Кафедра онкологии, оперативной хирургиии топографической анатомии

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тамбовский государственный университет имени Г.Р.Державина»

Медицинский институт

Кафедра онкологии, оперативной хирургиии топографической анатомии

Зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор

Н. А. Огнерубов

Преподаватель:_Ховрин Сергей Викторович____

Ф. И. О. больного_Штыркина Татьяна Викторовна__________________________________

Диагноз:_Ракампулярного отдела прямой кишки_T-3 NxMo_________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Клиническая группа:_______III____________________________________________________

Куратор: студент		курса
502 группы	лечебного	факультета
Ф. И. О.	Пашинин Вадим Алексеевич

II. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество___Штыркина Татьяна Викторовна_________________________

2. Возраст__1958г.р. (56 лет)_____________________________________________________

3. Пол____женский_____________________________________________________________

4. Отделение________2-е онкологическое__________________________________________

5. Место работы____Продавец в магазине _________________________________________

6. Место жительства__г.Знаменка________________________________________________________

7. Дата поступления__13.04.2015г_______________________________________________________

8. Диагноз

8.1. Направившего учреждения: ____Рак прямой кишки______________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.2. Клинический (основной) диагноз: ___Рак ампулярного отдела прямой кишки_T-3 NxMo_______________________________________________________________________________________________________________

8.3. Клиническая группа________III_________________________________________

8.4. Сопутствующие заболевания__________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Операция, дата выполнения, название____13:40 -16:00 14.04.2015 Передняя резекция прямой кишки с наложением разгрузочной колостомы_______________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Осложнения________________________________________________________________

11. Исход заболевания__________________________________________________________

Ш. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesismorbi)

Жалобы в связи сданным заболевание появились около полу года назад. Стала отмечать периодические боли в животе, затем частые позывы к дефекации до 8 в сутки с небольшим количеством кала, интенсивное газообразование. 15 марта этого года вечером появились интенсивные боли в области живота схваткообразного характера, тошнота, рвота. Спустя сутки тошнота прекратилась, но остались интенсивные боли. Обратилась в больницу по месту жительства, направлена к хирургу, выполнена ректороманоскопиясо взятием биопсии, при морфологическом исследовании выявлен рак. Была направлена на плановое хирургическое лечение в Тамбовский областной онкологический диспансер.

IV. АНАМНЕЗЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Росла и развивалась в соответствии с нормой. Перенесённые заболевания: ОРВИ.

Работала в течение 30 лет продавцом в магазине. Условия труда удовлетворительные эмоционального перенапряжения, профессиональных вредностей не отмечает.

Питание регулярное, в рационе отмечает много жирных и острых продуктов.

Вредные привычки отрицает.

Наличие злокачественных опухолей у родственников отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергии, непереносимости лекарственных средств не отмечает.

Гемотрансфузии не проводились.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

В 2005г. Ампутация матки с предатками.

Система органов дыхания.

Грудная клетка симметричная при статическом и динамическом осмотре. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 в мин. При пальпации грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках легких. Перкуторно определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

справа слева

Высота стояния спереди 3см над ключицей 3см

верхушек: сзади на уровне остистого отростка C7

Нижние границы легких:

Lineamedioclavicularis 6 ребро ------

Linea axillarismediana 8 ребро 9 ребро

Linea scapularis 10 ребро 10 ребро

Linea paravertebralisуровеньостистогоотростка Th12

Ширина полей Кренига 5см 4см

Аускультация легких:

Над симметричными участками лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре области сердца видимой пульсации не обнаружено.

‘Кошачье мурлыканье’ не отмечается. В области верхушки сердца

( 4-е м/р на 2см кнаружи от lineamedioclavicularissinistra) пальпаторно определяется верхушечный толчок, локализованный, умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости:

правая - 4-ем/рlineaparasternalisdextra

верхняя - 2-ем/рlineaparasternalissinistra

левая - 4-ем/рна 2смкнаружиотlineamedioclavicularissinistra.

Аускультация сердца:

Деятельность сердца ритмична, тоны громкие. Расщепления тонов, шумов не отмечаются.

Пульс симметричен на обеих лучевых артериях; ритм правильный, равномерный; частота пульса - 87уд/мин; пульс достаточного наполнения и умеренного напряжения.

Артериальное давление:

систолическое - 120мм.рт.ст.

диастолическое - 75мм.рт.ст.

Мочеполовая система.

При осмотре мочеполовые органы без изменений. Мочеиспускание до 5 раз/сут. Моча прозрачная, светло-желтого цвета, без примесей. Диурез ~ 450ml. Почки не пальпируются.

ОАК 16.04.

Гемоглобин 120г/л

Эритроциты 4.6*1012 л-1

ЦП 0.8

Лейкоциты 7.*109 л-1

СОЭ 30мм/ч

Палочкоядерные 7.5

Сегментоядерные 45

Юные ---

Эозинофилы 2.5

Лимфоциты 35.5

Моноциты 7.5

Базофилы ----

ОАМ 16.04.15

Количество 30ml

Цвет светло желтый

Реакция слабо-кислая

Плотность 1030

Лейкоциты 6-7 в поле зрения

Эритроциты 17 в поле зрения

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения

БХ крови 16.04.15

Билирубин 16,5 мкмоль/л

Мочевина 6,4 ммоль/л

АЛТ 45ед/л

АСТ 54 ед/л

Амилаза 40 мг/мл час

Глюкоза 61 ммоль/л

Креатинин71мкмоль/л

Общий белок 53.4 г/л

УЗИ органов брюшной полости и малого таза14.04.2015:

Печень: Расположена обычно, размеры в норме, контуры ровные, однородной эхогенности, объёмных образований в печени не выявлено.

Желчные пути: не расширены, без конкрементов и патологических изменений.

Желчный пузырь: подвижен при дыхании, стенки утолщены до 4мм, в размерах не увеличен, содержимое неоднородное с хлопьями, конкрементов нет.

Поджелудочная железа с ровными чёткими контурами, структура неоднородная, эхогенность повышена, без видимых объёмных образований. Вирсунгов проток не расширен.

Селезёнка: Нормальных размеров, контуры ровные, без объёмных образований, селезёночная вена не расширена.

Правая почка: расположена обычно контуры ровные, чёткие. Паренхима почки 13 мм, нормальной эхогенности. В среднем сегменте паренхимы имеется анехогенное образование, размером 12мм (киста). Эхогенность синуса обычная, структура синуса однородная, чашечно- лоханочная система не расширена, с конкрементами в средней чашке 4мм в нижней – 2мм. Надпочечники не визуализируются.

Левая почка: расположена обычно, контуры ровные, чёткие. Паренхима 14 мм нормальнойэхогенности. Структура однородная. Чашечно лоханочная система не изменена. Надпочечник не визуализмруется.

Забрюшинные и пароаортальный лимфоузлы не визуализируются.

Матка удалена.

Яичник слева: расположен в типичном месте, размерами 12х6мм, округлой формы, контуры ровные, однородной эхогенности.

Яичник справа: Расположен в типичном месте, размером 11х8мм, округлой формы, с ровными контурами, однородной эхогенности.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Итак, после общения с больным вы получили субъективную (опрос) и объективную (физикальное обследование, результаты дополнительных методов исследования) информацию, в совокупности составляющую базу данных.

Теперь вам предстоит самый сложный творческий процесс — переход к анализу и толкованию полученной информации, т.е. к процессу клинического мышления, конечным продуктом которого является постановка диагноза.Умение клинически мыслить необходимо постоянно развивать. Для этого нужно стараться соблюдать определенную последовательность действий:

— выделить в базе полученных данных патологические признаки - жалобы, результаты объективного исследования и полученные при дополнительных методах исследования;

—установить связь этих изменений с каким-либо органом (что предпочтительнее) или анатомической областью (например, грудная клетка, брюшная полость, малый таз и т.д.);

— установить характер патологического процесса (опухоль, воспаление, обменные нарушения и т.д.);

— сформулировать предварительный диагноз.

Для постановки предварительного диагноза необходимо перечислить по каждому разделу наиболее характерные и значимые для данного заболевания признаки:

— жалобы;

— анамнез;

— статус (общий и специальный);

— диагностические феномены;

— дополнительные и лабораторные исследования.

X. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При постановке окончательного диагноза может потребоваться проведение дополнительных исследований.

Постановка онкологического диагноза имеет следующие особенности:

— установление факта злокачественной опухоли (с помощью специальных, наиболее информативных методов исследования);

— установление степени распространенности опухолевого процесса (стадирование по отечественной и международной (TNM) классификациям);

— морфологическое подтверждение диагноза (цитологическое, гистологическое).

Окончательный диагноз должен быть подробным и точным.

При формулировке диагноза необходимо указывать локализацию процесса и стадию (отечественная и международная). В случае появления признаков возврата опухоли (рецидив и (или) отдаленные метастазы) первоначальная стадия процесса не меняется. Затем идет слово "рецидив" и (или) "генерализация" с указанием локализации метастазов и вида лечения (если оно было).

Например:рак правой молочной железы, ст. IIIpT3N1M0, состояние после комбинированного лечения в 1990 г. Генерализация в 1996 г. Метастазы в легкие, кости таза. Состояние после 2 курсов полихимиотерапии.

Вслучае первичной множественности опухоли в первую очередь ставится диагноз: "Первично-множественный синхронный или метахронный рак", а затем указываются локализации.

XI. ЛЕЧЕНИЕ

Предоперационные (неоадъювантные) виды лечения: общие и специальные (дистанционная гамма-терапия, разовая и суммарная очаговые дозы, химиотерапия, схемы, курсовая доза препаратов, количество курсов, гормонотерапия). Если применялись два специальных метода лечения (лучевая и химиотерапия), то следует указывать, одновременно или последовательно они проводились.

Хирургическое лечение: указать название операции, описать операционные находки, макропрепарат, результат гистологического исследования послеоперационного препарата.

Планируемое послеоперационное лечение (лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия, биотерапия (применение вакцин, моноклональных антител, факторов роста, генов).

Кратко указать состояние вопроса по лечению данного заболевания на основании современных литературных сведений.

XII. ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Необходимо указать конкретные меры по реабилитации данного больного (диета, санаторно-курортное лечение, физиотерапия, экзо- и эндопротезирование, пластическая хирургия, витамино- и иммунотерапия, образ жизни, условия труда и т.д.).

Привести современные сведения литературы по реабилитации больных, страдающих данным заболеванием.

XIV. ЛИТЕРАТУРА

Указать литературные источники, использованные при работе с историей болезни в соответствии с ГОСТом.

Подпись куратора _______________________________________

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ В ОНКОЛОГИИ

Весь контингент больных злокачественными новообразованиями, состоящих под наблюдением в онкологическом диспансере, в зависимости от необходимости и возможности применения различных видов специального лечения распределяют на клинические группы. Принадлежность больного к определенной клинической группе определяется по результатам обследования. В дальнейшем клиническая группа может быть изменена в зависимости от результатов лечения и динамики течения опухолевого процесса. Для диспансерного учета больных с целью дифференцированного, своевременного проведений диагностических и лечебных мероприятий выделяют 4 клинические группы.

К группе Iа относят больных с неясной клинической картиной при наличии подозрения на злокачественные новообразования.

Пациенты этой группы нуждаются в проведении наиболее информативных дополнительных методов исследования на протяжении не более 14 дней. В случае подтверждения диагноза они переводятся в другую клиническую группу, при отрицательных результатах — подлежат снятию с учета.

Группа 1б включает больных с предопухолевыми заболеваниями.

Ко II клинической группе относят больных злокачественными новообразованиями, которые в результате применения современных схем лечения могут быть полностью излечены от опухоли, а также пациентов, при лечении которых может быть достигнута длительная ремиссия. Больные II клинической группы подлежат специальному лечению.

В этой группе выделяют подгруппу IIа — пациенты, подлежащие радикальному лечению, т.е. направленному на полное излечение от опухоли.

Во IIаклиническую группу следует относить больных в основном с I и II стадиями заболевания.

В III группу относят пациентов, излеченных от злокачественных новообразований в результате радикального лечения и при отсутствии признаков возврата заболевания.

В состав IV группы включаются больные с распространенными формами злокачественного новообразования, радикальное лечение которых уже не представляется возможным. Эти пациенты нуждаются в проведении паллиативного и симптоматического лечения (возможно проведение хирургического, лучевого и химиогормонального лечения).

Возникновение признаков возврата заболевания (рецидив и/или появление отдаленных метастазов) дает право перевода во II клиническую группу для проведения специального лечения (когда это возможно и целесообразно) или в IV группу—из-за распространенности опухолевого процесса.

Перевод пациентов по группам диспансерного учета представлен на схеме.

Iа

Iб

II - IIa

III

Схема перевода больных по группам диспансерного учета

СОДЕРЖАНИЕ

Введение...................................................................................................................................
I. Титульный лист истории болезни......................................................................................
II. Паспортная часть................................................................................................................
III. Анамнез заболевания (anamnesismorbi).........................................................................
IV. Анамнезжизни (anamnesis vitae).....................................................................................
V. Настоящее состояние больного (statuspraesenscommunis)………………………......
VI. Специальный статус (statuslocalis).................................................................................
VII. Дополнительные методы исследования........................................................................
VIII. Предварительный диагноз и его обоснование............................................................
IX. Дифференциальная диагностика.....................................................................................
X. Окончательный диагноз....................................................................................................
XI. Лечение..............................................................................................................................
XII. План реабилитационных мероприятий.........................................................................
XIII. Организация диспансерного наблюдения....................................................................
XIV. Литература......................................................................................................................
Клинические группы в онкологии.........................................................................................