ГЛАВА 1 Методы обследования больного и симптоматология заболеваний

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ ....................... 5

ГЛАВА 1 Методы обследования больного и симптоматология заболеваний

зубочелюстной системы. В. Н. Копейкин ......... •]

Функциональная зубочелюстная система ......... f

Особенности диагностического процесса и обоснования диагноза 13

ГЛАВА 2 Лечение различных нозологических форм зубочелюстно-лицевых

аномалий у подростков и взрослых. Ф. Я. Хорошилкина .... 74

Аномалии положения зубов ............. 82

Аномалии зубных рядов ............... 91

Аномалии прикуса ................. 95

ГЛАВА 3 Этиология, патогенез и клиника заболеваний твердых тканей

зуба. М. Г. Бушан ................. 113

Краткие сведения о процессе минерализации и ультраструктуре твердых тканей зуба ................ 113

Функциональная морфология зубов ........... 122

Частичное и полное разрушение коронковой части зуба .... 125

ГЛАВА 4 Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зуба.

М. Б. Бушан, В. Н. Копейкин . ............. 129

Лечение с помощью вкладок и полукоронок ........ 129

Лечение с помощью искусственных коронок ........ 143

ГЛАВА 5 Восстановление коронковой части зуба штифтовыми зубами.

М. Г. Бушан ................... 179

ГЛАВА 6 Лечение патологической стираемости зубов и ее осложнений.

М. Г. Бушан ................... 187

Патологическая стираемость ............. 187

Снижающийся прикус ............... 197

ГЛАВА 7Частичная вторичная адентия. В. Н. Копейкин ....... 209

Лечение частичной адентни несъемными протезами . . . . . 216

Лечение частичной адентии съемными протезами. В. Н. Копей­кин. И. Ю. Лебеденко ................ 230

Вторичные деформации зубных рядов и нарушение окклюзион-ных соотношений ................. 267

ГЛАВА 8Заболевания пародонта. В. Н. Копейкин ......... 278

Гингивиты ................... 283

Пародонтиты .................. 288

Основы выбора методов лечения и конструктивных особенностей ортопедических аппаратов и протезов .......... 304

Показания к применению и конструктивные особенности шини-рующих лечебных аппаратов постоянного пользования .... 310

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах .............. 316

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита, ослож­ненного вторичной адентией ............. 320

Ортопедическое лечение очагового пародонтита ...... 325

ФАРФОРОВЫЕ ВКЛАДКИ

Фарфоровые вкладки показаны при наличии частичных дефектов коронко-вой части передних зубов с интактной или удаленной пульпой. Условием для применения фарфоровых вкладок является поражение одной из поверхностей коронковой части зуба. Несколько сложнее их изготовление при поражении двух поверхностей коронки зуба.

Принципы препарирования полости под фарфоровую вкладку в целом аналогичны применяемым при изготовлении металлических вкладок за исклю­чением создания фальца.

Учитывают размер, форму, глубину, топографию поражения, толщину сохранившихся стенок и твердых тканей, а также расположение пульпы зуба. Стенки дополнительной полости должны быть строго параллельны стенкам основной полости. Несколько проще изготовление фарфоровых вкладок на депульпированных зубах. При изготовлении фарфоровых вкладок также приме­няют прямой и непрямой методы.

Прямой метод. Вначале с помощью золотой или платиновой фольги получают слепок полости для вкладки. С этой целью в полость вводят фольгу, которую тщательно приминают ко дну и стенкам полости. Поверхность слепка должна точно повторять форму полости. После выведения слепок используют для нанесения и обжига фарфоровой массы.

Во избежание деформации в момент выведения из полости слепок из фольги предварительно заполняют расплавленным воском и лишь после его затвердения извлекают из полости зуба. Затем из огнеупорной массы создают опору для слепка, которая предохраняет его от деформации. После удаления воска слепок заполняют фарфоровой массой, после чего производят ее обжиг. Усадка после первого обжига компенсируется путем добавления фарфоровой массы и прове­дения повторного обжига.

В клинике уточняют равномерность и плотность прилегания вкладки к стен­кам полости и характер контактов с зубами-антагонистами. В случае необходи­мости производят коррекцию. Затем вкладку подвергают глазурованию и фик­сируют в полости зуба фосфат-цементом.

Непрямой метод. После формирования полости получают слепки. Рабочую модель отливают из высокопрочного гипса или других материалов, разработанных для этой цели.

Перед отливкой модели целесообразно металлизировать слепок гальвани­ческим путем. Этот метод является надежным способом борьбы с усадкой рабочей модели. Затем в полость для вкладки вводят платиновую фольгу, кото­рую заполняют фарфоровой массой. Если такой возможности нет, то получают слепок с полости зуба на модели с помощью золотой фольги, затем заполняют слепок фарфоровой массой, конденсируют, удаляют излишки влаги и подвер­гают обжигу. В дальнейшем технологический процесс идентичен применяемому при прямом методе.

Известен также метод изготовления фарфоровой вкладки на огнеупорной модели. При этом нет необходимости после отливки модели получать слепок из

золотой фольги. Фарфоровую массу вводят непосредственно в полость зуба на огнеупорной модели, затем производят обжиг и компенсацию усадки (на модели). После припасовки вкладки непосредственно в полости зуба осуще­ствляют заключительный обжиг.

ФАРФОРОВЫЕ КОРОНКИ

С помощью фарфоровых коронок можно полностью восстановить форму и функцию коронковой части зуба. Они обладают рядом преимуществ по сравне­нию с другими разновидностями искусственных коронок (металлические, с пла­стмассовой облицовкой, пластмассовые). Коронки из фарфора имеют естествен­ный и стабильный цвет, так как показатели отражения света фарфора и эмали зуба очень схожи. Это свойство обусловлено тем, что фарфоровая коронка фактически состоит из тех же слоев, что и естественная, и эти слои близки .по многим показателям к естественным (эмаль, дентин). Фарфор не набухает, непроницаем для микробов и не вызывает аллергических реакций. Его идеально глазурированная поверхность не способствует образованию микробного конгло­мерата (бляшки) в придесневой зоне. На блестящей и гладкой поверхности практически не задерживаются пищевые продукты и не образуется зубная бляшка, что улучшает гигиенические условия в полости рта.

Фарфор является хорошим термическим изолятором, предохраняя ткани пульпы зуба от температурных колебаний, объем его не изменяется под влиянием разности температур в полости рта. С химической точки зрения фарфор являет­ся стабильным и безвредным материалом, слизистая оболочка десны толерантна к фарфору, он не влияет на биохимические процессы в полости рта. В отличие от

МА———————————————————————————rirmitl——————....————————————. ..--.-. -

пластмассы фарфор очень устойчив к износу, но более хрупок и особенно мало­устойчив к резким, концентрированным ударным нагрузкам.

При создании искусственной коронки, обладающей необходимой механиче­ской прочностью (на сжатие, удар, разрыв и изгиб), важным условием является получение ее равномерной толщины и создание зон опоры на культе естествен­ного зуба, С этой целью необходимо проводить целенаправленное препарирова­ние зуба. Важным моментом является создание равномерного контакта на окклюзионной поверхности при всех окклюзионных движениях. В связи с этим в процессе препарирования необходимо тщательно анализировать наличие раз­общения между препарируемым зубом и его антагонистами при всех движениях нижней челюсти. Как правило, неравномерность слоя фарфора на окклюзионной поверхности или концентрация контактов на отдельных участках коронки в цент­ральной, передних или боковых окклюзиях приводит к перелому искусственной коронки. Концентрация же давления на коронке, которая покрывает депульпи-рованный зуб, может привести к перелому самого зуба. Во избежание таких осложнений следует не только тщательно выверять окклюзионные контакты, но и вводить в канал депульпированного зуба металлический штифт (с этой целью можно использовать стандартные круглые кламмеры).

Показания и противопоказания. Фарфоровые коронки могут быть приме­нены для устранения дефектов коронок резцов, клыков, премоляров и, реже, моляров. Однако из-за хрупкости фарфора приходится ограничивать показания к применению фарфоровых коронок. Они показаны при частичных дефектах коронковой части зуба, вызванных кариесом или травмой, клиновидных дефек­тах, когда не представляется .возможным восстановить анатомическую форму и эстетический вид зуба путем пломбирования или с помощью вкладок; изменении цвета коронки зуба (кровоизлияния или гибель пульпы зуба, кислотный некроз, флюороз, нарушение амелогенеза и др.); аномалиях формы зуба; аномалиях положения зубов (диастема, тремы, поворот по вертикальной оси, оральное или вестибулярное расположение); системном поражении группы зубов, вызванном флюорозом, гипоплазией, атипичными дефектами или патологической стираемо-стью передних зубов у взрослых; необходимости замены пластмассовых или металлических коронок с пластмассовой облицовкой, штифтовых пластмассовых зубов и металлических коронок, несоответствующих по цвету и форме естествен­ным зубам.

Противопоказаниями к применению фарфоровых коронок являются: сниже­ние резервных сил тканей пародонта опорных зубов и антагонистов (пародо.нтит, пародонтоз); локализованная вертикальная стираемость при глубоком блоки­рующем прикусе; отсутствие достаточного места для обеспечения необходимой толщины фарфоровых коронок; глубокий прикус; прогнатический прикус с про-трузией верхних зубов в сочетании с глубоким резцовым перекрытием; покрытие фарфоровыми коронками зубов с живой пульпы у детей до 16 лет в связи с бли­зостью пульпы к поверхности зуба; большой объем полости зуба.

К относительным противопоказаниям относят те случаи, когда имеются устранимые неблагоприятные условия или опасность возникновения осложнений при подготовке опорного зуба, в частности наличие тонких и хрупких стенок зубов, когда возникает опасность повреждения пульпы зуба. В этих случаях показаны депульпирование и изготовление культовых штифтовых вкладок. Рез­цы нижней челюсти сравнительно небольшие по объему, поэтому не всегда воз­можно препарирование зуба на достаточную глубину с целью придания фарфо­ровой коронке необходимой механической прочности. Во избежание вскрытия полбвти пульпы препарирование зуба проводят очень экономно, создают только частичный уступ меньшей глубины (в пределах 0,5 мм) только с вестибулярной стороны. Ограничены показания к применению фарфоровых коронок у молодых лк^рй от 18—20 лет, поскольку при создании, уступа у них не исключена воз-

можность вскрытия пульповойкамеры. В связи сэтим в возрасте от 18 до 25летсоздают уступ несколько меньшей глубины — в пределах 0,8 мм. Ограниченно применяют фарфоровые коронки при парафункции жевательных мышц и брук-сизме. Они могут быть применены только после функциональных перестроек жевательной мускулатуры и устранения парафункции. При дефектах в области жевательных зубов фарфоровые коронки применяют только по завершении протезирования на этих участках и восстановлении правильных окклюзионных соотношений. В противном случае возникает опасность поломки коронки из-за перегрузки.

Препарирование зубов с живой пульпой под фарфоровую коронку. Опти­мальная толщина фарфоровых коронок составляет 1,2—1,5 мм. Если толщина стенки меньше 1,2 мм, то фарфор может не выдержать механическую нагрузку и коронка расколется.

На зубах с живой пульпой создать такие условия, чтобы стенки фарфоровой коронки были толще 1,5 мм, невозможно, так как возникает опасность вскрытия пульповой камеры, термического ожога, некроза пульпы, уменьшения устойчи­вости культи зуба к механической нагрузке. В связи с этим препарирование зубов, которые предполагается покрыть фарфоровыми коронками, значительно отличается от подготовки зубов под металлические коронки.

При препарировании зубов под фарфоровые коронки эмалевый покров снимают почти полностью, в связи с чем возникают резкие болевые ощущения. Во избежание этого все зубы с живой пульпой следует препарировать под мест­ным обезболиванием (новокаин,тримекаин,лидокаин,ксилокаин, байкаин,сеп-такаин и др.). Во время действия анестезии врач теряет контроль над препари­рованием из-за выключения ответной болевой реакции пациента, поэтому врачи с недостаточным опытом и знаниями могут допустить перегрев зуба, что приво­дит к тяжелым последствиям. С целью сохранения контроля центральной нерв­ной системы пациента над болевой реакцией, когда гиперестезия зуба слабо вы­ражена, целесообразно при препарировании зубов вместо местного обезболива­ния применять премедикацию малыми транквилизаторами: триоксазином, либ-риумом, смесью андаксина (0,2 г), амизила (0,001 г) и амидопирина (0,5 г).

Болевому фактору врач должен придавать большое значение. Известно, что под влиянием этого фактора в организме пациента могут возникать спазмы кровеносных сосудов и гладкой мускулатуры, повышение психоэмоциональной активности центральной нервной системы, обострение некоторых хронических патологических процессов и др. У таких пациентов болевая реакция на препари­рование зубов может вызвать нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, ритма работы сердца, тахикардию, иногда брадикардию, повышение кровяного давления и т. д. При таком общем состоянии организма пациента, кроме местного обезболивания, показана премедикация. В тех случаях когда местное обезболивание не помогает или имеется аллергия на анестетики, пока­зано препарирование зубов под наркозом.

Препарирование зуба проводят прерывисто, без давления и вибрации, не следует долго держать режущий инструмент в одной точке. Врач должен пом­нить, что при невнимательном выполнении подготовки зуба к покрытию фарфо­ровой коронкой, кроме ожога или вскрытия пульпы, возможны ранения десны и круговой связки зуба, а также щеки или языка.

При сошлифовывании тканей зуба, кроме указанных выше необходимо соб­людать следующие принципы: сошлифовывать эмаль и дентин зуба как можно более экономно, сохранять анатомическую форму зуба и создавать равномерную толщину фарфоровой коронки; строго соблюдать определенную последователь­ность при препарировании коронки зуба.

Одна из методик предусматривает, что первый этап подготовки зуба дол­жен начинаться с сепарации контактных поверхностей от соседних зубов и

м* ,___..„.,,...„,-.__.,.____..,.^——„-..--.___.„ - ,_, ,.^-_..._____„„.... ,„ .„^»

Рис. 42. Конусовидная форма культи зуба.

создания предварительного уступа на мезиальной и дистальной сторонах. Сепа­рацию вначале проводят металлическим сепарационным диском с карборундо­вым или алмазным покрытием. Металлический диск тоньше алмазного,им легче снять контактные точки без нарушения эмалевого покрова соседних зубов, при этом создаются хорошие условия для дальнейшей работы алмазным диском.

Во время снятия тканей с контактных поверхностей алмазным диском фор­мируют предварительный уступ на глубину 1 мм, не доходя до края десны 0,5 мм. Одновременно эти поверхности сводят на конус в сторону режущего края. Угол конвергенции стенок должен быть в пределах 7—9° (рис. 42). При увеличении конусности культи зуба ухудшается фиксация фарфоровой коронки и создаются условия для раскалывающего момента при попадании пищи на режущую поверхность коронки.

Второй этап—укорочение коронки зуба и создание зазора между пре­парируемыми зубами и антагонистами в пределах 1,5—2 мм. При этом корон-ковую часть передних зубов укорачивают в среднем на '/4 длины. Окклю-зионную поверхность боковых зубов имитируют таким образом, чтобы сохра­нился анатомический рельеф с закругленным переходом на вертикальные стенки культи зуба. Чрезмерное препарирование жевательной поверхности может привести к вскрытию пульпы.

Третий этап — создание предварительного уступа и сошлифовывание неб­ной поверхности зуба. Алмазной головкой обратного конуса формируют жело­бок, отступя от шейки зуба 0,8 мм. От желобка вправо и влево цилин­дрическим алмазным бором снимают ткани зуба до зубного бугорка.

Четвертый этап — препарирование вестибулярной поверхности. По всей поверхности создают вертикальный желобок глубиной 0,8 мм, не доходя до десны 0,5 мм. От желобка, стараясь чрезмерно не углубляться, со1йли-фовывают вестибулярную поверхность на глубину 1,2—1,5 мм.

На пятом, завершающем, этапе препарирования зуба тщательно закруг­ляют углы, выравнивают всю поверхность культи и приступают к окончатель­ному формированию уступа.

По другой методике вначале препарируют контактные поверхности. При этом используют пламевидный тонкий алмазный бор или тонкий метал­лический диск с алмазным покрытием на торцевой части. Режущий инстру­мент не вводят между зубами, а размещают на режущем крае илиокклю-зионной поверхности в плоскости проекции шейки зуба (рис. 43—45). В дальнейшем проводят препарирование вестибулярной, окклюзионной инебной(язычной) поверхностей.

Следует подчеркнуть, что выбор места создания уступа, его выражен­ности и формы — весьма ответственная и трудоемкая работа. От правильного решения этих вопросов во многом зависят состояние опорного зуба, прочность фарфоровой коронки, устранение возможных ошибок, допускаемых врачом. При выборе места создания уступа учитывают топографию зон безопасности, группу зубов, структуру и расположение отдельных зубов.

В зависимости от клинического со­стояния коронковой части опорного зуба, ее сохранности, особенно в обла­сти шейки, соотношения твердых тка­ней и пульпы, формы зуба и положения его в зубном ряду зуб препарируют с частичным уступом или его не соз­дают.

Рис. 43. Сепарация зуба при наличии плотного контакта с соседними зубами.

Уступ представляет собой площад­ку для фарфоровой коронки, которая несет на себе нагрузку и препятствует погружению коронки под десну. Шири­на уступа колеблется в пределах от 0,5 до 1 мм. Неравномерная ширина уступа допускается в тех случаях, когда име­ется сужение боковых поверхностей и отсутствуют благоприятные условия для создания уступа шириной 1 мм.

Известны различные формы усту­па: прямой, прямой со скошенным краем, скошенный, с выемкой, с верши­ной (рис. 46). В отдельных случаях создают символ уступа, который служит ориентиром для зубного техника. С этой целью на уровне края десны делают углубление в виде бороздки глубиной 0,2—0,3 мм.

Рис. 44. Применение выпуклых и вогну­тых алмазных дисков для сепарации зу­бов.

Выбор формы уступа зависит от формы, величины, наклона, топографии зуба и состояния тканей его коронковой части. Бесспорно, лучшим является прямой круговой уступ. Для его созда­ния чаще всего имеются необходимые условия на центральных резцах верхней челюсти и клыках верхней и нижней челюстей, реже — на боковых резцах верхней челюсти и значительно реже — на премолярах и молярах. Частичный уступ создают с вестибулярной и ораль­ной или только с вестибулярной стороны на резцах нижней челюсти и премоля­рах верхней челюсти.

Рис. 45. Сепарация зуба пламевидным алмазным бором.

Уступ со скошенным краем в сторо­ну десны, а также с вершиной показан преимущественно при изготовлении ме-таллокерамических коронок. Ширина уступа варьирует: чем тоньше стенка зуба, тем меньше ширина уступа,

поэтому, на резцах нижней челюсти уступ создают (с вестибулярной и оральной сторон или только на вестибулярной) шириной в пределах 0,5 мм. На аппрок-симальных поверхностях уступ постепенно сводят на нет, заканчивая его символом. Если условия для создания уступа отсутствуют, то необходимо указать символ уступа для определения уровня края фарфоровой коронки во время моделирования в зуботехнической лаборатории. Неблагоприятные

Рис. 46. Разновидность придесневых уступов. а — прямой уступ; б — без уступа; в — уступ с выемкой; г — прямой уступ со скошенным краем;

Л — уступ с вершиной; е — скошенный уступ.

Рис. 47. Сошлифовывание под краем десны.

Рис. 48. Углубление уступа торцовым бором.

условия часто наблюдаются и на премолярах, особенно на нижней челюсти, у которых толщина твердых тканей на уровне шейки недостаточна для формирования полноценного уступа (шириной до 1 мм). В таких случаях создают уступ меньшей глубины (до 0,5 мм) или только символ уступа. На молярах по сравнению с премолярами имеются несколько лучшие условия для создания уступа.

Для сохранения оптимального состояния десны и краевого пародонта большое значение имеет уровень расположения уступа. По этому поводу высказываются различные мнения, большинство из которых сводятся все же к тому. что уступ должен быть на уровне края десны. В связи с этим при окончательном формировании прямого уступа цилиндрическим или конусовид­ным алмазным бором его создают на уровне края десны (рис. 47, 48). Он должен иметь гладкую поверхность и перпендикулярную стенку по отношению к вертикальной оси зуба (прямой уступ). При окончательном формировании

уступа, чтобы не травмировать пришеечные мягкие ткани, целесообразно растя­нуть круговую связку зуба и отслоить край десны путем ретракции. С этой целью применяют компрессионно-слепочный или компрессионно-медикамен­тозный способ.

Применение фарфоровых коронок при аномалиях развития, положения, формы, величины, структуры зубов, а также при тремах и диастеме имеет свои особенности и связано с определенными условиями. Поскольку клиничес­кая картина при атипичных условиях разнообразна и порой сложна, необ­ходимо в каждом конкретном случае правильно определить особенности подго­товки зуба к покрытию фарфоровой коронкой.

При аномалиях положения зубов затрудняется произношение звуков, нару­шается функция жевания, создаются благоприятные условия для развития кариозного процесса, и особенно беспокоят пациентов нарушения эстети­ческого порядка. Окклюзионная нагрузка на аномалийно расположенные зубы, как правило, повышена и направлена под углом к их продольной оси. Резуль­татом этого являются изменение трофики и развитие дистрофических процес­сов, что в свою очередь может способствовать еще большему смещению зубов.

С целью лечения аномалий положения передних зубов у взрослых проводят ортодонтическое лечение, конечная цель которого — установление смещенного зуба в зубную дугу, устранение трем или диастемы.

При аномалиях формы зубов необходимо по рентгенограмме установить состояние тканей пародонта, форму, величину и направление корня, размер и форму конфигурации полости пульпы, а также толщину стенок корон-ковой части зуба. Перед тем как принять окончательное решение, целесооб­разно изучить на контрольных моделях положение зуба в зубной дуге, соотноше­ние его с антагонистами и соседними зубами, а также определить объем подготовки к ортопедическому лечению.

При микродентии особенности препарирования зуба заключаются в следую­щем. Сошлифовывают минимальное количество твердых тканей в связи с бли­зостью пульпы зуба. На разных поверхностях зуба твердые ткани препа­рируют на различную глубину в зависимости от формы зуба, т. е. от степени выраженности клинического экватора. Создание равномерного циркулярного уступа шириной в 1 мм необязательно. Ориентиром для зубного техника при определении границы фарфоровой коронки должен служить символ уступа (0,1—0,2 мм), который делают на уровне десневого края.

В тех случаях когда при препарировании не исключено вскрытие полости пульпы, целесообразно предварительно депульпировать зуб и изготовить куль-тевую штифтовую вкладку, а затем покрыть ее фарфоровой коронкой. Анало­гичным образом целесообразно поступать также и при макродентии верхних резцов и их неправильном расположении в зубной дуге в тех случаях, когда расстояние между клыками позволяет расположить четыре резца нормаль­ного размера. Хорошим ориентиром при решении данного вопроса служит диагностическая модель, обеспечивающая проведение предварительных расче­тов и манипуляций.

При диастеме и тремах фарфоровые коронки показаны на оба центральных резца только при наличии небольших диастем (до 2 мм) в сочетании с частич­ными разрушениями коронок, изменением цвета, неправильной формой или ано­малией структуры твердых тканей зубов. С мезиальных сторон этих зубов сошлифовывают значительно меньше твердых тканей, чем с дистальной. На мезиальной стороне создают уступ шириной не более 0,5 мм или же лишь символ уступа. На остальных поверхностях (оральной, вестибулярной, дисталь» ной) ширина уступа должна быть равна 1мм. Применение коронок для устранения диастемы обязательно приведет к увеличению поперечного размера центральных резцов. Это можно продемонстрировать пациенту с помощью бе-

Л2______________•••-——

лого моделировочного воска. Приступать к изготовлению коронок можно только после получения его согласия. При наличии щелей между передними зубами фарфоровыми коронками покрывают все резцы. Принцип их препарирования аналогичен обработке зубов при наличии диастемы.

При вестибулярном расположении передних зубов целесообразно покры­вать зубы фарфоровыми коронками в тех случаях, когда аномалия положения сочетается с аномалиями формы, величины, структуры твердых тканей или значительным разрушением кариозным процессом. Особенностью применения фарфоровых коронок у данной категории пациентов является необходимость определения на контрольных моделях и с помощью рентгенограмм угла наклона зуба по отношению к зубной дуге. На диагностических моделях, имитируя препарирование, устанавливают необходимый объем снимаемых тканей, форму и величину образующейся культи зуба, что определяет тактику врача. При наклоне зуба по отношению к зубной дуге под углом до 10° вместо депульпиро-вания проводят лишь «направленное» препарирование. При большем наклоне наряду с перемещением зуба с помощью ортодонтических методов показано также депульпирование и предварительное изготовление культовой штифтовой вкладки, которую затем покрывают фарфоровой коронкой. С помощью куль-тевой вкладки несколько изменяют ось наклона коронковой части зуба.

Положение зуба исправляют путем значительного сошлифовывания его вестибулярной поверхности, поэтому последовательность этапов препариро­вания в этом случае изменяется. В первую очередь сошлифовывают переднюю поверхность зуба и создают предварительный уступ в пришеечной области, затем зуб укорачивают на нужную величину, производят сепарацию и одно­временно создают уступ с мезиальной и дистальной сторон. В последнюю очередь и значительно в меньшей степени, чем с вестибулярной стороны, сошлифовы­вают твердые ткани с небной стороны, в основном в области экватора, сошлифовываются также острые углы и неровности. Завершают препарирова­ние созданием окончательного уступа. Наибольшая его ширина должна быть не менее 1—1,2 мм с губной стороны и 0,5—0,6 мм—с оральной. Иногда с оральной стороны создают лишь символ уступа. С аппроксимальных сторон уступ должен иметь ширину 0,8—1 мм.

В том случае, если в процессе препарирования передней стенки зуба, имеющего незначительный вестибулярный наклон (8—10°), определяется бли­зость пульпы (просвечивание через тонкий слой дентина), то показано предва­рительное депульпирование зуба. При небном наклоне верхних передних зубов препарирование зубов отличается от обычного тем, что с небной стороны сошлифовывают значительно больше твердых тканей, чем с вестибулярной. Раз­личную ширину должен иметь и пришеечный уступ: с вестибулярной стороны — до 0,5 мм или всего лишь символ уступа, с остальных поверхностей (небной, мезиальной и дистальной) не менее 1—1,2 мм. Значительное стачивание небной поверхности зуба позволяет ввести зуб в дугу и улучшить дикцию.

Целесообразно проводить предварительное препарирование зубов на гип­совой модели верхней челюсти с изготовлением временных пластмассовых коронок. Это помогает решить две задачи: определить степень препариро­вания и особенности моделирования коронок. Если в процессе предварительного препарирования устанавливают, что неизбежно повреждение пульпы зубов, то показано их депульпирование и изготовление культовых штифтовых вкладок, которые затем покрывают фарфоровыми коронками. При изготовлении штифто­вых вкладок целесообразно изменить угол наклона культи зуба в вестибу­лярную сторону и тем самым создать более благоприятные условия для наложения-фарфоровой коронки и достижения высокого эстетического эф-феяегй^Изменение наклона культи по отношению к продольной оси корня не

дсИЖно превышать 15—20°. Большее увеличение угла .наклона ведет к увеличе-

•ж^ '

нию окклюзионной нагрузки на штифт,образованию раскалывающегомомента в корне ч перегрузке пародонта.

При недостатке места между препарируемым зубом и его антагонистом допускается частичное сошлифовывание режущих краев нижних резцов, особен­но в тех случаях, когда они несколько выдвинуты.

При поворотах зубов по оси препарированию зубов предшествует их депульпация, так как объем снимаемых тканей обычно увеличивается. Препа­рирование зубов при изготовлении фарфоровых коронок лучше производить после предварительного препарирования зубов на гипсовых моделях. Послед­ние используют в этих случаях для изготовления временных коронок. Ширина и топография уступа зависит от степени поворота зуба и может варьиро­вать от 0,3 до 1,5 мм. Соответствующим сошлифовыванием твердых тканей частично выравнивают положение зуба в зубной дуге.

Окончательного исправления формы зуба достигают при моделировании фарфоровой коронки. При этом допускается создание коронки, имеющей нео­динаковую толщину стенок (вестибулярной, оральной, проксимальной). Однако при этом увеличивается опасность их разрушения и воспаления слизистой обо­лочки десны, хронического пародонтита вследствие введения в десневую щель утолщенного края коронки. В связи с этим в тех случаях, когда отмечается значительное утолщение какой-либо стенки фарфоровой коронки, целесооб­разно предварительное депульпирование зуба и изготовление культовой штиф­товой вкладки. В результате этого будет обеспечена возможность создания стенок коронки равномерной толщины. В качестве метода выбора возможно также применение металлокерамической коронки.

При поворотах центральных резцов более чем на 30°, а боковых на 50° опасность повреждения пульпы при препарировании возрастает, неизбежно также уменьшение прочности культи зуба. В связи с этим указанные зубы предварительно депульпируют, после чего срезают коронковую часть зуба на Уз длины и исправляют их положение и форму с помощью литых штифто­вых культовых вкладок, создавая более благоприятные условия для моде­лирования фарфоровых коронок и достижения высокого эстетического эффекта.

При аномалиях структуры твердых тканей зубов (гипоплазия эмали, синд­ром Стейнтона — Капдепона и др.), которые часто сопровождаются повышен­ной стираемостью зубов, предварительное восстановление окклюзионной вы­соты осуществляют с помощью мостовидных протезов или коронок (на моляры и премоляры). После этого изготавливают фарфоровые коронки на передние зубы. В этих случаях на все зубы необходимо изготовить несъемные протезы.

При выборе конструкции протезов необходимо учитывать степень разру­шения зубов, величину сохранившихся участков коронок, состояние пульпы пародонта и периапикальных тканей, степень снижения окклюзионной высоты (возможны варианты без снижения вертикального размера нижней трети лица). Следует также подчеркнуть, что перед изготовлением постоянных про­тезов желательно применить диагностические пластмассовые протезы, особенно в случаях снижения окклюзионной высоты. Выбор конструкций обычно является сложной задачей и может быть осуществлен только после тщательного обсле­дования пациентов (электроодонтодиагностика, рентгенография, в том числе и височно-нижнечелюстных суставов, измерения нижней трети лица и др.), включая анализ диагностических моделей, фиксированных в окклюдаторе в центральном соотношении челюстей.

При уменьшении коронок зубов на^/г и более показано предварительное депульпирование, изготовление литых штифтовых культевых вкладок, а затем покрытие зубов фарфоровыми коронками. Во всех остальных случаях можно приступать к изготовлению коронок без депульпирования, но после предвари­тельного восстановления высоты прикуса.

Препарирование зубов проводят с большей осторожностью, чтобы не повре­дить пульпу. Однако сошлифовывать следует до пределов здоровых, неразмяг­ченных тканей. Иначе после наложения фарфоровых коронок неизбежны раз­личные осложнения. Во всех сомнительных-случаях (выявлении признаков бли­зости пульпы) показано депульпирование зубов. Ширина уступа на зубах с со­храненной пульпой должна быть меньше, чем на зубах с неравномерным слоем твердых тканей. В области верхних центральных резцов и клыков она не должна превышать 0,7 мм, в области боковых резцов — 0,5 мм, нижних клыков — 0,4мм, резцов — 0,2—0,3 мм.

Культовые штифтовые вкладки применяют с целью создания условий для надежной фиксации фарфоровой коронки; появляется также возможность из­менять наклон искусственной коронки по отношению к продольной оси корня. В процессе изготовления штифтовых культевых вкладок в отдельных случаях допускаются погрешности в работе: во время расширения корневого канала возможна перфорация стенки корня. Это особенно часто происходит в тех случаях, когда корень искривлен или имеет слишком тонкие стенки.

Острые неполноценные края корня легко разрушаются при жевательной на­грузке, здесь же создаются условия для развития кариеса, поэтому эти участки следует своевременно сошлифовать. Неплотное прилегание культи к надкорне-вой площадке также является причиной развития кариеса и расцементирования штифта. Плотность прилегания проверяют во время припасовки штифтовой культовой вкладки. Если отмечается неплотное прилегание культи к корню на всем протяжении, то ее следует изготовить заново.

Раскол или отлом корня может произойти при парафункции, бруксизме и глубоком прикусе вследствие чрезмерной функциональной нагрузки, а также в тех случаях, когда нагрузка не соответствует продольной оси зуба. В связи 1 с этим необходимо провести всестороннее обследование пациента, а также правильно решить вопрос о возможности использования корня в качестве опоры для фарфоровой коронки и выборе оптимальной конструкции штифтовой куль-тевой вкладки.

Получение слепков. В настоящее время известны различные методы полу­чения слепков для изготовления фарфоровых коронок.

Наиболее старым является метод получения слепка с помощью медного кольца. Он наиболее сложный и трудоемкий. Прежде всего определяют размер кольца для каждого опорного зуба в отдельности. С этой целью между уступом и десной накладывают проволочную петлю — дентиметр. По полученному размеру из наборов выбирают соответствующее кольц