Нома. Этиопатогенез. Особенности клиники. Диагностика. Врачебная тактика.

Нома — инфекционное заболевание, представляющее собой бы­стро распространяющуюся влажную гангрену тканей лица, челюстей и полости рта. В настоящее время в классической форме нома встречается редко. Некротические процессы в полости рта наблю­даются чаще как осложнение стоматита, многоформной экссудатив- ной эритемы, глубокого микоза, сердечно-сосудистой недостаточ­ности. Этиология и патогенез. Этиология номы до настоящего времени остается неясной. При развившемся процессе в содержимом некротизированных участков выделяют анаэробные микробы, фу- зоспириллярные формы, а также различные виды обычной анаэроб­ной флоры полости рта.В патогенезе номы и других некротических процессов в полости рта большое значение имеет снижение антиинфекционной защиты организма. Заболевание чаще развивается у детей. У взрослых не­кротические процессы встречаются после 50 лет при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (рис. 87). Для развития некротического процесса имеет значение несоблюдение гигиены полости рта, нали­чие гангренозных зубов, разрушенных коронок, травмирующих сли­зистую оболочку рта. Клиническая картина. Заболевание начинается исподволь с недомогания, субфебрильной температуры тела, иногда остро. Температура тела повышается до 38—40 °С, наблюдаются в раз­личной степени выраженные симптомы интоксикации.На слизистой оболочке рта, коже лица, в области губ появляется воспалительный очаг. На слизистой оболочке рта он имеет вид пузырька или геморрагического пятна, переходящего в язву, на коже лица — в виде пятна, покрытого кожей темно-синего цвета. Нередко процесс начинается с гнилостно-некротического гингивита. От первичного участка номатозного поражения идет распространение процесса на соседние ткани (по протяжению и вглубь). Образуется обширный участок плотной болезненной инфильтрации тканей, без гиперемии, окруженный отеком прилегающих тканей. В центре его кожа перфорируется и происходит расплавление тканей. В полости рта этот процесс распространяется на десны и зубы (становятся подвижными). Затем переходит на дно полости рта и язык, верхнюю и нижнюю челюсти. На коже лица процесс переходит с области рта на подбородочную, щечную, подглазничную области, а затем — в поднижнечелюстной и подподбородочный треугольники. С кожи он идет в глубь тканей, распространяясь на верхнюю и нижнюю челюсти. Некротизированные ткани расплавляются, от них исходит гнилостный, зловонный запах и из глубины выделяется мутная жидкость. При пальпации пораженные ткани резко болезненны. Локализация и обширность номатозных поражений определяют последующую рубцовую деформацию и соответственно характер дефекта, косметические и функциональные нарушения, возникаю­щие после перенесенного заболевания. Нома лица может осложняться развитием пневмонии, а при аспирации некротических масс — гангреной легкого. Прогрессиру­ющее течение номы может вести к развитию сепсиса. Диагноз устанавливают на основании яркой клинической кар­тины, микробиологических данных, морфологических исследований, показателей иммунитета. Лечение должно быть направлено на активизацию защитных реакций организма, дезинтоксикацию и поддержание нормальной функции органов и систем. Назначают интенсивные лечебные ме­роприятия. Капельно внутривенно вводят лекарственные препараты (антибиотики, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные, сер- дечно-сосудистые, общеукрепляющие средства). Переливают кровь или ее заменители (см. главу VI). Местно показаны орошение, промывание участков язв и некроза, обкалывание тканей в окружности поражения 0,25—0,5% раство­рами новокаина, лидокаина или тримекаина в количестве от 25 до 100 мл с антибиотиками, фурацилином, ферментами, повязки с антибиотиками, фурановыми, антисептическими препаратами, финлепсином и др.

Сифилис — это хроническое инфекционное венерическое забо­левание, которое может поражать все органы и ткани, в том чис­ле челюстно-лицевую область.

Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (спирохета), в организме человека развивается как факультатив­ный анаэроб и чаще всего локализуется в лимфатической сис­теме.

Клиническая картина. Болезнь имеет несколько пе­риодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей и полости рта наблюдаются при первичном, вторичном и третичном периодах болезни, а также отдельные изменения отмечаются при врожден­ном сифилисе.

Первичный период сифилиса характеризуется появлением на слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифи­лом или твердого шанкра.

Во вторичном периоде сифилиса чаще всего поражается сли­зистая оболочка полости рта и образуются пустулезные или розеолезные элементы. Эти проявления сифилиса рассматрива­ются в курсе терапевтической стоматологии.

Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде — пора­жение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаще нижней. Это специфическое пораже­ние отличается медленным и вялым течением. Утолщенная над­костница приобретает тестоватую консистенцию, но поднадкост-ничный гнойник не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвы­шения.

Третичный период сифилиса развивается через 3—6 лет и более после начала болезни и характеризуется образованием так называемых гумм. Гуммы могут локализоваться в слизистой оболочке, надкостнице и костной ткани челюстей. Следует иметь в виду, что проявления сифилиса в третичном периоде возникают

не всегда. В связи с этим выделяют активный или манифестный сифилис и открытый третичный сифилис.

При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный безболезненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму, при пальпации безболезненная. Края ее ровные, плотные, дно покрыто грануляциями.

Сифилитическое поражение языка проявляется в виде гуммоз­ного глоссита, диффузного интерстициального глоссита и ком­бинации этих поражений.

Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса характеризуется диффузной, плотной инфильтрацией периоста тела нижней, реже верхней челюсти.

Далее утолщенный периост постепенно спаивается со слизис­той оболочкой, а в области тела челюстей — с кожей, гумма размягчается и вскрывается наружу с образованием свища или язвы в центре.

Язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на поверхности утолщения, часто валикообразной формы.

При поражении надкостницы альвеолярного отростка в про­цесс могут вовлекаться зубы, появляется их болезненность и подвижность. Процесс с надкостницы может переходить на кость.

На рентгенограмме отмечается появление очагов остеопороза в участках кости, соответствующих расположению гуммы в над­костнице, а также убыль кости по поверхности кортикального слоя в виде узуры. При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной пластинки их ячеек. Разрастание над­костницы дает на рентгенограмме волнообразную тень по краю челюсти, а также иногда явления оссифицирующего периостита.

Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающегося по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушение чувствительности в области разветвления под­бородочного, под- и надглазничных, носонебного нервов.

В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Слизистая оболочка или кожа краснеет, истончается, появляются один или несколько очагов размягчения, гуммозные очаги вскрываются наружу, образуя свищевые ходы. Секвестры образуются не всег­да, у отдельных больных они бывают небольшими. Только при­соединение вторичной гноеродной инфекции ведет к омертвению более значительных участков кости и их отторжению.

При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае присоединения вторичной инфекции образуется сообще­ние полости рта с полостью носа или с верхнечелюстной па­зухой.

После распада гуммы в кости происходит постепенное зажив­ление тканей с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости развиваются гиперостозы, экзостозы, особенно по краям костных дефектов.

Гуммозное поражение твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти связано с аналогичным процессом в полости носа и непосредственно с разрушением носовой перегородки и носовых костей. Такая локализация специфического очага ведет к образованию дырчатых дефектов твердого неба, западению спинки носа.

Рентгенологическая картина гуммозных поражений кости характеризуется очагами деструкции различных размеров, окру­женными склерозированной костной тканью. При поражении тела, угла нижней челюсти может наблюдаться одиночный, иног­да значительный очаг резорбции кости с четкими, ровными краями и выраженным склерозом окружающих его костных тканей.

Врожденный сифилис также сопровождается поражением тканей полости рта, челюстей и зубов.

Диагноз Клинический диагноз сифилиса подкрепляется реакцией Вассермана и другими серологическими реакциями. Важное зна­чение имеет микробиологическое исследование и нахождение бледной трепонемы, а также патоморфологическое исследование пораженных тканей.

Лечение. Лечение сифилиса проводится в специализиро­ванном венерологическом стационаре или диспансере.

Одновременно с общим лечением сифилиса полости рта и челюстей проводится местная терапия. Она заключается в про­мывании сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2 % раствором хлорамина. Каждые три дня избыточные грану­ляции прижигают 10 % раствором хромовой кислоты.

При поражении сифилисом костной ткани челюстей целесооб­разны периодическое исследование электровозбудимости пульпы зубов, трепанация по показаниям зубов с погибшей пульпой и лечение по принципам терапии хронических периодонтитов.

При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По по­казаниям проводится лечение зубов с пломбированием каналов, а после проведенного специфического лечения они достаточно хорошо укрепляются.

При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздей­ствующих на микробную флору.

Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса.

Важное значение имеет общее гигиеническое содержание полости рта. Удаляют зубные камни, сошлифовывают острые края зубов, проводят туалет полости рта.

Профилактика. В профилактике сифилиса, кроме ее социального аспекта, важное значение имеет гигиеническое содержание полости рта, предупреждение трещин и эрозий в ней.

116 Туберкулез является инфекционным или трансмиссивным за­болеванием. В последние годы заболевание челюстей, тканей лица и полости рта стало редким.

Этиология. Возбудитель — микобактерия туберкулеза — встречается сравнительно часто. Разные виды микобактерий ту­беркулеза имеют различную патогенность.

Патогенез. Источником распространения инфекции чаще является больной туберкулезом человек, реже заболевание разви­вается алиментарным путем через молоко от больных коров. В развитии туберкулеза большое значение имеют иммунитет и устойчивость организма человека к этой инфекции.

Принято различать первичное и вторичное туберкулезное по­ражение. Первичное поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой области возникает при попадании туберкулезной ин­фекции через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта и носа, кожу лица при их воспалении или повреждении. Вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области возникает при активном туберкулезном процессе, когда первич­ный аффект находится в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованных формах этого патологического процесса.

Патологическая анатомия. Морфологическая кар­тина туберкулеза заключается в развитии клеточной реакции вокруг скопления микобактерий туберкулеза в виде инфекцион-

ной гранулемы — туберкулезного бугорка. Вокруг него отмеча­ется воспалительная реакция. Туберкулезный бугорок распада­ется с образованием очага казеозного распада.

Клиническая картина. В челюстно-лицевой области следует выделять поражение кожи, слизистых оболочек, под-слизистой основы, подкожной клетчатки, слюнных желез, челю­стей.

Первичное туберкулезное поражение обычно формируется в области кожи, слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлов.

Первичное поражение туберкулезом лимфатических узлов ха­рактеризуется появлением единичных или спаянных в пакет лим­фатических узлов. Лимфатические узлы плотные, в динамике заболевания еще более уплотняются, доходя до хрящевой или костной консистенции. У отдельных больных наблюдается распад лимфатического узла или узлов с выходом наружу характерного творожистого секрета. Такая картина наблюдается чаще у детей, подростков, юношей, хотя в последние годы встречается и у лю­дей старшего возраста.

Вторичный туберкулез кожи — скрофулодерма или коллек­тивный туберкулез — наблюдается преимущественно у детей и локализуется в коже, подкожной жировой клетчатке. Туберкулез­ный процесс формируется в непосредственной близости от тубер­кулезного очага в челюстях или околочелюстных лимфатических узлах, реже — при распространении инфекции от более отда­ленных туберкулезных очагов, например при костно-суставном специфическом процессе.

Для скрофулодермы характерно развитие инфильтрата в под­кожной клетчатке в виде отдельных узлов или их цепочки, а также слившихся гуммозных очагов. Очаги расположены поверх­ностно, покрыты атрофичной, нередко истонченной кожей. Пос­тепенно процесс распространяется в сторону кожи, инфильтраты спаиваются с ней и очаги вскрываются наружу с образова­нием единичных свищей или язв, а также их сочетаний. После вскрытия очагов характерен ярко-красный или красно-фиолетовый цвет пораженных тканей. Отделение гноя создает корку, закрыва­ющую свищи или поверхность язвы. Процесс склонен к распро­странению на новые участки тканей. После заживления туберку­лезных очагов на коже и в подкожной клетчатке остаются ха­рактерные атрофичные рубцы звездчатой формы. Общее состоя­ние при течении скрофулодермы удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы и годы.

Вторичный туберкулезный лимфаденит является одной из на­иболее распространенных форм этого патологического процесса. Он развивается при туберкулезном процессе в других органах: легких, кишечнике, костях и др. Заболевание чаще протекает хронически и сопровождается субфебрильной температурой, об­щей слабостью, потерей аппетита. У некоторых больных процесс может иметь острое начало, с резким повышением температуры

тела, отдельными симтомами интоксикации. Клинически отмечает­ся увеличение лимфатических узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию, иногда бугристую поверхность, четко контурируются. Их пальпация слабоболезненна, а иногда безбо­лезненна. В одних случаях наблюдается быстрый распад очага, в других — медленное нагнаивание лимфатического узла с обра­зованием творожистого распада тканей. По выходе содержимого наружу остается свищ или несколько свищей. В последние годы увеличилось число случаев атипичных проявлений туберку­лезного лимфаденита, медленного и вялого течения, особенно у лиц пожилого возраста.

Слюнные железы поражаются туберкулезом относительно ред­ко. Заболевание бывает при генерализованной туберкулезной инфекции, распространяясь в слюнную железу гематогенно, лимфогенно или реже контактным путем. Процесс чаще локали­зуется в околоушной слюнной железе, реже — в поднижнечелюстной. При туберкулезе околоушной слюнной железы может быть очаговое или диффузное поражение, поднижнечелюстной — диффузное. Клинически заболевание характеризуется образова­нием в одной из долей или во всей железе плотных, безболезнен­ных или слабоболезненных узлов. В начале кожа над ними не спаяна, в цвете не изменена. Со временем кожа спаива­ется с подлежащими тканями, приобретает синюшный цвет, ис­тончается. На месте прорыва истонченного участка кожи об­разуются свищи или язвенные поверхности. Из протока железы выделение слюны скудное или его нет. При распаде очага и опорожнении его содержимого в основной проток в слюне появ­ляются хлопьевидные включения. Иногда может наступать пара­лич мимических мышц с пораженной стороны.

При рентгенографии в проекции слюнной железы в цепочке лимфатических узлов обнаруживаются очаги обызвествления. При сиалографии отмечаются смазанность рисунка протоков железы и отдельные полоски, соответствующие образовавшимся кавер­нам.

Туберкулез челюстей возникает вторично в результате рас­пространения туберкулезных микобактерий гематогенно или лимфогенно из других органов, главным образом из органов ды­хания и пищеварения (интраканаликулярный путь), а также вследствие контактного перехода со слизистой оболочки полости рта. Соответственно этому различают: а) поражение кости при первичном туберкулезном комплексе; б) поражение кости при ак­тивном туберкулезе легких.

Туберкулез челюстей наблюдается чаще при поражении лег­ких. Он характеризуется образованием одиночного очага резорб­ции кости, нередко с выраженной периостальной реакцией. На верхней челюсти он локализуется в области подглазничного края или скулового отростка, на нижней челюсти — в области ее тела или ветви.

Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, а по ме­ре распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц.

При переходе процесса из глубины кости на прилежащие ткани наблюдаются инфильтра­ция в околочелюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи, изменение ее цвета от красного до синеватого. Образуются один или несколько холодных абсцессов. Они склонны к са­мопроизвольному вскрытию с отделением водянистого экссу­дата и комочков творожистого распада. После их вскрытия на фоне остаточных инфильтратов, спаянных с пораженной костью, остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. Их зондирование поз­воляет обнаружить очаг в кости, заполненный грануляциями, и иногда небольшие плотные секвестры. Постепенно, медленно такие очаги в кости и мягких тканях полностью или частично рубцуются, оставляя втянутые, атрофичные рубцы; ткань убы­вает, особенно подкожная клетчатка. Чаще свищи сохраняются несколько лет, причем одни свищи рубцуются, а рядом образуют­ся новые и т. д.

На рентгенограмме определяются резорбция кости и одиноч­ные внутрикостные очаги. Они имеют четкие границы и иногда содержат мелкие секвестры. При значительной давности заболе­вания внутрикостныи туберкулезный очаг отделен участком скле­роза от здоровых участков кости.

Специфический процесс в кости при активном туберкулезе легких всегда формируется путем контактного перехода туберку­леза со слизистой оболочки полости рта, а также денталь­ным путем. Первоначально поражается альвеолярный отросток, а затем — тело челюсти.

На рентгенограмме поражения челюстей при активном специ­фическом процессе в организме характеризуются резорбцией кос­ти с постепенным рассасыванием компактного и губчатого ве­щества и замещением их ткани туберкулезной гранулемой. В образовавшихся полостях, особенно в губчатом веществе, видны мелкие секвестры.

Диагноз. Диагностика туберкулеза челюстно-лицевой об-

ласти слагается из ряда методов и прежде всего из туберкулино-диагностики, которая позволяет установить присутствие туберку­лезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используют при различных методиках (пробы Манту, Пирке, Коха). Проводят общее обследование больных с применением рентгенологических методов исследования легких. Кроме того, исследуют мазки гноя из очагов, отпечатки клеток из язв, выделяют культуры для обнаружения микобактерии туберкулеза.

Достоверными считаются патогистологическое исследование тканей, а также в отдельных случаях прививки морским свинкам патогистологического материала от больных.

Дифференциальный диагноз. Диагноз туберкулез­ного поражения тканей лица, челюстей и полости рта пред­ставляет определенные трудности. Первичное и вторичное пора­жение туберкулезом регионарных лимфатических узлов следует дифференцировать от абсцесса, лимфаденита, хронического остео­миелита челюсти, актиномикоза, сифилиса, а также от злока­чественных новообразований.

Скрофулодерму следует дифференцировать от кожной и под­кожной форм актиномикоза. Кожные и подкожные актиноми-козные очаги отличаются от туберкулеза своей плотностью. При абсцедировании актиномикозных очагов гнойное отделяемое со­держит отдельные зернышки — друзы актиномицетов.

Скрофулодерма имеет сходство с распадающейся раковой опухолью. Плотность последней, прорастание в глубь тканей, а также данные гистологического исследования (бластоматозный рост) позволяет с большей достоверностью установить диагноз.

Поражения туберкулезом кости челюстей, лимфатических уз­лов следует дифференцировать от этих же процессов, вызванных гноеродными микробами, а также злокачественных новообразо­ваний. Анамнез болезни и наличие специфического процесса в легком, характерность изъязвлений в челюстно-лицевой области и выделение микобактерии туберкулеза из очагов в полости рта и мокроты позволяют отвергнуть другие заболевания.

Лечение. Больные туберкулезом челюстно-лицевой области проходят лечение в специализированном фтизиатрическом лечеб­ном учреждении. Общее лечение должно дополняться местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противоту­беркулезного лечения и отграничении местного процесса в по­лости рта, в костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, вы­скабливают из них грануляции, удаляют секвестры, иссекают сви­щи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий боль­ной должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет.

Прогноз. При своевременно и правильно проведенном об­щем противотуберкулезном лечении прогноз благоприятный.

Профилактика. Применение современных методов лече­ния туберкулеза является основным в профилактике туберкулез­ных поражений челюстно-лицевой области. Следует проводить лечение кариеса и его осложнений, заболеваний слизистой оболо­чки и пародонта, соблюдать гигиену полости рта.

117. Фурункулы— инфекционные болезни подкожной клетчатки. Они часто локализуются на лице.

Этиология и патогенез. Источником инфекции при фу­рункуле являются стрептококки и стафилококки, среди них золотистый и белый стафилококки. Инфицирование происходит через проток сальной железы или по волосяному стержню. Большое значение в развитии воспалительного процесса имеют состояние кожного покрова, защитные противоинфекционные механизмы ор­ганизма.

Патологическая анатомия. При фурункуле возникает гнойное воспаление в волосяном фолликуле, сальной железе, рас­пространяющееся на прилегающую соединительную ткань — под­кожную основу кожи. Вначале образуется пустула в устье фолли­кула, состоящая из нейтрофильных лейкоцитов, окружающих скоп­ления микробов и фибрина. Воспалительные явления распростра­няются по волосяному фолликулу до сосочковых тел и далее на прилежащие участки соединительной ткани. В центральной части — в волосяном фолликуле, сальной железе возникает некроз, окру­женный зоной гнойного воспаления. Образующийся гнойный очаг с некротическим стержнем в центре располагается под истонченным эпидермисом. В дальнейшем перфорируется кожный покров, и не­кротический стержень с погибшим волоском и гнойными массами выходит наружу. Оставшуюся полость заполняют грануляции, ко­торые, созревая, формируют рубец.

Клиническая картина. Общее состояние больных с фу­рункулом на лице чаще всего удовлетворительное. У некоторых больных средней тяжести отмечается выраженная интоксикация, повышается температура тела до 37,5—38°С. Заболевание начина­ется с возникновения папулы или участка покраснения на коже, где появляются боль, покалывание. В течение 1—2 сут образуется плотный болезненный, обычно округлой формы инфильтрат, в цен­тре которого приподнятая над кожей папула заполнена серозной или гнойной жидкостью. Кожа над инфильтратом красного или багрово-синего цвета, спаяна с подлежащими тканями. В дальнейшем пустула прорывается и подсыхает стержень (участок некроза) и выделяются гнойные массы. После опорожнения очага воспалитель­ные явления идут на убыль: отек и инфильтрация уменьшаются, остаточный инфильтрат медленно рассасывается

Фурункулы на лице чаще локализуются в области верхней или нижней губы (рис. 86), реже — носа, в щечной, подбородочной, лобной областях.

Диагноз основывается на характерной клинической картине, результатах микробиологических и иногда морфологических иссле­дований. Фурункул и карбункул следует дифференцировать от сибирской язвы (злокачественный карбункул), для чего исполь­зуют бактериологические исследования содержимого очага. Диагноз устанавливается при нахождении сибиреязвенной бациллы.

Прогноз при фурункуле и карбункуле благоприятный, при распространении инфекции и развитии флебита, тромбофлебита в пещеристых пазухах твердой мозговой оболочки и при других ос­ложнениях — серьезный (см. гл. IV).

Профилактика фурункула, карбункула заключается в пра­вильном соблюдении гигиены кожи лица, лечении угрей и гнойных фолликулитов.

118. Особенности лечения фурункулов ЧЛО в зависимомти от стадии развития заболевания.

В стадии инфильтрации кожу лица, окружающую фурункул, обрабатывают спиртом, а пустулу прижигают 5 %-ной настойкой йода. При формировании гнойно-некротического стержня нужно способствовать быстрейшему его отторжению. 1. На кожу в области зоны некроза накладывают кристаллы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты от кератолитического действия кристаллов и накладывают сухую повязку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожу и начинается отторжение гнойно-некротического стержня. 2. После обработки кожи антисептиком производят механическое удаление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»). При этом анестезия не требуется, но следует действовать очень аккуратно и исключить всякое давление на ткани в области инфильтрата. После того как некротические массы начали поступать наружу, для создания их непрерывного оттока в образовавшийся канал в качестве дренажа аккуратно вводят тонкую полоску перчаточной резины. Для ускорения очищения от некротических масс используют растворы протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин). Перевязки делают ежедневно, перчаточный выпускник удаляют после исчезновения инфильтрата и гнойного отделяемого (обычно на третьи сутки), после чего накладывают сухие повязки или рану ведут открытым способом, обрабатывая бриллиантовым зеленым или другими красителями. дополнительно проводится терапия антибиотиками, используются противовоспалительные средства, УФ-облучение крови

119. Карбункулы ЧЛО. Этиопатогенез, патанотомия, клиника, диагностика. дифф.диагностика. Лечение

Карбункул – гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов с образованием сливного воспалительного инфильтрата, локализованного в дерме и ПЖК и нескольких гнойно-некротических стержней. Этиология карбункула лица. Внедрению микробов (стафилококков, реже стрептококков) способствуют местные условия (нарушения гигиенических правил ухода за кожей, применение загрязненных кремов и пудры, выдавливание «прыщей») и общие предрасполагающие причины, как диабет, истощение, авитаминоз, хронические инфекции, заболевания нервной системы. Патогенез карбункула лица. Гнойный процесс, начавшийся в волосяных мешочках и сальных железах, быстро распространяется в кожу и подкожную клетчатку, образуя плотный расплывчатый инфильтрат. Кожные покровы гиперемированы. Подкожная клетчатка подвергается некрозу.

Клиника. Характеризуется глубокой пустулой в виде болезненного узловатого инфильтрата диаметром 3-5 см и более ярко-красного цвета, который через несколько дней начинает флюктуировать в центральной части и конусовидно выпячиваться, формируя некротический стержень. Затем фурункул вскрывается с отделением большого количества гнойно-некротических масс, процесс заканчивается рубцеванием. Эволюция фурункула в среднем занимает 2 недели. Общее состояние обычно не страдает при одиночных фолликулах; при множественных фурункулах и фурункулезе могут быть лихорадка, недомогание, головные боли, в крови – лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. При локализации фурункулов на голове (особенно в зоне носа, щек) и шее возможно осложнение в виде менингита, тромбофлебита мозговых синусов, сепсиса.

При карбункуле пораженная кожа багрово-красного цвета, горячая на ощупь, отечно-инфильтрированная на обширном участке. Общее состояние больного нарушено: лихорадка, недомогание, резкая боль в очаге поражения, головные боли. В крови отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Через несколько дней в очаге поражения появляются зоны флюктуации и карбункул вскрывается с образованием нескольких гнойно-некротических стержней, в зоне которых после отделения гноя и некротических масс обнажается язвенная гнойная медленно заживающая (2-4 недели и более) поверхность. На месте карбункула остается грубый звездчатый рубец. Возможны осложнения: лимфангит, лимфаденит, менингит, сепсис.

Лечение- При локализации карбункула выше угла рта и ниже угла глаза («злокачествен­ный карбункул»), при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, новообразования), выраженном синдроме интоксикации — госпитализация в палату интенсивной терапии.Показан тщательный туалет кожи вокруг карбункула: 70% этиловый спирт + 2% салици­ловый спирт или 0,5—1% спиртовый раствор бриллиантового зелёного. В стадии формирования карбункул обрабатывают 5% спиртовым раствором йода.Противомикробная терапия антибиотиками по показаниям. Применяются оксациллин, цефазолин в возрастных дозировках.Физиолечение: УВЧ в количестве 10 процедур.Хирургическое лечение: крестообразное рассечение карбункула и удаление мертвых тканей

120. Топографическая анатомия межфасциалльных, межмышечных, клетчаточных пространств головы и шеи.

Голова

I. Свод мозгового отдела

Средний отдел:

1. Лобная Область(regiofrontalis)

2. Теменная область (regio parietalis)

3. Затылочная область (regio occipitalis)

Боковой отдел:

1. Височная область (regio temporalis)

II. Лицевая часть головы

Передний (средний) отдел лица

Поверхностные области:

1. Область век (regie palpebralis)

2. Подглазничная область (regie infraorbitalis)

3. Область носа (regio nasi)

4. Область губ рта (regio labii oris)

5. Область подбородка (regio mentalis)

Глубокие области:

1. Область глазницы (regio orbitalis)

2. Полость носа (cavum nasi)

3. Полость рта (cavum oris)

4. Твердое небо (palatum durum)

5. Мягкое небо (palatum molle)

6. Надкостница челюстей (periostium maxillae el mandibulae)

Боковой отдел лица

Поверхностные области:

1. Скуловая область (regio zygomatica)

2. Щечная область (regio buccalis)

3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica):

а) жевательная область (regio masseterica)

б) околоушная область (regio parotidis)

в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibu-laris)

Глубокие области:

1. Подвисочная ямка (fossainfratemporal)

2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pterygomandibular)

3. Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum)

Шея

I. Надподъязычная часть шеи (дно полости рта)

Передний отдел:

1. Подподбородочная область (regio submentalis)

2. Язык (lingua):

а) тело языка (corpus linguae)

б) корень языка (radix linguae)

3. Подъязычная область (regio sublingualis)

4. Челюстно-язычный желобок

Боковой отдел:

1. Поднижнечелюстная область (regio submandibulars)

II. Подподьязычная часть шеи

Передний отдел:

1. Лопаточно-трахеальныйтреугольник (trigonum omotracheale)

2. Сонный треугольник (trigonum caroticum)

Боковой отдел:

1. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus)

2. Латеральная область шеи (regio colli lateralis)

Задний отдел:

1. Область трапециевидной мышцы (т. trapezius)

121. Абсцесс и флегмона орбиты. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника, диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Границы. Ограничена костными стенками, замыкающими полость глазницы с ее содержимым. Вход в полость глазницы закрыт плотной фасцией, т.н. глазничной перегородкой, она прикрепляется к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу, и к хрящам век. Т.о., делит на 2 отдела — поверхностный или область век и глубокий или собственно область глазницы, в котором расположены глазное яблоко, мышцы, сосуды, нервы и жировая клетчатка.

Верхняя стенка граничит с передней черепной ямкой и лобной воздухоносной пазухой, нижняя — с верхнечелюстной (Гайморовой) пазухой. На нижней стенке имеется отверстие подглазничного канала, а на наружной стенке — отверстие скуловисочного канала.

Внутренняя стенка граничит с клиновидной пазухой и клетками решетчатого лабиринта - очень тонкая, нередко имеет дефекты и отверстия для прохождения сосудов и нервов, что обусловливает возможность распространения гнойно-воспалительного процесса с придаточных пазух носа на клетчатку глазницы.

В заднем отделе глазницы между костями имеются верхне- и нижнеглазничные щели. Первая из них сообщает полость глазницы со средней черепной ямкой и содержит ряд сосудов и нервов: n. ophthalmicae, n. oculomotorius, п. ophthalmicus, п. trochlearis, n. abducens. Зрительный нерв проникает в глазницу через зрительный канал вместе с глазной артерией — ветвью внутренней сонной- артерии.

Нижнеглазничная щель соединяет глазницу с крылонебной и подвисочной ямками. Через эту щель в глазницу проникает конечная ветвь r.maxillaris n. trigemini. Здесь же располагаются анастомозы между крыловидным венозным сплетением и нижней глазничной веной.

Передний отдел полости глазницы занимает глазное яблоко. Позади него имеется обильное скопление жировой клетчатки, окутывающей проходящие здесь сосуды и нервы. Глазное яблоко отделено от клетчатки рыхлой соедтк капсулой. В полости глазницы расположены 7 мышц, одна из которых прикрепляется к верхнему веку. Остальные (4 прямых и 2 косых) прикрепляются к белочной оболочке глаза и обеспечивают его движения.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области 543345 зубов, при тромбофлеби­те угловой вены. Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетча­той кости, подвисочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны глазницы

Жалобы на сильную боль в области глаза, головную боль, нарушение зрения.

Объективно. Отек век и конъюнктивы глазного яблока (хемоз), экзофтальм. Глазная щель сужена, движе