | Остистый отросток TXI | Остистый отросток TXI |
При аускультации определяется везикулярное дыхание, хрипы и побочные шумы не выявлены.
3 Органы пищеварения. Аппетит снижен, извращение вкуса отсутствует, глотание свободное, прохождение пищи через пищевод свободное. Дефекация без особенностей. Живот увеличен в объеме. При пальпации живот болезненный. Гиперестезия в области правого подреберья Слизистая ротовой полости без видимой патологии; язык розовый, белый налет слизистая глотки обычной окраски, гладкая, отёчность отсутствует; запах изо рта «печеночный». Нижний край печени выступает из подреберья на 2-3 см., край плотный, бугристый. Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 13 см, по передней средней линии – 9 см, по левой рёберной дуге –9 см. При пальпации желчный пузырь не прощупывается, болезненность. Симптом Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Зон кожной гиперестезии нет.
Перкуторные размеры селезёнки: длинник – 6.5 см, поперечник – 5 см.
4 Органы мочевыделения. Жалоб не предъявляет. Мочеиспускание свободное, частота 4-6 раз. Боли в области почек отсутствуют, симптомов дизурии, анурии, никтурии, полиурии нет.
План обследования больного.
1.общий и биохимический анализ крови.
2.общий анализ мочи.
3.фиброгастродуоденоскопия.
4.ультразвуковое исследование брюшной полости.
5.контрастная рентгеноскопия кишечника.
6.копрологическое исследование.
7.ЭКГ.
Цвет.пок.-0,97
СОЭ- 23мм./ч.
Общий анализ мочи. (17.04.02.)
| Белок – 6 г/л Сахар - не определяется Ацетон - не определяется Кетон. тела - 30 мг/сут Билирубин - не определяется | Плоский эптелий - 3 в п/з Почечный эпителй - 2-3 в п/з Лейкоциты - 3-5в п/з Эритроциты –не определяется Цилиндры - не определяется |
Эпикриз.
Нехаев Николай Михайлович, 53года. Профессия – слесарь. Проживает в Рязанской области. Поступил в больницу 17.04.02. Жалобы при поступлении на боли ноющего характера, опоясывающие в области живота, сухость во рту, тошноту, тяжесть в животе после еды, слабость, головокружение, кожный зуд.
Считает себя больным с 1979г. Лечился в Михайловской ЦРБ с положительным эффектом. После выписки лекарственные препараты не принимал, диету не соблюдал.. После этого больной отмечал периодические боли в животе справа, к врачу не обращался. Настоящее ухудшение больной отмечает с января 2002г. Появились опоясывающие боли в животе, больше. Через две недели отмечал увеличение живота. Был направлен в Мурминскую больницу в феврале 2002г. Там был произведен парацентез, выделилось 5 литров жидкости. После чего самочувствие несколько улучшилось, но через две недели возникли боли в животе. Состояние больного удовлетворительное, язык покрыт белым налетом, вены в области пупка расширены, гинекомастия, пупочная грыжа. Аппетит снижен, живот увеличен в объеме, при пальпации живот болезненный. Нижний край печени выступает из подреберья на 2-3 см., край плотный, бугристый. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 13 см, по передней средней линии – 9 см, по левой рёберной дуге –9 см. Перкуторные размеры селезёнки: длинник – 6.5 см, поперечник – 5 см.
В стационаре получал следующие препараты: эссенциале, рибоксин, гидрокортизон, фуросемид, аминокапроновая кислота, этамзилат, тиамин. Динамика положительная.
Паспортная часть.
Нехаев Николай Михайлович, 53года.
Профессия – слесарь.
Семейное положение -женат.
Проживает в Рязанской области.
Поступил в больницу 17.04.02.
Жалобы больного(при поступлении).
Жалобы на боли ноющего характера, опоясывающие в области живота. Сухость во рту, тошноту, тяжесть в животе после еды, слабость, головокружение, кожный зуд.
Анамнез болезни.
Считает себя больным с 1979г, когда впервые возникли боли в правом подреберье, тошнота. Лечился в Михайловской ЦРБ с положительным эффектом. После выписки лекарственные препараты не принимал, диету не соблюдал. Несколько лет после этого болей не было. После этого больной отмечал периодические боли в животе справа, к врачу не обращался.
Настоящее ухудшение больной отмечает с января 2002г. Когда после переедания появились опоясывающие боли в животе, больше в правом подреберье. Через две недели отмечал увеличение живота. Был направлен в Мурминскую больницу в феврале 2002г. Там был произведен парацентез, выделилось 5 литров жидкости. После чего самочувствие несколько улучшилось, но через две недели возникли боли в животе. Тошнота, сухость во рту, вкус горечи чувство распирания после еды.
Анамнез жизни.
Родился и проживает в Рязанском районе. В детстве болел ОРВИ, грипп. Аллергологический анамнез без особенностей. В 80х годах была пневмония. В 1987г. были жалобы на высокое потребление воды, поставлен диагноз – сахарный диабет. Наблюдался у эндокринолога, принимал лекарственные препараты, около года (бутамид). В настоящее время лек. преп. по поводу СД не принимает.
Вредные привычки – злоупотребление алкоголем.
Общее состояние больного.
Состояние больного удовлетворительное. Телосложение среднее, питание удовлетворительное, вес – 81кг., рост – 173см. Склеры субэктеричны. Окраска кожи обычная, в области локтевых сгибов гематомы, вены в области пупка расширены. гинекомастия. Пупочная грыжа. Слизистые оболочки розового цвета, влажные. Полость рта без патологии, язык покрыт белым налетом. Лимфатические узлы не пальпируются. Неврологический статус без особенностей. Видимой деформации суставов не обнаружено. Мышечная система без особенностей . Видимых патологий эндокринной системы не обнаружено. Вторичные половые признаки выражены умеренно. Эндокринная система без видимой патологии.
1 Органы кровообращения. Пульс: 74 уд/мин; АД: 140/90 мм.рт.ст. Пастозность ног. При осмотре: артерии без видимой патологии. В области сердца грудная клетка без особенностей. Верхушечный толчок пальпаторно определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье. Верхушечный толчок, площадью 2 см2, высотой 0.5 см, обычной силы. Сердечного толчка нет. Пульсации в подложечной области нет. Границы относительной тупости сердца перкуторно: правая граница располагается в IV межреберье по правой окологрудинной линии; верхняя граница находится в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая граница – в V межреберье по левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка определяется перкуторно во II межреберье и составляет 5 см., сердечное притупление имеет правильную конфигурацию. Поперечник относительной тупости сердца равен 14 см, длинник – 17 см. Тоны обычной силы, дополнительные тона не выслушиваются, сердечных шумов нет.
2 Органы дыхания. Дыхание свободное, иногда ощущается чувство сухости в носу, выделений из носа нет. Голос чистый, сиплость отсутствует. Боли в грудной клетке отсутствуют, одышка при физической нагрузке (подъем на 2 этаж), кашель отсутствует, мокроты нет. Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии грудной клетки нет, тип дыхания грудной, ЧДД-16/мин., дыхание равномерное, глубина вдоха в пределах нормы.
Нижняя граница лёгких
определенная топографической перкуссией:
| Место перкуссии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Linea parasternalis | 5ое межреберье | – |
| Linea medioclavicularis | VI ребро | – |
| Linea axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| Linea axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| Linea axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| Linea scapularis | X ребро | X ребро |
| Linea paravertebralis | Остистый отросток TXI | Остистый отросток TXI |
При аускультации определяется везикулярное дыхание, хрипы и побочные шумы не выявлены.
3 Органы пищеварения. Аппетит снижен, извращение вкуса отсутствует, глотание свободное, прохождение пищи через пищевод свободное. Дефекация без особенностей. Живот увеличен в объеме. При пальпации живот болезненный. Гиперестезия в области правого подреберья Слизистая ротовой полости без видимой патологии; язык розовый, белый налет слизистая глотки обычной окраски, гладкая, отёчность отсутствует; запах изо рта «печеночный». Нижний край печени выступает из подреберья на 2-3 см., край плотный, бугристый. Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 13 см, по передней средней линии – 9 см, по левой рёберной дуге –9 см. При пальпации желчный пузырь не прощупывается, болезненность. Симптом Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Зон кожной гиперестезии нет.
Перкуторные размеры селезёнки: длинник – 6.5 см, поперечник – 5 см.
4 Органы мочевыделения. Жалоб не предъявляет. Мочеиспускание свободное, частота 4-6 раз. Боли в области почек отсутствуют, симптомов дизурии, анурии, никтурии, полиурии нет.
План обследования больного.
1.общий и биохимический анализ крови.
2.общий анализ мочи.
3.фиброгастродуоденоскопия.
4.ультразвуковое исследование брюшной полости.
5.контрастная рентгеноскопия кишечника.
6.копрологическое исследование.
7.ЭКГ.