Кафедра онкологии и оперативной хирургии

Н. А. Огнерубов

СХЕМА

КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Учебное пособие

ВВЕДЕНИЕ

История болезни является одним из основных документов, отражающих этап стационарного лечения.

Написание истории болезни — это сложный творческий процесс, необходимая составная часть деятельности врача любой специальности, предусматривающая определенную последовательность действий, при которых получают субъективную и объективную информацию, лежащую в основе постановки диагноза.

Анамнезу и тщательному обследованию необходимо уделять особое внимание при первой встрече врача с больным, страдающим злокачественным новообразованием. Именно эти данные позволяют врачу мысленно выстроить логическую цепочку действий для постановки диагноза и выработки рациональной тактики лечения.

В связи с дефицитом времени студенты, а порой и врачи, часто пренебрегают сбором подробного анамнеза и углубленным физикальным обследованием, надеясь на результаты дополнительных методов исследования. Однако заподозрить онкологическую патологию или клинически поставить диагноз злокачественной опухоли можно довольно быстро благодаря методически правильно собранному анамнезу и обследованию. Это в большей степени относится к опухолям визуальных локализаций, а именно: кожи, губы, слизистой полости рта, щитовидной и молочной желез, прямой кишки, наружных половых органов.

Первичное обследование онкологического больного позволяет не только поставить диагноз, но и определить, какие наиболее информативные дополнительные методы обследования необходимы пациенту для подтверждения диагноза, оценки степени распространенности и операбельности опухолевого процесса.

Работа над историей болезни требует от студентов глубокого осмысления и умения связать результаты анамнеза со знаниями, полученными не только при изучении онкологии, но и на других кафедрах предыдущих курсов.

Безусловно, только обширные знания современных литературных данных позволят студентам верно сориентироваться при решении определенной проблемы.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тамбовский государственный университет имени Г.Р.Державина»

Медицинский институт

Кафедра онкологии и оперативной хирургии

Зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор

Н. А. Огнерубов

Преподаватель_______________________________

Ф. И. О. больного______________________________________________________________

Диагноз:______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Клиническая группа:___________________________________________________________

Куратор: студент		курса
	лечебного	факультета
Ф. И. О.

II. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

2. Возраст_____________________________________________________________________

3. Пол________________________________________________________________________

4. Отделение__________________________________________________________________

5. Место работы_______________________________________________________________

6. Место жительства____________________________________________________________

7. Дата поступления____________________________________________________________

8. Диагноз

8.1. Направившего учреждения: __________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.2. Клинический (основной) диагноз: _____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.3. Клиническая группа_________________________________________________

8.4. Сопутствующие заболевания__________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Операция, дата выполнения, название___________________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Осложнения________________________________________________________________

11. Исход заболевания__________________________________________________________

IV. АНАМНЕЗЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Перенесенные заболевания.

Условия труда — физическое и умственное перенапряжение, наличие профессиональных вредностей.

Характер и условия питания.

Вредные привычки.

Наличие злокачественных опухолей у родственников (указать степень родства).

Для патологии молочных желез и гениталий — гинекологический анамнез.

Аллергологический анамнез.

Гемотрансфузии.

VII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Указываются все данные лабораторных и специальных методов исследования, позволяющих подтвердить предполагаемый диагноз, а также провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

Радиологические методы исследования:

— рентгенография;

— компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс;

— сцинтиграфия;

— эндоскопические методы исследования;

— ультразвуковые исследования;

— цитологические и гистологические исследования;

— иммуноморфологические исследования (иммунофенотипирование опухоли, определение рецепторов стероидных гормонов, факторов роста, экспрессии генов и т.д.);

— лабораторные исследования.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Итак, после общения с больным вы получили субъективную (опрос) и объективную (физикальное обследование, результаты дополнительных методов исследования) информацию, в совокупности составляющую базу данных.

Теперь вам предстоит самый сложный творческий процесс — переход к анализу и толкованию полученной информации, т.е. к процессу клинического мышления, конечным продуктом которого является постановка диагноза.Умение клинически мыслить необходимо постоянно развивать. Для этого нужно стараться соблюдать определенную последовательность действий:

— выделить в базе полученных данных патологические признаки - жалобы, результаты объективного исследования и полученные при дополнительных методах исследования;

—установить связь этих изменений с каким-либо органом (что предпочтительнее) или анатомической областью (например, грудная клетка, брюшная полость, малый таз и т.д.);

— установить характер патологического процесса (опухоль, воспаление, обменные нарушения и т.д.);

— сформулировать предварительный диагноз.

Для постановки предварительного диагноза необходимо перечислить по каждому разделу наиболее характерные и значимые для данного заболевания признаки:

— жалобы;

— анамнез;

— статус (общий и специальный);

— диагностические феномены;

— дополнительные и лабораторные исследования.

X. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При постановке окончательного диагноза может потребоваться проведение дополнительных исследований.

Постановка онкологического диагноза имеет следующие особенности:

— установление факта злокачественной опухоли (с помощью специальных, наиболее информативных методов исследования);

— установление степени распространенности опухолевого процесса (стадирование по отечественной и международной (TNM) классификациям);

— морфологическое подтверждение диагноза (цитологическое, гистологическое).

Окончательный диагноз должен быть подробным и точным.

При формулировке диагноза необходимо указывать локализацию процесса и стадию (отечественная и международная). В случае появления признаков возврата опухоли (рецидив и (или) отдаленные метастазы) первоначальная стадия процесса не меняется. Затем идет слово "рецидив" и (или) "генерализация" с указанием локализации метастазов и вида лечения (если оно было).

Например:рак правой молочной железы, ст. IIIpT3N1M0, состояние после комбинированного лечения в 1990 г. Генерализация в 1996 г. Метастазы в легкие, кости таза. Состояние после 2 курсов полихимиотерапии.

Вслучае первичной множественности опухоли в первую очередь ставится диагноз: "Первично-множественный синхронный или метахронный рак", а затем указываются локализации.

XI. ЛЕЧЕНИЕ

Предоперационные (неоадъювантные) виды лечения: общие и специальные (дистанционная гамма-терапия, разовая и суммарная очаговые дозы, химиотерапия, схемы, курсовая доза препаратов, количество курсов, гормонотерапия). Если применялись два специальных метода лечения (лучевая и химиотерапия), то следует указывать, одновременно или последовательно они проводились.

Хирургическое лечение: указать название операции, описать операционные находки, макропрепарат, результат гистологического исследования послеоперационного препарата.

Планируемое послеоперационное лечение (лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия, биотерапия (применение вакцин, моноклональных антител, факторов роста, генов).

Кратко указать состояние вопроса по лечению данного заболевания на основании современных литературных сведений.

XII. ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Необходимо указать конкретные меры по реабилитации данного больного (диета, санаторно-курортное лечение, физиотерапия, экзо- и эндопротезирование, пластическая хирургия, витамино- и иммунотерапия, образ жизни, условия труда и т.д.).

Привести современные сведения литературы по реабилитации больных, страдающих данным заболеванием.

XIV. ЛИТЕРАТУРА

Указать литературные источники, использованные при работе с историей болезни в соответствии с ГОСТом.

Подпись куратора _______________________________________

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ В ОНКОЛОГИИ

Весь контингент больных злокачественными новообразованиями, состоящих под наблюдением в онкологическом диспансере, в зависимости от необходимости и возможности применения различных видов специального лечения распределяют на клинические группы. Принадлежность больного к определенной клинической группе определяется по результатам обследования. В дальнейшем клиническая группа может быть изменена в зависимости от результатов лечения и динамики течения опухолевого процесса. Для диспансерного учета больных с целью дифференцированного, своевременного проведений диагностических и лечебных мероприятий выделяют 4 клинические группы.

К группе Iа относят больных с неясной клинической картиной при наличии подозрения на злокачественные новообразования.

Пациенты этой группы нуждаются в проведении наиболее информативных дополнительных методов исследования на протяжении не более 14 дней. В случае подтверждения диагноза они переводятся в другую клиническую группу, при отрицательных результатах — подлежат снятию с учета.

Группа 1б включает больных с предопухолевыми заболеваниями.

Ко II клинической группе относят больных злокачественными новообразованиями, которые в результате применения современных схем лечения могут быть полностью излечены от опухоли, а также пациентов, при лечении которых может быть достигнута длительная ремиссия. Больные II клинической группы подлежат специальному лечению.

В этой группе выделяют подгруппу IIа — пациенты, подлежащие радикальному лечению, т.е. направленному на полное излечение от опухоли.

Во IIаклиническую группу следует относить больных в основном с I и II стадиями заболевания.

В III группу относят пациентов, излеченных от злокачественных новообразований в результате радикального лечения и при отсутствии признаков возврата заболевания.

В состав IV группы включаются больные с распространенными формами злокачественного новообразования, радикальное лечение которых уже не представляется возможным. Эти пациенты нуждаются в проведении паллиативного и симптоматического лечения (возможно проведение хирургического, лучевого и химиогормонального лечения).

Возникновение признаков возврата заболевания (рецидив и/или появление отдаленных метастазов) дает право перевода во II клиническую группу для проведения специального лечения (когда это возможно и целесообразно) или в IV группу—из-за распространенности опухолевого процесса.

Перевод пациентов по группам диспансерного учета представлен на схеме.

Iа

Iб

II - IIa

III

Схема перевода больных по группам диспансерного учета

СОДЕРЖАНИЕ

Введение...................................................................................................................................
I. Титульный лист истории болезни......................................................................................
II. Паспортная часть................................................................................................................
III. Анамнез заболевания (anamnesismorbi).........................................................................
IV. Анамнезжизни (anamnesis vitae).....................................................................................
V. Настоящее состояние больного (statuspraesenscommunis)………………………......
VI. Специальный статус (statuslocalis).................................................................................
VII. Дополнительные методы исследования........................................................................
VIII. Предварительный диагноз и его обоснование............................................................
IX. Дифференциальная диагностика.....................................................................................
X. Окончательный диагноз....................................................................................................
XI. Лечение..............................................................................................................................
XII. План реабилитационных мероприятий.........................................................................
XIII. Организация диспансерного наблюдения....................................................................
XIV. Литература......................................................................................................................
Клинические группы в онкологии.........................................................................................