Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

Достоинства	Недостатки
Сметное финансирование
1. Расходы заранее предсказуемы. 2. Административные расходы минимальны	1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств. 2. Невозможность полного контроля за приписками. 3. Стремление медицинских работников направить пациентов в другие учреждения и к другим специалистам. 4. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи. 5. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам
Оплата за посещение
1. Заинтересовывает медицинских работников в оказании помощи максимальному числу пациентов. 2. Административные расходы до- статочно невелики	1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств. 2. Невозможность полного контроля за приписками. 3. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи. 4. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам. 5. Объем финансирования заранее непредсказуем
Оплата отдельных медицинских услуг
1. Заинтересовывает медицинских работников в оказании максимального объема помощи каждому пациенту. 2. Позволяет собирать детальные данные о структуре оказываемой помощи	1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании ресурсов. 2. Пациентам оказываются не требующиеся им услуги. 3. Объем расходов непредсказуем. 4. Нет экономической взаимосвязи с другими этапами помощи. 5. Большие административные расходы в связи с необходимостью обработки большого объема информации. 6. Отсутствие возможности контроля за приписками
Балльная оплата отдельных медицинских услуг
1. Заинтересовывает медицинских работников в оказании максимального объема помощи каждому пациенту. 2. Позволяет получать детальные данные о структуре оказанных услуг. 3. Затраты на оказание помощи заранее предсказуемы	1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и эффективном использовании средств. 2. Пациентам могут оказываться не требующиеся им услуги. 3. Нет экономической взаимосвязи с другими этапами помощи. 4. Большие административные расходы в связи с необходимостью обработки большого объема информации. 5. Невозможность полного контроля за приписками
Оплата законченных случаев лечения {за больного)
1. В некоторой степени ограничиваются общие расходы. 2. Относительно небольшой объем обрабатываемых счетов. 3. Медицинские работники заинтересованы в сокращении сроков лечения	1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств. 2. Могут иметь место случаи сокращения объемов оказываемой помощи отдельным пациентам. 3. Объем финансирования заранее непредсказуем. 4. Нет экономической взаимосвязи с другими этапами лечения. 5. Возможное завышение тяжести случаев заболевания
Подушевое финансирование с учетом половозрастной структуры
1.Медицинские работники заинтересованы в улучшении здоровья прикрепленного населения. 2. Медицинские работники заинтересованы в эффективном использовании ресурсов. 3. Расходы заранее предсказуемы. 4. Административные расходы минимальны	1. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам. 2. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи. 3. Могут отсутствовать стимулы для медицинских работников к интенсификации труда
Глобальный бюджет
1. Расходы заранее предсказуемы. 2. Административные расходы минимальны. 3. Медицинские работники заинтересованы в максимальном удовлетворении потребностей пациентов в пределах согласованных объемов. 4. Стимулирует медицинских работников к повышению эффективности использования ресурсов	1. Возможно сокращение объемов помощи отдельным пациентам. 2. У медицинских работников отсутствуют стимулы к внедрению современных медицинских технологий. 3. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой помощи. 4. Могут отсутствовать стимулы для медицинских работников к интенсификации труда

Переход от сметного финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений к оплате за объем и качество оказанной помощи (будь то в рас­чете за услугу, или посещение, или законченный случай лечения) заставляет эти учреждения принимать управленческие решения с целью приведения их структуры и мощности в соответствие с потребностями населения.

Финансирование в расчете на услугу позволяет напрямую увязать объем казанной медицинской помощи с полученными ресурсами. Это стимулирует врачей к увеличению объема оказываемой помощи, значительно расширяет права пациентов по выбору медицинского учреждения и врача.

Однако этот способ оплаты ведет к чрезмерному, часто клинически необоснованному наращиванию врачебных назначений, числа медицинских услуг, и следовательно, к увеличению нерациональных расходов. Его использование влечет за собой усложнение документооборота, обязывает органы, оплачива­ющие медицинскую помощь, ужесточать контроль за использованием средств, затрачивая на эти цели дополнительные ресурсы, т.е. увеличивать административные расходы.

Для предотвращения негативного воздействия гонорарного способа оплаты в части превышения согласованных объемов необходим контроль плательщика за обоснованностью назначений и предоставления медицинских услуг.

Возможным вариантом сдерживания непродуктивных расходов является балльная система, использовавшаяся в Германии. При этом каждый самосто­ятельно практикующий врач или амбулаторно-поликлиническое учреждение заранее знает свой максимально возможный годовой объем финансирования. Увеличение количества оказанных услуг автоматически ведет к снижению стоимости каждой их них, в результате чего расходы могут быть либо равны установленным в начале года объемам (при выполнении или перевыполнении согласованных объемов помощи) либо меньше их (при оказании меньшего числа услуг или при изменении их структуры по сравнению с плановым). Невыполнение задания означает меньший объем заработанных средств. Таким образом, плательщик регулирует свои расходы и обеспечивает сбалансирован­ность системы.

Аналогичная система использовалась при оплате амбулаторной помощи по программе ОМС в Московской области (за посещение).

Достаточно оптимальный с точки зрения числа посещений на одного при­крепленного жителя способ оплаты за пролеченного больного или случай по­ликлинического обслуживания. Этот же способ достаточно экономичный. Сле­дует отметить, что положительный эффект от того или иного способа оплаты медицинской помощи во многом зависит от правил и техники формирован!: тарифов на медицинские услуги, а также от точности расчетов, отражающих сложившиеся технологии оказания медицинской помощи.

Использование метода оплаты отдельных медицинских услуг, в том числе и с использованием балльной системы, может применяться тогда, когда имеете развитая конкуренция медицинских учреждений и плательщики могут выби­рать среди них наиболее эффективные. Однако при этом требуются значитель­ные средства для осуществления административных функций и контроля за медицинскими учреждениями.

Оплата законченных случаев лечения также может применяться при раз­витой конкуренции среди медицинских учреждений. Одновременно необходим контроль за ними со стороны плательщиков с целью предотвращения гиперди­агностики и отнесения пациентов к более сложным и дорогостоящим группам а также перенесения помощи наиболее сложным больным на другие этапы ле­чения.

Подушевая оплата амбулаторно-поликлинической помощи представляет наиболее эффективной и рациональной. Тем не менее требуется наличие ряд условий для ее полноценного применения. К их числу относятся свободный вы­бор врача пациентом, система контроля качества оказываемой помощи, наличие службы, куда могут обратиться пациенты при отказах в медицинской помощи, система штрафных санкций за отказ или сокращение объемов оказания медицинской и профилактической помощи.

Использования оплаты в расчете на одного жителя требует разработки специальной методики, позволяющей учитывать множество факторов, влияющих на спрос на медицинскую помощь: половозрастную структуру, особен­ности расселения, культурные традиции, социальные особенности, развитие инфраструктуры здравоохранения.

Достоинство метода финансирования в расчете на одного жителя — бо­лее широкая возможность получения пациентом медицинской помощи не­зависимо от степени развития инфраструктуры здравоохранения региона, от социального положения пациента и уровня его доходов. Кроме того, увязка оплаты труда врачей с числом обслуживаемых жителей позволяет повысить ответственность их за состояние здоровья населения, активно заниматься про­филактической работой для уменьшения объема более сложной работы по ле­чению заболевших. Одновременно повышается эффективность использования ресурсов, снижается документооборот. Недостаток этого способа — трудность учета и математическое выражение влияния всех факторов на спрос на медицинские услуги.

Подушевое финансирование предполагает передачу финансовых ресурсов в расчете на все население, в том числе на здоровых жителей, которые, скорее всего, не обратятся за медицинской помощью, т.е. такое финансирование срод­ни страхованию. Подушевое финансирование стимулирует врачей поликли­нического звена к сокращению объема оказываемой помощи и направлению пациентов в стационары. Необходим жесткий контроль плательщика за обоснованностью таких направлений и за соблюдением амбулаторно-поликлиническим учреждением технологий лечебно-диагностического процесса, в том числе стандартов оказания медицинской помощи.

С целью повышения эффективности использования ресурсов и стиму­лирования амбулаторного звена к увеличению объема оказываемой помощи заменен стационарной в России в рамках внедрения нового хозяйственного механизма в 1988-1992 гг. и в Великобритании начиная с 1990 г. начала вне­дряться система фондодержания.

Фондодержание предполагает, что поликлиника получает средства на оказание всего объема амбулаторной помощи прикрепленному населению. При этом если сама поликлиника не может оказать какие-то виды помощи, то она покупает их в других учреждениях за счет полученных средств. Кроме того, такое положение распространяется и на часть видов стационарной помощи. Но иобязательно, что все средства поступят на расчетный счет поликлиники. Они гут аккумулироваться на специальном счете плательщика, который может пользовать их только и исключительно по указанию поликлиники.

Важное условие в системе частичного фондодержания — предоставление прав поликлинике распоряжаться частью средств, предназначенной для оплаты стационарной помощи. При этом должны быть определены тарифы на услуги стационара, которые должны экономически стимулировать врачей поликлиник не направлять легких больных в стационар, оказывая им помощь собственны­ми силами. Но не следует исключать направления больных на краткосрочную госпитализацию для проведения специфических обследований и уточнения диагноза и методов лечения.

Право направления пациента на госпитализацию должно принадлежать только врачам поликлиники. Они должны незамедлительно быть извещены обо всех случаях экстренной или по другим показаниям госпитализации при­крепленных жителей. Им должно быть предоставлено право наблюдения за ходом лечения в стационаре и возможность предложения выписки больного для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях. При этом не должно быть препятствий со стороны врачей стационара.

Важным экономическим инструментом при этом является то, что сэконом­ленные средства, предназначенные по плану для оплаты стационарной меди­цинской помощи, направляются для стимулирования поликлиники, в том числе для материального стимулирования персонала.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в условиях фондодержания сокращается уровень госпитализации в круглосуточные стационары, уменьша­ются очереди на плановую госпитализацию, развиваются стационарозамещающие технологии.