V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (statuspraesenscommunis)

При описании по органам и системам необходимо придерживаться общепринятых в клинической практике требований.

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, ступор, сопор, кома.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

Соответствие внешнего вида возрасту.

Питание: повышено, понижено, кахексия.

Масса тела.

Рост.

Тип телосложения (по В. Н. Шевкуненко): астенический, нормостенический, гиперстенический.

Лицо: обычное, одутловатое, наличие патологических знаков.

Состояние кожных покровов и слизистых. Кожа: текстура (гладкая, шероховатая), эластичность и тургор, патологические элементы (локализация, вид сыпи, цвет), пигментация и депигментация, гиперемия, цианоз. Усиление сосудистого рисунка. Подкожножировая клетчатка: тургор, отеки (локализация).

Волосы: развитие (обычное, избыточное), алопеция (гнездная, диффузная, тотальная), депигментация.

Ногти: цвет (белые, коричневые пятна), деформация (поперечные белые линии, линии Бо).

Периферическая нервная система. Органы чувств.

Периферические лимфоузлы. (При физикальном обследовании для пальпации доступны только периферические лимфоузлы.Клиническая оценка их играет очень важную роль.)

Прежде всего хотелось бы остановиться на параметрах, характеризующих лимфатический узел. Их три.

В первую очередь это размер. В норме величина лимфатического узла, по данным различных авторов, широко варьирует от нескольких миллиметров до 2 — 2,5 см. Все лимфоузлы, размеры которых больше указанных, следует расценивать как увеличенные.

Второй параметр — это консистенция. Нормальные лимфатические узлы могут быть эластической или тугоэластической консистенции. Все остальные состояния следует рассматривать как проявление патологии независимо от размеров.

Третий показатель — это форма. Как правило, лимфатические узлы имеют бобовидную, что чаще, или овальную форму. Округлая или неправильная форма свидетельствует о наличии патологических проявлений (в основном это метастатическое поражение).

В норме лимфатические узлы при пальпации должны быть безболезненными, а также не спаянными между собой, с кожей и окружающими тканями.

Пальпацию лимфатических узлов области головы и шеи лучше осуществлять в положении пациента сидя. Больной при этом должен расслабиться, наклонить слегка голову вперед и в сторону исследования.

Очередность пальпации лимфатических узлов в области головы: подбородочные, подчелюстные, передние, нижние и задние ушные, затылочные; в области шеи: подклю­чичные, надключичные, передние шейные и задние шейные.

Голова: форма, симметрия, наличие деформации. Глазные щели (симметрия, западение глазных яблок). Состояние конъюнктивы, роговицы, зрачков. Реакция их на свет. Наличие нистагма.

Шея. Симметрия. Деформация, наличие опухолей, их характеристика. Наличие рубцов; изменение их расположения при глотании. Поверхностные вены.

Щитовидная железа. Расположение. Определение размеров с помощью пальпации. С 1994 г., по рекомендации ВОЗ, используется упрощенная клиническая классификация размеров щитовидной железы:

— степень 0 - зоба нет;

— степень 1 - зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого;

— степень 2 - зоб пальпируется и виден на глаз.

Пальпацию необходимо проводить спереди, стоя позади больного, а в ряде случаев и при запрокинутой назад голове.

Костно-мышечиая система: характер походки больного, положение тела, наличие деформаций костей. Объем активных и пассивных движений в суставах. Осевая нагрузка на позвоночник. Болезненность при пальпации костей. Степень развития мускулатуры. Атрофия и гипертрофия мышц.

Грудная клетка: форма, симметрия, наличие деформаций, цвет кожи (гиперемия, синюшность). Болезненность при пальпации, патологическая подвижность ребер. Состо­яние поверхностной венозной сети.

Молочные железы. Объективное исследование молочных желез необходимо проводить в положении больной стоя и лежа. При пальпации молочных желез в положении стоя нужно пользоваться несколькими позициями. Прежде всего это положение "руки на пояс", затем больная опускает руки на плечи врача. При выраженном птозе и гипертрофии молочную железу исследуют двумя руками. Причем одной рукой поддерживают молочную железу снизу, а второй — осуществляют пальпацию. В положении "руки за голову" (скрещены на затылке), благодаря напряжению подвешива­ющей связки молочной железы, становятся видимыми образования, скрытые при предшествующем обследовании.

При осмотре молочной железы учитываются:

— аномалии молочных желез (добавочные молочные железы, полителия);

— изменение формы и объема молочных желез, симметричность;

— изменение цвета кожных покровов (наличие и степень выраженности венозного рисунка, кожные симптомы);

— сосково-ареолярный комплекс: размер, форма, направление соска, наличие сыпи или изъязвлений.

При обнаружении патологического образования (опухоль, уплотнение) уточняют его локализацию, размеры, форму, консистенцию, границы, подвижность. При наличии выделений из сосков проводят точечную пальпацию одним пальцем (метод щупа, предложенный Д. Л. Розиным в 1989 г.). Этот прием позволяет определить локализацию пораженного протока в большом проценте случаев.

В клинической практике различают 4 степени галактореи:

— 1 степень — непостоянная;

— 2 степень — выделение секрета из сосков только при сильном надавливании;

— 3 степень — выделение секрета при пальпации крупными каплями или струей;

— 4 степень — спонтанные выделения из сосков.

Система органов дыхания.

Сердечно-сосудистая система.

Система органов пищеварения.

Мочеполовая система.