Больного профессиональными заболеваниями

Им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению

И социальному развитию»

СХЕМА

УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Методические рекомендации для студентов старших курсов

лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов

Пермь 2010

УДК

ББК

Составители: доцент кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета

Р.Б. Еремеев

Образец написания истории болезни в терапевтической клинике: Методические рекомендации для студентов медико-профилактического факультета /Р.Б. Еремеев/, - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 2010 г. - с. 14.

Представлен образец написания учебной истории болезни в клинике профессиональных болезней.

Предназначена: для студентов старших курсов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов, клинических ординаторов и преподавателей.

Рецензент: зав. кафедрой факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения профессор Владимирский Е.В.

Печатается по решению центрального координационного методического совета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава»

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию», 2010

ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА:

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета, c курсом профпатологии ФПК и ППС,

зав. кафедрой профессор Н.Н.Малютина,

ведущий преподаватель

______________________

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО КУРАТОРА

ФАКУЛЬТЕТ, ГРУППА

ДАТА КУРАЦИИ

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

· Фамилия, имя, отчество больного.

· Год рождения.

· Домашний адрес.

· Место работы (если не работает, то с какого времени).

· Профессия.

· Каким учреждением направлен больной.

· Диагноз при направлении.

· Цель направления (уточнение диагноза, для лечения, для определения характера и степени функциональных нарушений, экспертизы трудоспособности, в порядке конфликта и суть его).

II. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА

1. Путем опроса обследуемого приводится подробное описание характерных особенностей выполняемой работы (профессии) с освещением характера производственного процесса.

2. Наличие неблагоприятных производственных факторов на рабочем месте (превышение ПДУ, ПДК).

3. Характер индивидуальных и коллективных мер защиты на рабочем месте.

4. Продолжительность рабочего дня, наличие обеденного перерыва, места для приема пищи, предоставление дополнительного бесплатного питания.

5. Своевременность очередных и дополнительных отпусков, их продолжительность, (фактическое использование).

III. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Отмечаются данные профессионального маршрута (в хронологическом порядке, с указанием количества времени работы в каждой профессии) на протяжении всей трудовой деятельности пациента до поступления в стационар или до её прекращения (дата).

Внимание! Описание условий труда и профессиональный маршрут, составленные со слов пациента необходимо дополнить данными официальной санитарно-гигиенической характеристики условий труда и данными заверенной копии трудовой книжки.

IV. ЖАЛОБЫ

В данном разделе указываются жалобы общего и местного характера конкретного пациента, наличие специфических симптомов.

VII. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Указываются основные факты: развитие в раннем детстве, образование, служба в армии, начало трудовой деятельности, условия жизни, материальное обеспечение, семейное положение, жилищные условия, вредные привычки, перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, травмы, наследственность.

VIII. данные объективного обследования

Объективное обследование проводится в обычной последовательности и целенаправленно.

Общий осмотр больного.

Оценка общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Положение больного: активное, пассивное или вынужденное (характер его).

Состояние сознания: ясное, спутанное (ступор), безучастное (отупение - сопор), бессознательное состояние (кома).

Выражение лица: возбужденное, безразличное, лихорадочное, утомленное, маскообразное и т.д. возраст по внешнему виду и его соответствие паспортному.

Запах тела больного и выдыхаемого им воздуха.

Телосложение: правильное, неправильное (характер неправильности), осанка, походка.

Форма головы; глаза, нос, рот. Шея. Щитовидная железа.

Конституциональный тип.

Рост, вес, индекс массы, температура тела.

Состояние питания.

Кожные покровы и видимые слизистые: окраска кожи и видимых слизистых, пигментации, шелушения, сыпи, язвы, рубцы, расчесы, пролежни. Эластичность и влажность кожи. Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение волос.

Ногти: форма, ломкость, исчерченость, цианоз, «часовые стекла», «ложкообразные», «барабанные палочки».

Подкожно-жировая клетчатка: степень развития подкожно-жирового слоя – нормальное, слабое, чрезмерное. Толщина кожной складки.

Отеки и их распределение: конечности, лицо, веки, живот, общие отеки. Пастозность.

Лимфатические узлы: локализация определяемых лимфатических узлов, величина и форма их, консистенция (твердая, мягкая). Спаянность узлов друг с другом и окружающими тканями. Болезненность при пальпации. Состояние кожных покровов над лимфатическими узлами.

Мышцы: степень развитости (нормальная, слабая, атрофия), тонус (нормальный, повышенный – ригидность, пониженный). Болезненность при пальпации, при движении. Мышечная сила (результаты динамометрии).

Кости: деформация, периоститы, искривления. Строение позвоночника и наличие деформаций. Боли при пальпации.

Суставы: изменения конфигурации (дефигурация, деформация), припухлость, утолщение, узловатость, искривление. Подвижность активная и пассивная, объем движений в суставах, контрактуры, анкилозы. Болезненность при пальпации, при активных и пассивных движениях. Хруст. Флюктуация.

Система кровообращения.

Пульс на лучевой артерии и его свойства: состояние сосудистой стенки, симметричность на обеих руках, частота, наполнение, напряжение, величина, ритм, форма.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: наличие сердечного горба, верхушечный и сердечный толчок. Эпигастральная и ретростернальная пульсация, пульсация сонных артерий, положительный венный пульс.

Пальпация области сердца: верхучечный и сердечный толчок. Свойства верхучечного толчка – сила, высота, распространенность, локализация.

Перкуссия сердца: определение границ относительной сердечной тупости. Конфигурация сердца при перкуссии. Определение поперечника и длинника сердца. Ширина сосудистого пучка. Границы абсолютной тупости сердца.

Аускультация сердца: тоны сердца – приглушение, усиление, ослабление, акценты, расщепление и раздвоение тонов, дополнительные тоны. Шумы сердца, характер, проведение.

Сосуды: эластичность, извитость, пульсация, выслушивание артерий. Варикозное расширение вен.

Кровяное давление: артериальное (ситолическое, диастолическое).

Система дыхания.

Нос: наружный осмотр и пальпация, носовое дыхание (свободное затрудненное), запах из носа, носовые кровотечения, выделения.

Гортань: голос, осмотр и пальпация гортани.

Осмотр грудной клетки: форма, деформации, величина эпигастрального угла. Искривления позвоночника. Западение или выбухание над- и подключичных пространств. Положение и форма ключиц. Положение лопаток. Тип дыхания - глубина и ритм. Число дыхательных движений в одну минуту. Отставание при дыхании той или иной половины грудной клетки. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация грудной клетки:резистентность, болезненность ребер и межреберий. Голосовое дрожание. Экскурсия грудной клетки.

Перкуссия: определение нижних границ легких, высота стояния верхушек спереди и сзади, поля Кренига, подвижность нижнего легочного края. Данные сравнительной перкуссии.

Аускультация легких: характер дыхательных шумов. Хрипы. Крепитация. Шум трения плевры. Бронхофония.

Мокрота: характер мокроты, количество, выделение в течение суток. Кровохарканье или легочное кровотечение.

Система пищеварения.

Исследование полости рта: запах изо рта.

Губы: цвет, влажность, высыпания, изъязвления, трещины, уродства.

Язык: цвет, влажность, налет, воспалительные изменения, атрофия, трещины, язвы, отпечатки зубов.

Слизистая оболочка рта: цвет, пигментации, воспалительные изменения, трещины, язвы, уродства.

Зубы: зубная формула, наличие кариозных зубов.

Зев: цвет, гиперемия, гипертрофия или атрофия миндалин, налеты, некроз.

Исследование живота:осмотр - форма, выпячивания, втяжения, участие брюшной стенки в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника. Расширение вен передней брюшной стенки. Перкуссия живота – метеоризм, асцит.

Ориентировочная поверхностная пальпация: состояние брюшной стенки, напряжение и его характер. Состояние пупка, расхождение прямых мышц живота, паховые кольца. Болезненность и местное напряжение мышц. Перитонеальный симптом Блюмберга-Щеткина.

Глубокая пальпация живота: пальпация кишечника – сигмовидная, слепая, подвздошная, поперечноободочная (положение, подвижность, диаметр, консистенция, болезненность, урчание). Определение границ желудка. Пальпация пилорического отдела. Пальпация поджелудочной железы.

Исследование печени: осмотр, пульсация. Перкуссия, размеры печени по Курлову. Пальпация – характер передне-нижнего края печени (острый, закруглены, мягкий, плотный, неровный, болезненный). При увеличенной печени – характер ее поверхности (мягкая, плотная, неровная, бугристая). Пальпация желчного пузыря – форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность, симптом Курвуазье.

Исследование селезенки. Осмотр – видимое увеличение. Пальпация – консистенция, бугристость, подвижность, болезненность. Перкуссия – границы.

Аускультация живота: кишечная перистальтика, шум трения брюшины .

Мочевыделительная система.

Данные пальпациипочек в положении больного стоя и лежа - форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность. Симптом сотрясения поясничной области. Перкуссия, пальпация мочевого пузыря.

Нервная система.

Состояние рефлекторной сферы – сухожильные, зрачковые, корнеальные, кожные рефлексы. Наличие патологических рефлексов, парезов, параличей.

Внимание! При обследовании необходимо обращать внимание на комплекс симптомов или синдромов для конкретной данной формы профессиональной патологии, отражающих характерные изменения различных органов и систем (например - свинцовая кайма, гингивит и т.д.).

При изучении неврологического статуса с учетом предполагаемого характера профессиональной патологии и необходимости проведения дифференциальной диагностики исследуются общемозговые и менингеальные симптомы. Состояние сознания, ориентировка в месте и во времени. Головные боли, их характер, локализация, интенсивность. Тошнота, рвота. Состояние черепно-мозговых нервов.

При изучении двигательной функции обращается внимание на положение тела (активное, пассивное, вынужденное), походку, объем активных и пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностей. Сила, состояние тонуса и питание мышц. Координация движений. Наличие и характер тремора. Характер речи. Состояние рефлекторной сферы.

Чувствительная функция: субъективные ощущения (парастезии, боли), их интенсивность, характер и локализация. Болезненность при пальпации. Состояние (повышение, снижение, отсутствие, извращение) поверхностной (тактильной, болевой, температурной) чувствительности.

Вегетативная нервная система. Трофика кожи ее придатков (ногтей, волос). Дермографизм, характеристика его по способу вызывания (местный, рефлекторный) и по характеру (красный, белый, разлитой, стойкий). Потоотделение (ангидроз, гипергидроз), слуноотделение. Жажда, изменение аппетита.

Эндокринная система. Щитовидная железа (осмотр, пальпация) основной обмен (по показаниям). Нарушения в половой сфере. Менструации у женщин.

Вторая сигнальная система. Состояние речевой функции. Память, внимание, критика, восприятие осмысливание. Сон (тревожный, прерывистый, сновидения, бессонница). Галлюцинации.

Выявленные симптомы в ряде случаев могут носить неспецифический, не патогномоничный характер встречающиеся при других нозологических формах.

XII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Указывается предварительный диагноз на основе полученных данных и результатов проведенного обследования.

XVII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ