Витальная экстирпация пульпы

Витальная экстирпация пульпы (пульпэктомия) являет­ся наиболее распространенным в мировой практике мето­дом лечения пульпита.

Показаниями в экстирпации пульпы являются следую­щие:

А любая форма воспаления пульпы; А депульпация зубов по ортопедическим показаниям; А депульпация зубов при пародонтите перед хирургичес­ким вмешательством;

А воспаление корневой пульпы после витальной и девиталь-ной ампутации.

.. :'-.-■ ·. . .- "~ ■ ■ ... .. "" ™^и. ' ■ .... . . ' ' !*"..... ™' ' " " " ""' ' — -·—:--------------- —"---- ' ' ....... ....

Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации:

',, .;..-.■-. ;,-.;.,■: ■- .. V: ■ γ .....·

1. Обезболивание.

2. Препарирование кариозной полости с целью созда­
ния доступа к корневым каналам.

3. Вскрытие и разработка полости зуба.

4. Ампутация коронковой пульпы.

5. Расширение устьев корневых каналов.

6. Экстирпация корневой пульпы.

7. Исследование каналов (определение рабочей длины).
N. Инструментальная и медикаментозная обработка кор­
невых каналов.

9. Высушивание корневых каналов.

10. Пломбирование корневых каналов.

11. Пломбирование зуба.

Обезболивание пульпы обеспечивается инфильтрацион-ной, проводниковой, интралигаментарной анестезией, их сочетанием или реже — общим обезболиванием. В процессе удаления пульпы иногда следует прибегать к внутрипуль-парной анестезии. Чаще других используется 2 % раствор лидокаина, ультракаина с вазоконстрикторами в карпуль-ном варианте (шприц многоразового использования, кар-пула, игла одноразового использования).

А Препарирование кариозной полости (удаление патоло­гически измененного дентина) проводят для создания до­ступа к корневым каналам. Для того чтобы ось корневого канала проходила через сформированную полость, в поло­стях III и V классов зуба следует препарировать с жеватель­ной поверхности или режущего края. Работу проводят тур­бинными или высокооборотными бормашинами.

29?

А Вскрытие и разработку полости проводят стерильными шаровидными или фиссурными борами. Снимают крышу и все навесы таким образом, чтобы стенки кариозной поло­сти плавно переходили в стенки полости зуба. А Ампутацию коронковой пульпы проводят бором или ост­рым экскаватором.

А Расширение устьев корневых каналов осуществляют неболь­шим шаровидным бором или машинным каналорасширителем. Работу проводят осторожно со скоростью 800—1000 об/мин, поскольку высока опасность перфорации одной из стенок полости зуба.

А Экстирпацию коронковой пульпы проводят пульпэкст-рактором, который вводят в устье канала, проводят вглубь до упора, затем его поворачивают на 2—3 оборота и из­влекают из канала. В широких каналах можно использовать одновременно 2 пульпэкстрактора. Далеко не всегда удален­ная пульпа имеет обескровленный вид и виден заострен­ный кончик, нередко она выходит по частям. В такой си­туации повторно вводят пульпэкстрактор или дриль (файл) типа К, однако во избежание травмы периодонта инстру­ментами необходимо пользоваться с ограничителями, эн-додонтической линейкой и таблицей с размерами длины зуба.

А Исследование каналов проводится путем их зондирова­ния корневыми иглами, дрильборами и буравами с огра­ничителями. Точкой отсчета на коронке служит режущий край передних зубов или верхушка бугра жевательной по­верхности больших и малых коренных зубов. Эту длину откладывают на эндодонтической линейке и оценивают по таблице длины зуба, внося необходимые коррективы в работу. Точную картину при исследовании (рабочая длина канала) получают с помощью апекслокатора или визио-графа.

А Инструментальная и медикаментозная обработка корне­вых каналов. Для подготовки канала к пломбированию ему придают воронкообразную форму, используя для этой цели дрильборы, буравы или рашпили.

Дрильбор — инструмент из высокопрочной и гибкой стали со спиральными режущими гранями, ручного или машинного вращения разной длины и толщины. Дрильбор предназначен для расширения корневых каналов.

Корневой рашпиль типа К, гибкий рашпиль типа F, ис­пользующиеся для расширения корневых каналов, изготов­лены из гибкой стали, полученной по аэрокосмической технологии. Все инструменты имеют различные размеры и

цветовое кодирование по параметрам международной орга­низации стандартов.

Корневой бурав типа Hedstrum обладает высокой режущей эффективностью за счет изменения угла режущих граней. Этот инструмент используется для расширения и сглажива­ния стенок корневого канала, имеет международную систему кодирования номеров (ISO).

На этом этапе работы из канала удаляется не только дентин, но и остатки пульпы. Появившееся кровотечение из канала свидетельствует о травме периодонта (не забы­вать о работе с ограничителем!). Кровотечение останавли­вают с помощью 3 % раствора пероксида водорода или капрофера, которые вводят в канал на турундах на несколь­ко минут. Для медикаментозной обработки канала исполь­зуют 3 % раствор пероксида водорода, 2—3 % растворы гипохлорита натрия, 0,2—0,3 % раствора хлоргексидина, 96% спирт, эфир. Лекарственные вещества вносят в канал на турундах, которые заранее приготавливают и стерилизуют в автоклаве, или бумажных штифтах. Турунды хранят в чашках Петри или биксах. Промывание канала продолжают до тех пор, пока турунда не будет чистой и сухой.

После освобождения корневого канала от пульпы его расширяют с помощью эндодонтических инструментов, удаляя со стенок предентин.

Работа эндодонтическими инструментами для прохож­дения и расширения корневых каналов сводится к после­довательным манипуляциям дрильборами, буравами и раз­вертками. Дрильборы с короткой ручкой используют вруч­ную для обработки корневых каналов верхних и нижних моляров. Применение машинных дрильборов требует край­ней осторожности и опыта в работе с ними (возможна поломка в результате внезапного заклинивания). Буравы также используют для расширения корневых каналов. По­этапную инструментальную обработку корневого канала завершают с помощью разверток. Однако при обработке каналов многокорневых зубов применение разверток не обязательно.

При искривленных, облитерированных корневых кана­лах и наличии дентиклей удалить пульпу полностью бывает очень трудно или невозможно. Свободно лежащий в поло­сти зуба дентикл виден на рентгенограмме и его, обойдя по окружности небольшим бором, можно извлечь. Опреде­лив степень искривления корневого канала рентгенологи­чески, изгибают соответственно эндодентические инстру­менты (пульпоэкстрактор, рашпиль, бурав, лучше буравы Hedstrum), можно нередко экстирпировать пульпу полно-

Рис. 7.14. Неправильное (а) и правильное (б) раскрытие полости многокорневого канала (схема).

стью. Известно, что чем больше угол изгиба корневого ка­нала (более 25°), тем труднее удалить пульпу и заплом­бировать канал. При труднодоступных для инструменталь­ной обработки каналах моляров (угол изгиба от 26 до 50°) применяют их выпрямление [Винниченко Ю. Α., 1990].

Выпрямление корневого канала заключается в односторон­нем или двустороннем препарировании его поверхности эн-додонтическими инструментами типа корневого бурава. Выбор стенки корневого канала для препарирования зави­сит от направления и степени его изгибов. Оптимальным вариантом является полное выпрямление корневого кана­ла, при котором инструмент достигает верхушечного отвер­стия корня, не изгибаясь. Такой результат можно получить не всегда. Однако наши исследования показали, что умень­шение угла изгиба корневых каналов больших коренных зубов в процессе выпрямления даже до 25° включительно можно считать свидетельством эффективности этого мето­да и благоприятным условием для достижения высокого качества эндодонтического лечения (рис. 7.14).

При облитерации корневых каналов показано использо­вание мумифицирующих средств. Если пульпу из канала извлечь невозможно, то канал в пределах проходимости заполняют цинкоксидэвгеноловой пастой или кальмецином с цинкэвгеноловой пастой, т. е. одонтотропными пастами. Мумифицирующие пасты используют после девитальной экстирпации и ампутации пульпы.

■ Высушивание корневых каналов проводят турундами, пропитанными спиртом и затем эфиром и воздухом.

I

▲ Пломбирование корневого канала является очень важ­ным заключительным этапом; от качества заполнения ка­нала зависит успех эндодонтического лечения. Для запол­нения каналов используют главным образом пасты, реже цементы, штифты. Можно сочетать пасты со штифтами. Пасты вводят в канал с помощью дрильбора или корне­вой иглы, просвет канала смазывают эвгенолом для цин-коксиэвгеноловой пасты, эндометазона, эстезона, эвгедента или растворителем применяемой пасты. Далее на конце инструмента в канал вводят первую порцию пасты, кото­рой циркулярными движениями прикрывают стенки кана­ла, а остатки ее и все последующие порции с помощью дрильбора ватной турундой проталкивают к верхушке кор­ня. Конденсацию пасты продолжают до полной обтурации канала.

Пломбирование канала с помощью каналонаполнителя. Пасту вводят на устье канала каналонаполнителем, при работе очень тонким каналонаполнителем пасту следует нанести корневой иглой или дрильбором. Затем наполни­тель погружают в корневой канал до упора и включают бормашину при скорости вращения 800—1000 об/мин, рас­пределяя пломбировочный материал по стенкам канала. По мере продвижения пасты в канал, каналонаполнитель вы­водят из канала и выключают бормашину, после чего до­бавляют очередную порцию. Таким образом пасту наносят на стенки канала послойно; совершенно очевидно, что каналонаполнитель должен свободно входить в просвет корневого канала.

Пломбирование корневого канала гуттаперчевыми штиф­тами в сочетании с пастами. На устье подготовленного канала наполнителем вводят первую порцию жидко заме­шанной пасты, затем инструмент погружают в канал до верхушки и включают бормашину при минимальной ско­рости вращения, распределяя материал по стенкам, мед­ленно извлекая наполнитель из канала. Процедуру повто­ряют дважды. Затем в канал до упора вводят заранее под­готовленный штифт. Методика создает хорошую герметич­ность пломбирования корневого канала, выступающие кон­цы штифтов удаляют с помощью разогретого экскаватора или штопфера.

Метод боковой (латеральной) конденсации. Перед введе­нием штифта в заранее подготовленный канал его для лучшего скольжения и достижения герметичности погружа­ют в пасту. Затем штифт продвигают по стенке корневого канала и конденсируют вертикальными движениями к вер-

хушке с помощью вертикального ручного конденсера с уплощенной верхушкой. Далее конденсацию штифта про­должают уже с помощью бокового ручного конденсера с заостренной вершиной. Боковой конденсер внедряют в штифт, проталкивая его до упора и отдавливая штифт к стенке канала. После удаления бокового конденсера из ка­нала на его месте возникает пространство, куда погру­жают еще один штифт с острой верхушкой, который так­же конденсируется ручным боковым конденсером. Все оче­редные штифты перед введением в канал покрывают пас­той. Эту процедуру продолжают до полного заполнения канала. Концы штифтов удаляют разогретым экскаватором. Конденсацию можно упростить, с успехом проведя ее с использованием машинного конденсера (термомеханическая конденсация). Вращающийся в канале конденсер создает тепло, которое разогревает и размягчает гуттаперчу, и она легче продвигается к верхушке. Инструмент имеет зубчики с наклоном к концу инструмента, что способствует про­талкиванию штифтов к верхушке зуба.

Гуттаперчевые штифты лучше хранить в холодильнике. Для повышения жесткости наиболее тонких штифтов их обрабатывают охлаждающими спреями; дезинфицируют их спиртом.

Пломбирование корневого канала с помощью серебряных штифтов. Обычно серебряные штифты используют для сильно изогнутых каналов. Предварительно по рентгенограм­ме их изгибают соответственно кривизне канала. Серебря­ный штифт обязательно сочетается с пастой или цементом, в апикальной части он должен быть полностью окружен пломбировочным материалом, в противном случае он кор­розируется. Канал заполняют пломбировочным материалом, затем штифт погружают в цемент и вводят с помощью кровеостанавливающего инструмента или пинцета в канал, продвигая его штопфером до верхушки. Избыток пломби­ровочного материала удаляют, а выступающий в полость зуба конец штифта удаляют алмазным бором с помощью турбинной установки.

Хорошую помощь в эндодонтической практике лечения пульпита, особенно при пломбировании гуттаперчевыми штифтами, оказывает таблица параметров длины зубов (табл. 7.1).

Единственно надежным методом в оценке качества пломбирования канала являются рентгенологический и рентгеновизиографический методы. Хорошо запломбирован­ным каналом считается тот, в котором материал доведен до физиологического отверстия, т. е. на 0,5—0,6 мм не до

Табли	ца 7.1. Параметры зубов
Зубы	Длина зуба, мм	Длина корня, мм	Длина коронки, мм
		Верхняя челюсть
	22,2+1,9	13,0±1,7	9,2±1,5
	21,5+1,8	12,9±1,6	8,6+1,2
	25,6±2,7	15,9+2,4	9,7+1,4
	20,7±2,0	13,6±1,8	7,1 + 1,0
	20,8+2,0	14,4±1,9	6,7+0,9
	19,5±1,8	13,3+1,7	6,2+0,6
	19,6±1,9	13,0+1,8	6,6±0,8
	18,4+2,0	12,2+2,0	6,2+0,9
		Нижняя челюсть
	20,3+1,8	12,8±1,6	7,5+1,3
	21,8±1,9	13,7+1,6	8,2+1,1
	25,1+2,8	15,3+2,1	9,8+1,4
	21,5+1,8	13,7+1,7	7,8+1,1
	21,9+1,9	15,2+1,8	6,7+1,1
	20,2+1,7	14,5+1,7	5,8+0,9
	20,2±1,7	14,1 + 1,7	6,1+0,9
	18,9+1,9	12,8+1,9	6,1+0,9

ходя до верхушки корня зуба или до анатомического от­верстия. Выведение небольшого количества материала за верхушку зуба считается вполне удовлетворительным резуль­татом. Неудовлетворительным является недопломбирование канала на 1,5 мм и более, а также избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку зуба. Место пере­хода пульпы в периодонт рассматривается как апикальный конус, основание его соответствует понятию анатомичес­кого отверстия, а максимальное сужение физиологическо­му отверстию. Именно поэтому канал, запломбированный до физиологического отверстия (т. е. на уровне максималь­ного его сужения), не доходя до анатомического отверстия, считается при лечении пульпита наиболее адекватным плом­бированием.

А Пломбирование зуба. Экскаватором и ватным тампоном удаляют из полости избытки каналозаполняющего матери-

ала, затем накладывают изолирующую прокладку, стеклойо-номерный цемент в качестве прокладки и постоянную плом­бу из композита или амальгамы.