Белый губчатый невус Кеннона

Впервые в 1935 г. Cannon описал доброкачественную эпителиальную дисплазию слизистой оболочки рта, имею­щую своеобразную клиническую и гистологическую карти­ну и получившую название «белый губчатый невус Кенно­на» (naevus spongiosus Cannon).

Этиология.Большинство исследователей считают, что это заболевание имеет наследственный характер и наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиническая картина.Белый губчатый невус может воз­никнуть в раннем детстве или позднее, затем прогрессиру­ет и достигает своего максимального развития в период половой зрелости. Далее заболевание может регрессировать либо не меняться.

Субъективных ощущений нет. Больные могут предъяв­лять жалобы на необычный вид слизистой оболочки.

Типичная локализация белого губчатого невуса — сли­зистая оболочка щек. Поражение всегда симметрично. Сли­зистая оболочка щек белая или серовато-белая, несколько утолщенная, мягкая, как бы губчатая, сильно складчатая. В некоторых случаях складчатость и морщинистость слизис­той оболочки настолько выражены, что складки свисают в полость рта. Поверхностные слои эпителия удаляются при поскабливании. Одновременно аналогичные поражения могут быть на слизистой оболочке половых органов и пря­мой кишки. Многие авторы считают белый губчатый невус и мягкую лейкоплакию разными клиническими формами од­ного заболевания, относящегося к невусам.

Дифференциальная диагностика.Проводится с лейкопла­кией и кандидозом.

Лечение.Заключается в проведении санации полости рта, устранении местных травмирующих факторов (сошлифовыва-ние острых краев зубов, замена некачественных протезов и др.), категорическом запрещении кусании слизистой оболоч­ки, назначения витаминов А, группы В. Указанное лечение в большинстве случаев способствует клиническому излечению либо временному улучшению.

11.3. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Слизистая оболочка полости рта почти всегда вовлека­ется в патологический процесс при инфекционных заболе­ваниях. Поэтому многие инфекционные заболевания, как острые, так и хронические, имеют типичные проявления на слизистой оболочке рта (скарлатина, корь, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекция и др.). Знание этих проявлений в значительной степени облегчает диагностику инфекцион­ных заболеваний.

Характер и степень тяжести поражения слизистой обо­лочки рта при инфекционных заболеваниях зависят от вирулентности возбудителя и от состояния макроорганиз­ма. Имеется в виду в первую очередь состояние иммунной, эндокринной систем, фактор наследственности и др. Осо­бое значение имеет состояние защитных сил организма в

патогенезе заболеваний, вызванных представителями рези­дентной (постоянной) микрофлоры полости рта.

В полости рта человека содержится наибольшее число видов бактерий по сравнению с другими полостями в орга­низме. Резидентная (постоянная) микрофлора полости рта образует сложную и стабильную систему, выполняющую роль барьера для чужеродной патогенной микрофлоры. В здоровом организме видовое и количественное представи­тельство микрофлоры практически постоянно на протяже­нии почти всей жизнедеятельности. Имеется лишь некото­рая ее вариабельность, обусловленная временем года, су­ток, перенесенными заболеваниями и др. Главным факто­ром, поддерживающим видовое и количественное постоян­ство микрофлоры полости рта, является слюна со всеми ее многообразными свойствами (рН, вязкость, буферные свой­ства, ферментные системы, ионный потенциал и т.д.). На состав и количество микрофлоры в полости рта огромное влияние оказывают соматические заболевания, регулярный прием лекарственных препаратов, особенно антибиотиков и кортикостероидов, состояние иммунной системы, эколо­гические факторы, вторичная адентия и пользование съем­ными протезами.

Все эти факторы вызывают нарушение состава и свойств резидентной микрофлоры в полости рта. Нарушается баланс в микробных ассоциациях, в результате чего повышается вирулентность представителей резидентной микрофлоры, которая становится источником эндогенной инфекции в полости рта, вызывающей острые и хронические воспали­тельные процессы. Возникновение аутоинфекции возмож­но при резком ослаблении защитных функций слизистой оболочки рта в результате различных дистрофических про­цессов, инфекционных заболеваний, острой или хронической травмы (механической, термической, химической).

Заболевания слизистой оболочки рта, вызванные пред­ставителями резидентной микрофлоры полости рта, при­нято называть эндогенными инфекционными заболевания­ми, или аутоинфекциями. К ним относятся кандидоз, фу-зоспирохетоз, гнойничковые и другие бактериальные ин­фекции. При острых инфекционных заболеваниях слизистая оболочка рта почти всегда вовлекается в патологический процесс. Могут возникнуть или обостриться вирусные, гриб­ковые или бактериальные заболевания, поражающие сли­зистую оболочку рта (острый или обострение хроническо­го герпетического стоматита, кандидоз, язвенно-некроти­ческий стоматит Венсана и др.), лечением которых зани­мается врач-стоматолог. Лечение больных с поражением

слизистой оболочки рта при хронических инфекционных заболеваниях (сифилис, туберкулез, лепра, СПИД и др.) проводят врачи других специальностей (венерологи, фти­зиатры, инфекционисты).

Группу инфекционных заболеваний слизистой оболоч­ки рта составляют различные по этиологии, клиническим проявлениям и морфологическим характеристикам болезни. Но они имеют одно существенное сходство — причиной их развития являются микроорганизмы (бактерии, вирусы, спирохеты или грибы).

Каждое заболевание вызывается конкретным микроор­ганизмом или их группой.

Вирусные заболевания

Вирусные заболевания слизистой оболочки рта занима­ют по распространенности значительное место в группе заболеваний слизистой оболочки. В полости рта взрослого человека присутствует несколько видов вирусов. Чаще все­го они находятся скрыто в организме, не вызывая заболе­вания. При снижении сопротивляемости организма вирусы активно размножаются и вызывают заболевание. В полости рта у здоровых людей могут находиться вирус простого герпеса, вирус цитомегалии, аденовирусы, некоторые эн-теровирусы, реовирусы и некоторые другие (бессимптом­ное вирусоносительство).

11.3.1.1. Простой (обычный) герпес

Простой (обычный) герпес (herpes simplex) — самое часто встречающееся вирусное заболевание, вызывающее­ся вирусом простого герпеса, или герпесвирусом. По анти­генным свойствам вирусы простого герпеса делят на две основные группы — 1 и 2. Вирусы типа 1 вызывают герпе­тические поражения на слизистой оболочке рта, а типа 2 — на половых органах. Вирус простого герпеса является ДНК-содержащим. В организме человека он размножается глав­ным образом в клетках эпителия. Внедрившись в организм человека и вызвав проявление первичной герпетической инфекции, он остается, в основном, в течение всей жиз­ни человека в латентном состоянии или вызывает рециди­вы заболевания. Вирус простого герпеса обнаруживается у 75—90% взрослого населения. Первичное инфицирование обычно происходит в возрасте от 1 до 3 лет, когда в крови ребенка исчезает или резко уменьшается количество анти­тел, полученных от матери, и организм становится воспри-

имчивым к заражению вирусом герпеса. Очень часто пер­вичное инфицирование ребенка проходит незаметно, но в ряде случаев у детей наблюдается выраженное проявление болезни — так называемый первичный герпес. Особенно тяжело это заболевание протекает в первые месяцы жизни ребенка, когда происходят генерализованные поражения слизистых оболочек, кожи, глаз и других органов. В редких случаях первичный герпес развивается у взрослых, не имевших в прошлом контакта с герпетическим вирусом. После выздоровления от первичного герпеса инфекция может не возобновляться, а может перейти в латентное состояние и рецидивировать под влиянием различных не­благоприятных факторов (переохлаждение, срессовые ситу­ации, ангины, грипп, пневмонии, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.).

Заражение простым герпесом происходит при прямом контакте с больным герпесом или вирусоносителем, по­скольку герпетический вирус выделен из слюны у лиц без видимых проявлений инфекции; а также воздушно-капель­ным путем.

Клинически герпетическая инфекция в полости рта проявляется в двух формах: острый герпетический стоматит (первичный герпес); хронический рецидивирующий герпес (рецидивирующий герпетический стоматит).

ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ (stomatitis herpetica acuta). Заболевание раньше имело название «ост­рый афтозный стоматит». В зависимости от выраженности нарушений общего состояния и распространенности пора­жения на слизистой оболочке рта различают легкую, сред-нетяжелую и тяжелую формы острого герпетического сто­матита. В патогенезе заболевания наблюдаются периоды ин­кубационный, продромальный (катаральный), период вы­сыпаний (развития заболевания), угасания и клинического выздоровления (реконвалесценции).

Заболевание контагиозно для лиц, ранее не инфициро­ванных вирусом. Крайне тяжело протекает первичный гер­пес у новорожденных.

Клиническая картина.Инкубационный период длится 1 — 4 дня. В инкубационном и особенно в продромальном пе­риоде происходит увеличение поднижнечелюстных, в тяже­лых случаях шейных лимфатических узлов. Заболевание начинается остро. В зависимости от тяжести температура тела повышается до 37—41 °С, отмечаются общее недомогание, слабость, головная боль, кожная и мышечная гипересте­зия, бледность кожных покровов, тошнота и рвота цент­рального происхождения, поскольку вирус простого герпеса

Рис. 11.11. Острый герпетический стоматит.

Множественные афты и эрозии с полициклическими очертаниями на фоне гиперемированной слизистой оболочки нижней губы.

энцефалотропен. В полости рта вначале возникают разли­тая гиперемия, отечность слизистой оболочки, а затем появляются пузырьки (везикулы), содержащие прозрачный экссудат, единичные или чаще группами. Высыпание пу­зырьков сопровождается чувством покалывания, жжения, в некоторых случаях отеком слизистой оболочки рта. Коли­чество везикул варьирует от 2—3 до нескольких десятков близко расположенных друг к другу. Пузырьки быстро вскрываются и на их месте образуются круглые эрозии, покрытые серовато-белым налетом, весьма напоминающие афты. Эрозии, образовавшиеся от слияния множества пу­зырьков, имеют неправильные, полициклические очертания (рис. 11.11). Везикулы локализуются преимущественно на твердом небе, спинке языка, деснах, щеках, губах. Часто поражается красная кайма губ и прилежащие участки кожи. Несколько реже встречаются кератоконъюнктивиты, пу­зырьковые высыпания на лице, вульвовагиниты. Процесс со­провождается обильной саливацией и сильной болезнен­ностью. В связи с тем что элементы поражения могут по­являться в течение нескольких дней, при осмотре полости рта можно наблюдать их на разных стадиях развития. Ха­рактерно диффузное поражение десен — острый катараль­ный гингивит, в большей степени выраженный со сторо­ны неба и языка.

Если уход за полостью рта недостаточный, катаральный гингивит может перейти в язвенный. Гингивит при остром герпетическом поражении сохраняется некоторое время после исчезновения клинических признаков заболевания и эпителизации эрозий.

Рис. 11.12. Гигантские многоядерные клетки (1) при рецидивирую­щем герпесе. Цитограмма. Микрофотография, χ 500.

Регионарный лимфаденит, появляющийся еще в продро­мальный период, сохраняется на протяжении всего забо­левания и даже после эпителизации эрозий еще в течение 5—10 дней.

В крови обнаруживаются неспецифические изменения, характерные для острого воспалительного процесса. Реак­ция слюны вначале заболевания кислая, затем определяет­ся сдвиг в щелочную сторону (рН 5,8—6,4). Снижено со­держание лизоцима, отсутствует интерферон. Гистологичес­кие изменения слизистой оболочки рта и кожи при про­стом герпесе характеризуются наличием внутриэпителиаль-ных пузырьков, образующихся в результате баллонирующей и лентикулярной дегенерации клеток шиповидного слоя, явления акантолиза. В дегенерированных эпителиальных клетках обнаруживаются включения, содержащие ДНК. В подлежащей собственно слизистой оболочке наблюдается отек сосочкового слоя, расширение лимфатических и кро­веносных сосудов и инфильтрат из нейтрофилов и лимфо­цитов.

Для подтверждения диагноза острого герпетического стоматита используют цитологический метод. Исследование проводят в первые 2—3 дня заболевания, после появления пузырьков. Материалом является соскоб с области эрозий или содержимое пузырьков. При окраске препарата по

Романовскому—Гимзе выявляются гигантские многоядерные клетки. Они отличаются резким полиморфизмом по форме, окраске и размерам (30—120 мкм в диаметре). Центр клет­ки занимает плотный конгломерат из ядер (в количестве от 2—3 до нескольких десятков). Ядрышки (нуклеолы) не определяются (рис. 11.12).

При цитологическом исследовании определяются также полиморфно-ядерные нейтрофилы в различной стадии не­кробиоза, пласты эпителиальных клеток с явлениями по­лиморфизма и в виде синцитиев, макрофаги.

В первые дни заболевания при остром герпетическом стоматите, а также в период рецидивов из содержимого пузырьков можно выделить вирус герпеса. Антитела к ви­русу герпеса в начале заболевания не обнаруживаются, но по мере его развития титр антител нарастает.

Для диагностики острого герпетического стоматита при­меняют методы иммунофлюоресценции, кожные пробы со специфическим антигеном, серологические реакции.

Дифференциальная диагностика.Проводится с

А другими вирусными поражениями (герпангиной, ящуром,

везикулярным стоматитом); А многоформной экссудативной эритемой; А аллергическими поражениями.

Отличие от герпангины заключается прежде всего в локализации поражения — при герпангине это область ротоглотки, вследствие чего часто наблюдаются миалгия, дисфагия. Окончательный диагноз подтверждается данны­ми вирусологического исследования.

Дифференциальная диагностика с ящуром проводится с учетом эпидемиологической ситуации и типичных кожных поражений при этом заболевании. Объективным подтверж­дением наличия ящура являются результаты лабораторных методов диагностики: постановка биологических проб, се­рологические и вирусологические исследования.

При дифференциальной диагностике с везикулярным стоматитом результаты вирусологических методов исследо­вания являются решающими в постановке диагноза.

Многоформная экссудативная эритема в отличие от простого герпеса характеризуется наличием сезонности обострений (весна и осень). Имеется также многообразие элементов поражения: крупные субэпителиальные пузыри, эритемы на коже и слизистой оболочке рта, обширные эрозивные поверхности. Дифференциальная диагностика подтверждается результатами аплергологических проб и ви­русологических исследований.

i

Аллергические буллезно-эрозивные поражения отлича­ются от простого герпеса анамнезом и данными аллерго-логических исследований.

Лечение.Острый герпетический стоматит, как и ряд других инфекционных заболеваний, может излечиваться спонтанно. Он протекает в среднем 2—3 нед. Тактика лече­ния определяется степенью тяжести и периодом развития заболевания. Лечение при остром герпетическом стоматите включает использование противовирусных препаратов с первых дней заболевания и проведение симптоматической терапии, облегчающей состояние больного.

Общая терапия. При тяжелой форме заболевания с пер­вых дней применяют противовирусные препараты: бонаф-тон по 0,1 г 3—5 раз в день циклами по 5 дней с переры­вами 1—2 дня; ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней, используют с этой целью дезоксирибонуклеазу (ДНКаза), которую вводят внутримышечно по 10—25 мг, предварительно растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. Инъек­ции делают через день; на курс 6—10 инъекций.

Проводят десенсибилизирующую и противовоспалитель­ную терапию. Для чего применяют антигистаминные пре­параты (супрастин, тавегил, фенкарол и др.); натрия са-лицилат или ацетилсалициловую кислоту (по 0,25 г 3 раза в день, после еды), кальция глюконат (по 0,5 г 3 раза в день). Для повышения резистентности организма назнача­ют витамины, особенно С и Р, поливитамины. В условиях стационара с этой целью применяют лизоцим (по 150 мг 2—3 раза в сутки в течение 7 дней), внутримышечно вво­дят продигиозан по 25—50 мкг в сутки с интервалом в 4— 7 дней; курс лечения 3—6 инъекций. В случае осложнения фузоспирохетозом назначают внутрь метронидазол. По по­казаниям применяют сердечно-сосудистые средства. На­значают высококалорийную витаминизированную пищу, обильное питье.

Местная терапия. В первые дни или даже часы заболе­вания эффективно применение противовирусных препара­тов: лейкоцитарный интерферон, раствор которого нано­сят на слизистую оболочку рта в виде аппликаций 6—7 раз в день. С успехом применяются противовирусные мази: 2% теброфеновая, 1—2% флореналовая, 1—5% хелепиновая, 3% линимент госсипола. Эти препараты накладывают на всю поверхность слизистой оболочки рта после предварительной обработки ее протеолитическими ферментами и антисепти­ками. Противовирусные препараты необходимо наносить на всю поверхность слизистой оболочки, а не только на по-

раженные участки, так как они оказывают, кроме лечеб­ного, и профилактическое действие.

Обезболивание слизистой оболочки рта предшествует медикаментозной обработке или приему пищи. Его прово­дят 1% раствором тримекаина, 1—2% раствором пироме-каина, 1—2% раствором лидокаина, аэрозолями «Лидес-тин», «Xylostesin», 5—10% раствором анестезина в перси­ковом масле и др.

Целесообразно использовать 0,2% раствор дезоксирибо-нуклеазы или 1 % раствор лизоамидазы, поскольку эти ферменты обладают протеолитическим и противовирусным действием.

Для антисептической обработки полости рта использу­ют в виде полосканий или ротовых ванночек теплые раство­ры: 0,25—0,5% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор хлорамина, раствор фурацилина (1:5000), 0,5% раствор этония, 0,1% раствор госсипола и др. В первые дни забо­левания рекомендуется обрабатывать полость рта каждые 3— 4 ч.

Для стимуляции процессов регенерации слизистой обо­лочки рта используют аппликации масляных растворов витаминов А, Е, каротолин, масло шиповника, мазь и желе солкосерила, 0,5—1% мазь и желе актовегина, аэрозоли «Ливиан», «Спедиан», «Гипозоль».

Эффективно применение физиотерапевтического лече­ния с первых дней заболевания и до полной эпителизации: КУФ-облучение, гелий-неоновая, инфракрасная лазеротерапия.

Элементы поражения на коже обрабатывают раствора­ми анилиновых красителей, в том числе фукарцином, противовирусными мазями.

Прогноз.При остром герпетическом стоматите весьма благоприятный, выздоровление наступает через 1—3 нед, эрозии эпителизируются без рубцов, десна сохраняет свою форму. В несанированной полости рта и при несвоевремен­ном лечении вследствие присоединения фузоспирохетоза может развиться язвенно-некротический гингивостоматит Венсана.

Профилактика.Поскольку острый герпетический стома­тит является контагиозным заболеванием, необходимо изо­лировать больного. В детских учреждениях исключить кон­такт здоровых детей с больными острым герпетическим стоматитом, независимо от тяжести его течения и локализа­ции.

ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ГЕРПЕС (herpes chronicus recidivans) является наиболее частой фор­мой эндогенной инфекции, вызываемой простым герпесом.

Рис. 11.13. Хронический рецидивирующий герпес. Группы везикул на гиперемированной красной кайме губ.

Появляется в любом возрасте у людей, ранее инфициро­ванных вирусом простого герпеса и имеющих противови­русные антитела. В патогенезе рецидивирующего герпеса основная роль принадлежит факторам, снижающим клеточ­ный иммунитет, таким как переохлаждение, вирусные инфекции, пневмония, хронические стрессы, тяжелые общие заболевания (лейкоз, рак и др.). У женщин обостре­ние хронического герпеса часто связано с менструальным циклом. К местным факторам, способствующим возникно­вению обострения, следует отнести травму, повышенную инсоляцию, высушивание красной каймы губ. Рецидивы могут возникать с различной частотой, в разное время года и не имеют сезонности. У некоторых больных рецидивы возникают 1—2 раза в год; у других 3—4 раза в месяц — заболевание приобретает перманентный характер.

Клиническая картина.Рецидив хронической герпетичес­кой инфекции характеризуется высыпаниями одиночных или групп пузырьков диаметром 1—2 мм на гиперемиро­ванной слизистой оболочке. Процесс начинается обычно с чувства жжения, зуда, иногда легкой болезненности на месте будущих высыпаний. Затем появляются легкая гипе­ремия и отечность слизистой оболочки, на фоне которой возникают мелкие сгруппированные пузырьки (рис. 11.13).Они очень быстро вскрываются, в результате чего образу-

17—698

ются ярко-красные болезненные эрозии неправильной формы с мелкофестончатыми очертаниями за счет слия­ния пузырьков и отдельными мелкими эрозиями вокруг. Эрозии затем покрываются бело-желтым фибринозным налетом, на красной кайме губ и коже — геморрагичес­кими корками. Заживление происходит на 8—10-й день без образования рубца. Чаще всего пузырьки появляются на красной кайме губ в области границы с кожей (herpes labialis), передних отделах твердого неба, спинке языка, щеках, крыльях носа (herpes nasalis), реже на коже яго­диц, в области крестца, на бедрах. Рецидивирующий гер­пес на слизистой оболочке рта локализуется в основном в местах, в норме ороговевающих. При повторной лока­лизации герпеса на одном и том же месте говорят о фиксированном герпесе. Иногда возникновение пузырь­ков сопровождается увеличением поднижнечелюстных и подъ­язычных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика.Хронический рецидиви­рующий герпес необходимо дифференцировать от:

А рецидивирующего афтозного стоматита;

▲ аллергического стоматита;

▲ стрептококкового импетиго.

Дифференциальная диагностика основывается на особен­ностях клинической картины хронического рецидивирующе­го герпеса, а также на данных цитологических исследова­ний содержимого пузырьков и соскоба из области эрозий, образовавшихся после вскрытия пузырьков в первые 2—3 дня заболевания.

В препаратах обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. Применяется также вирусологический метод иссле­дования.

Лечение. Направлено на повышение уровня специфичес­кой и неспецифической защиты организма больного, что­бы он смог подавить персистирующий вирус простого гер­песа.

Добиться значительного удлинения периодов ремиссии и облегчения клинических проявлений последующих реци­дивов можно применением левамизола (декарис) внутрь по 150 мг 2 раза в неделю в течение 1—3 мес, в зависимости от эффективности лечения.

Необходимо провести тщательное обследование больных хроническим рецидивирующим герпесом с целью выявле­ния и устранения очагов хронической инфекции в организ­ме, в том числе и в полости рта (периодонтит, пародон-тит, тонзиллит, гайморит и др.)· Устраняются местные

факторы, способствующие возникновению рецидивов (хро­ническая травма, сухость губ, хронические трещины губ).

Хорошие результаты дает применение специфической герпетической поливакцины. Препарат вводят в межреци­дивный период в дозе 0,1—0,2мг внутрикожно 2 раза в неделю. Курс лечения состоит из 5 инъекций. Интервал между первыми двумя курсами составляет 2 нед, между последующими — 3—4 мес.

Несколько меньший терапевтический эффект оказыва­ет дезоксирибонуклеаза (ДНКаза), которую вводят внутри­мышечно по 10—25 мг, предварительно растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. Инъекции делают через день; на курс 6— 10 инъекций.

В межрецидивный период применяют внутримышечные инъекции гамма-глобулина по 3 мл ежедневно, с интерва­лом в 3—4 дня, на курс 6 инъекций; интервал между курсами 2 мес.

Хорошим интерфероногенным действием обладает ди­базол, который назначают по 0,01 г 2 раза в день в тече­ние месяца.

Назначают внутрь обычно большие дозы аскорбиновой кислоты.

Местно используют противовирусные мази с первых дней рецидивов, лейкоцитарный интерферон, раствор ко­торого в виде аппликаций наносят на область поражения 5—6 раз в день.

Эффективно использование лазеротерапии (гелий-нео­новый, инфракрасный).

Опоясывающий герпес

Опоясывающий герпес (herpes zoster), или опоясываю­щий лишай, вызывается вирусом Varicella/zoster. Такое на­звание обусловлено тем, что вирус является возбудите­лем двух различных по клиническим проявлениям заболе­ваний: ветряной оспы и опоясывающего лишая. Вирус от­личается нейродерматотропностью. Опоясывающий лишай рассматривают какповторную инфекцию на фоне сниже­ния иммунитета, развившегося в результате контакта орга­низма с вирусом в прошлом. Считается, что заболевание возникает в результате активизации вируса, находящегося в латентном состоянии в нервных ганглиях.

Опоясывающим лишаем болеют дети и взрослые, чаще пожилого возраста. Заболевание в большинстве случаев возникает на фоне ослабления защитных сил организма в

"* 515

результате перенесенной пневмонии, болезней крови, но­вообразований и других истощающих иммунитет болезней. Опоясывающий лишай, как правило, оставляет после себя стойкий иммунитет. Однако у лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (онкологические, болезни крови) возможны случаи его рецидивов. Инфекция пере­дается контактным и воздушно-капельным путями. Опоясы­вающий герпес чаще всего встречается в осенне-зимний период, характеризуется лихорадкой, болями невралгичес­кого характера и эритематозно-везикулярными высыпани­ями на коже и слизистой оболочке по ходу пораженных периферических нервов. Поражаются ганглии некоторых черепных и межпозвоночных нервов, чаще с одной сторо­ны. При поражении первой и третьей ветвей тройничного нерва, а также узла тройничного нерва (герпетический ганглионит) возникают высыпания везикул на слизистой оболочке рта. Одновременно поражаются и соответствующие области на коже. Изолированные поражения слизистой оболочки рта встречаются редко.

У лиц преклонного возраста часто на фоне общих тя­желых заболеваний, цитостатической, кортикостероидной терапии развивается генерализованный опоясывающий ли­шай. Он характеризуется тяжелым течением с выражен­ными явлениями интоксикации и генерализацией пузырь­ковых высыпаний, сходных с сыпью при ветряной оспе. Могут поражаться также мозговые оболочки и легкие, что нередко приводит к летальному исходу.

Клиническая картина. Втипичных случаях заболевание начинается с болей различной интенсивности в месте бу­дущей локализации сыпи. Характер боли варьирует от не­значительно выраженных болевых ощущений, парестезии, до мучительных, жгучих, режущих, приступообразных не­вралгических болей по ходу пораженных нервов. Боли уси­ливаются под влиянием раздражителей. Одновременно по­являются озноб, недомогание, головная боль, температура тела поднимается до 38—39°С. Общее состояние больных страдает не всегда. Через 1—5 дней после появления болей в области поражения развиваются отечность, гиперемия кожи, на фоне которой возникают сгруппированные вези­кулы диаметром 1—5 мм, наполненные прозрачным экссу­датом. Одновременно с поражением кожи на гиперемиро-ванной слизистой оболочке рта также появляются множе­ственные везикулы, располагающиеся по ходу пораженно­го нерва. В полости рта пузырьки быстро вскрываются, образуя единичные или сливные эрозии, покрытые фибри­нозным налетом. Везикулы на коже ссыхаются и покрыва-

Рис. 11.14. Опоясывающий

лишай.

Множественные пузырьки с мутным содержимым на рез­ко гиперемированной коже губы и подбородка.

ются корками либо в результате травмирования вскрыва­ются с образованием эрозий (рис. 11.14).

После эпителизации эрозий на слизистой оболочке рта и отпадения корок на коже процесс завершается, остав­ляя после себя временную пигментацию кожи. Общая про­должительность заболевания 2—3 нед. Прогноз, как прави­ло, благоприятный. Однако у лиц преклонного возраста, а также у страдающих тяжелыми заболеваниями, сопровож­дающимися резким снижением иммунитета (лейкоз, онко­логические заболевания), могут наблюдаться осложнения в виде постгерпетических невралгий, гиперестезии и гипер-патии, длящиеся несколько месяцев или лет. Чаще подоб­ные явления наблюдаются у лиц пожилого возраста, при­чем, чем старше больной, тем выше вероятность развития постгерпетических осложнений.

Дифференциальная диагностика.Опоясывающий герпес следует дифференцировать от:

▲ острого герпетического стоматита;

А пузырчатки;

А пемфигоида;

А аллергического стоматита;

А при поражении кожи — от рожистого воспаления.

Важное значение в диагностике опоясывающего герпе­са имеет односторонность поражения, отсутствие рециди­вов, выраженный болевой симптом, локализация везикул строго в зоне, иннервируемой пораженным нервом. Для окончательной постановки диагноза применяют следующие дополнительные методы исследования: общий клинический анализ крови, вирусологический (выделение вируса из све­жих везикул, крови, цереброспинальной жидкости или смы­ва из зева), цитологический.

Лечение.Основными задачами лечения при опоясываю­щем лишае — снятие болевого симптома, предотвращение дальнейшего образования везикул на коже и слизистой оболочке и профилактика постгерпетических невралгий. С этой целью назначают анальгетики (анальгин, баралгин), салицилаты (ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3—4 раза в день), ганглерон, витамины В,, В₁₂.

Применяют противовирусные препараты, метисазон (по 0,6 г 2 раза в день, после еды, в течение 6 дней); бонаф-тон (по 0,1 г 3—5 раз в день, тремя 5-дневными циклами с перерывами 1—2 дня); ацикловир (по 0,8 г 5 раз в день, в течение 5 дней). Эффективно использование дезоксири-бонуклеазы. Препарат вводят внутримышечно в дозе 25 мг через каждые 4 ч или по 50 мг 2—3 раза в день в течение 7—10 дней. Наступает быстрое купирование процесса. Ле­чение дезоксирибонуклеазой также снижает вероятность постгерпетических невралгий.

Местное лечение заключается в использовании с пер­вых дней заболевания препаратов противовирусного дей­ствия (теброфен, флореналь, госсипол, мегосин, оксолин, интерферон). В период разрешения везикулярной сыпи показаны кератопластические средства: масло шиповни­ка, облепихи, витамин А, каротолин, мазь актовегиновая и др.

С успехом применяется с первых дней заболевания ла­зеротерапия (гелий-неоновый, инфракрасный), УФО.

Герпетическая ангина

Герпетическая ангина (herpangina, везикулярный фарин­гит, афтозный фарингит) — острое инфекционное заболе­вание, вызываемое энтеровирусом Коксаки группы А. Чаще всего возникает в летние месяцы, преимущественно у де­тей. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Описаны случаи заболевания членов одной семьи и даже эпидемические вспышки.

Клиническая картина.Заболевание начинается остро с подъема температуры тела в первые дни заболеваия до 37— 38 °С, а к третьему — четвертому дню достигает 39—39,5 °С. Больные жалуются на головную боль, боль при глотании, общее недомогание, возможны рвота и боль в животе. При осмотре полости рта на мягком небе, передних дужках, миндалинах и задней стенке глотки выявляется гиперемия, на фоне которой видны болезненные одиночные и сгруп­пированные везикулы, заполненные серозным или гемор­рагическим содержимым. Везикулы довольно быстро вскры-

ваются, образуя афты и эрозии. В результате слияния мел­ких эрозий образуются обширные эрозии с фестончатыми краями. Болезненность эрозий отмечается лишь в первые дни заболевания, затем они уменьшаются или вообще исчезают. Появляется незначительное увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов, однако они безболезненны. Забо­левание чаще всего протекает в легкой форме, в тече­ние 4—6 дней, хотя встречаются и более тяжелые его формы.

Лечение.Заключается в проведении общей симптомати­ческой терапии (салицилаты, витамины В,, В₂). Местно применяют в первые 2—3 дня заболевания противовирус­ные препараты, полоскания полости рта и горла антисепти­ческими растворами, а впоследствии кератопластические сред­ства.