Классификация возбудителей вирусных гепатитов.
В настоящее время выделяют 8 типов возбудителей вирусного гепатита, обозначаемых от А до G и вирус TTV (transfussion transmitted virus). Наличие вирусного ге- патита F признают не все, а полная характеристика TTV-вируса, (предположительно парвовируса) открытого в 1997 году, отсутствует.
Вред, наносимый здоровью человека вирусными гепатитами, огромен. Ежегодно заболевают около 1 млн человек.
Эпидемиология. Выделяют 2 типа гепатитов.
Вирусные гепатиты с парентеральным (кровяно-контактным) механизмом передачи (В,С,D.G.TTV).
Вирусные гепатиты с энтеральным (фекально-оральным) механизмом (А,Е).
Гепатит А.
Эпидемиология.
Источник инфекции - больной человек,начиная со второй половины инкубационного периода и в начале клинических проявлений. Инкубационный период до 1,5 месяца. Факторами распространения инфекции служат инфицированные фекалиями больных пищевые продукты и вода.
Патогенез
Первичная репликация вируса HAV происходит в эпителии слизистой тонкого кишечника и регионарных лимфатических узлах. Затем вирус попадает в кровь, и развивается кратковременная вирусемия. Далее через систему воротной вены он оседает в гепатоцитах, где и размножается. Это соответствует концу инкубационного периода. В начале преджелтушного периода возбудитель размножается в цитоплазме гепатоцитов, приводя к нарушению метаболических процессов и гибели клеток.
Клиника
Начало заболевания острое. Клинически резко выражены симптомы интоксикации - это соответствует преджелтушному периоду. Желтушная стадия. Развивается клеточный иммунный ответ, приводящий к гибели гепатоцитов с участием NK-клеток. Гуморальный - связан с синтезом Jg М - показателем остроты воспалительного процесса, затем синтезируются и IgG. Длительность заболевания 2-3 недели. Иммунитет пожизненный. Вирусоносительства и хронического гепатита не наблюдается.
Лабораторная диагностика.
Исследуемый материал: сыворотка крови и фекалии больного.
1) Вирусоскопический метод. Не применяется.
2) Вирусологический метод. Выявление АГ вируса в фекалиях имеет ограниченное значение, так как его можно обнаружить только в инкубационном и начале желтушного периодов. Для этого используют молекулярно-генетический метод ПЦР. Заражение культуры клеток лейкоцитов, для выделения вируса, используют в основном для эпидемиологического обследования контактных лиц. Вирус дает слабцй эффект цитопатологического действия. (ЦПД+)
3) Серологический метод. Выявление антител (IgM и IgG) в иммуноферментной реакции (ИФА)
4) Аллергический и 5) Биологический методы не используются.
Лечение и профилактика.
Специфическая этиотропная терапия не разработана.Лечение симптоматическое.
Экстренная профилактика - сывороточный донорский человеческий иммуноглобулин. Плановая -убитая и рекомбинантная вакцины.
Гепатит В
Эпидемиология
Вирусный гепатит В - инфекционное заболевание, характеризующееся особой передачей инфекции, связанной с контактом с кровью и тяжелым воспалительным поражением печени. Формы болезни - от носительства вируса до острой печеночной недостаточности, цирроза и рака печени. Исход заболевания определяется особенностями иммунного статуса и возрастом заболевшего.
Вирус передается через кровь, от матери к ребенку во время беременности и контактным ( половым) путем. Вирус высокоустойчив во внешней среде. При комнатной температуре сохраняется 3 месяца, в холодильнике -6 месяцев, в замороженном виде -15-20 лет. Вирус теряет инфекционность при автокпавировании при температуре 120 через 45 минут.
Патогенез
Инкубационный период - от 40 до 180 дней. Вирус проникает в кровь, затем достигает гепатоцитов, в которых размножается. Размножение происходит только через 2 недели после инфицирования. Место первичной локализации вируса неизвестно. Клетки печени при этом не погибают. Во второй половине инкубационного периода вирус выделяется из различного исследуемого материала ( кровь, слюна, моча,фека лии,грудное молоко) В патогенезе имеется связь между началом клинических проявлений и появлением специфических антител. Учитывая отсутствие цитопатогенного действия вируса на клетки печени, патологический процесс начинается после распознавания его на мембранах гепатоцитов иммунокомпетентными клетками, то есть он обусловлен иммунными механизмами.
Лабораторная диагностика
Основной принцип лабораторной диагностики сводится к обнаружению антигенных маркеров вируса или антител к ним.
Исследуемый материал: кровь.
Антигенные маркеры вируса
Основной антиген - частица Дейна, проявляющая выраженную инфекционность. Этот антиген включает HBsAg - самый поверхностный белок вируса, он связан с клеточной мембраной, постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц, появляется в крови через месяц после заражения, лишен инфекционных свойств, обладает выраженными иммуногенными свойствами (входит в состав вакцин). Антитела к HBsАg выявляют только через несколько недель от начала заболевания, титр которых в первые дни растет, а затем снижается. У людей без клинических проявлений наличие антител в сыворотке крови против него связано с невосприимчивостью к инфекции (постинфекционный или поствакцинальный иммунитет).
Сердцевинный НВсог Аg - представлен единственным антигенным типом, в свободном виде в крови его не определяют, а только в составе частицы Дейна. Антитела к нему -важный ранний диагностический маркер инфицирования,особенно при отрицательном результате на наличие HBs Аg. Антитела к этому антигену также выявляются при хроническом гепатите.
НВеАg- не входит в состав частиц Дейна, но связан с ними. Появляется в сыворотке сразу после появления HBsAg. Появление этого антигена в сыворотке крови расценивается как показатель активной инфекции или активации процесса при хроническом гепатите. Антитела к НВеАg в комплексе с lg G к НВсАд и HBsAg могут также свидетельствовать и о завершении инфекционного процесса.
НВхАg - наименее изученный. Предположительно опосредует злокачественную трансформацию клеток печени.
ДНК вируса появляется одновременно с другими АГ-вируса.
1. метод вирусоскопический не используется. Для определения HBcorAg используют гистохимический метод, позволяющий при биопсии печени выявить его в ядрах пораженных гепатоцитов.
2. метод вирусологический - определение вируса в исследуемом материале.
HB×Ag определяют иммуноферментным (ИФА), методом флюоресцирующих антител (ИЛ), реакцией связывания комплемента (РСК), реакцией преципитации в геле. Этот антиген является основным серологическим маркером гепатита. При динамическом наблюдении позволяет прогнозировать течение болезни.
ДНК вируса определяют, используя цепную полимеразную реакцию (ПЦР).
3. метод серологический. Определение антител ко всем антигенам вируса. Серологические реакции- ИФА, РСК, РИГА
Основные маркеры течения вирусного гепатита в зависимости от клинических проявлений
Период течения болезни | Антигены вируса | Антитела к вирусу | ||||
HBsAg | HBeAg | ДНК | AT к HBs | AT к HBcor | AT к НВе | |
Инкубационный | - | - | - | - | - | - |
Преджел. период | + | + | + | - | +/- | - |
Желтуха | + | + | + | - | + | + |
Реконвалесцент | +/- | +/- | +/- | +lgG | -HgG | + |
Хронический гепатит | + | +/- | +/- | + /- | + /- | + /- |
Лечение и профилактика
Средств специфической этиотропной терапии не разработано.
Среди средств патогенетической терапии используют: ингибиторы ДНК полимеразы (ламивудин), альфа-интерфероны (реаферон, роферон), индукторы альфа интерферона ( циклоферон, амиксин и др.)
Симптоматическое лечение.
Плановая профилактика - вакцинация для создания активного иммунитета. Используют рекомбинантные вакцины ( Engerix В, Recombivax В), полученные методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей и инактивированные, содержащие инактивированный вирус гепатита В.
Для пассивной иммунизации - специфический иммуноглобулин.
Гепатит С
Эпидемиология.
Источник инфекции - больной человек с острым или хроническим течением болезни, носитель или реконвалесцент.
Путь передачи - через кровь, реже половым путем. Инкубационный период - в среднем 50 дней.
Патогенез
Репродукция вируса в цитоплазме гепатоцита. Вирионы почкуются через мембрану эндоплазматического ретикулума или при лизисе клетки. Особенностью вируса гепатита С является высокая гетерогенность его генома, что обуславливает изменение состава антигенов вируса и «ускользание» вируса из-под иммунологического контроля организма. Иммунитет не формируется. Возможно повторное инфицирование.
Клиника
Клинически при острой форме наблюдаются гепатоспленомегалия, диспепсия, желтуха, артралгия, поражение сердца и др.
При хронической форме возможны цирроз и рак печени. Длительность заболевания - годы.
Лабораторная диагностика
Серологический метод - иммуноферментная реакция (ИФА) выявляет антитела к вирусу.
Молекулярно-генетический метод (ПЦР) - выявление РНК вируса в сыворотке крови больного.
Лечение и профилактика
Этиотропного лечения не разработано
Патогенетическое лечение: альфа-ИНФ в больших дозах. Специфической профилактики не разработано.
Гепатит Д
Эпидемиология
Резервуар - инфицированные люди. Передача - парентеральным путем, возможно инфицирование плода от матери.
Патогенез
Возбудитель является дегенеративным вирусом и для развития заболевания нуждается в присутствии антигена вируса гапатита В,так как его репликация происходит с использованием HBsAg антигена в качестве своей поверхностной оболочки. Внутренняя оболочка состоит из собственных белков.Обладает прямым цитопатогенным действием на гепатоциты.
Клиника
Клинически инфицирование проявляется острым или хроническим гепатитом (интоксикация, желтуха, гепаспленомегалия)
Лабораторная диагностика
Серологический метод - (ИФА и РИА) с 10 -15 дня после развития клинических проявлений. Выявляют антитела к вирусу гепатита Д.
Молекулярно-генетический метод - ПЦР. Выявляют в сыворотке крови вирусную РНК.
Лечение и профилактика.
Симптоматическое. Способы профилактики связаны с профилактикой гепатита В.
Гепатит G
Вирус гепатита выделен из крови больных, но малоизучен.
Гепатит F
Вирус до конца не идентифицирован и не изучен.
Вирус клещевого энцефалита
Энцефалит клещевой - острая вирусная инфекция с преимущественным поражением центральной нервной системы. Название болезни известно как таежный энцефалит, весенне-летний менингоэнцефалит и др. Источник инфекции - различные животные и птицы. Переносят вирус клещи рода Ixodes persulcatus, они обеспечивают циркуляцию и сохранение вируса и передачу его трансовариально.
Классификация
Относится к группе арбовирусов семейству Flaviviridae, роду Flavivirus
Мелкий содержит однонитевую, линейную,+ РНК. Капсид с кубическим типом симметрии. Имеет суперкапсид.
Эпидемиология
Возникновение заболевания связано с географическим положением очага инфекции, сезонностью заболевания. Трансмиссивная природно-очаговая инфекция передается членистоногими (иксодовыми клещами) от грызунов, птиц, диких и домашних животных.
Патогенез
Инкубационный период - от суток до 1 месяца. Заражение происходит после укуса инфицированных клещей или употребления в пищу сырого молока домашних животных. Первично вирус размножается в месте входных ворот, затем проникает в кровь. Вторая волна размножения вируса - в эндотелии кровеносных капилляров. Вирусемия характеризует начало болезни. Проникновение вируса в головной и спинной мозг вызывает поражение двигательных нейронов.
Клиника
Заболевание начинается остро, с лихорадки и головной боли, симптомов общей интоксикации. Затем присоединяются менинггеальные симптомы, которые сопровождаются впоследствии развитием параличей мышц шеи и верхних конечностей, приводящих к инвалидности больного. По течению болезни выделяют клинические формы: лихорадочную, менингиальную и паралитическую.
Лабораторная диагностика
Исследуемый материал - кровь, моча. Секционный материал.
1. метод вирусоскопический - не применяют.
2. метод вирусологический. Выделяют вирус заражением культур клеток (фибробластов куриных эмбрионов) и куриных эмбрионов. Идентификацию проводят реакцией нейтрализации (РН), реакцией торможения гемагглютинации (РТГА) и реакции связывания комплемента (РСК).
3. метод серологический. Антитела определяют через 7-10 дней после заражения, в парных сыворотках.
4. метод аллергический не применяют.
5. метод - биологический. Внутримозговое заражение 1-3-дневных мышат-сосунков, у которых развивается энцефалит с летальным исходом.
Лечение
Средств этиотропной терапии не разработано.
Пассивная профилактика - используют специфический иммуноглобулин сразу после укуса клеща, приготовленный из плазмы доноров, проживающих в природных очагах.
Активная профилактика - убитая культуральная вакцина.
Коринебактерии (дифтерия)
Дифтерия - острое, антропонозное, токсигенное, инфекционное заболевание, вызываемое коринебактериями дифтерии, характеризующееся фибринозным воспалением преимущественно слизистых дыхательных путей и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы, почек, надпочечников.
Возбудитель - Corynebacterium diphtheriae - грамположительные, палочковидные бактерии с булавовидными утолщениями на концах, содержащие зерна волютина; располагаются в мазке в виде частокола или в форме буквы V. Основной патогенный фактор - экзотоксин. Внутри вида выделяют три культурально-биохимических типа (биовара): gravis, mitis, intermedius.
Эпидемиология
Источники инфекции: больные люди, носители (лица, обладающие антителами к дифтерийному токсину благодаря искусственной иммунизации).
Пути передачи: аэрогенный (воздушно-капельный), реже - контактный.
Патогенез.
Входные ворота инфекции: слизистые оболочки или травмированная кожа
В месте внедрения возбудителя в результате действия экзотоксина образуются некротические участки, покрытые фибринозными, трудно снимающимися пленками, отек тканей. Распространяясь с током крови, дифтерийный экзотоксин поражает вегетативную нервную систему, миокард, почки, надпочечники.
Клиника.
Инкубационный период 2-10 дней. Клинические проявления зависят от локализации процесса, его тяжести, степени интоксикации. Часто начинается как ангина (необходимо дифференцировать с банальным тонзиллитом) и проявляется подъемом температуры тела, гиперемией слизистой оболочки зева, образованием типичных серовато-белых фибринозных пленок, приводящих к асфиксии больного. Осложнениями также являются развитие миокардита(в тяжелых случаях - острой сердечной недостаточности), нефротического синдрома,периферических параличей.
Лабораторная диагностика.
Исследуемый материал дифтеритические пленки с места поражения, слизь из носоглотки.
1.Микроскопический метоп.
Иммерсионная микроскопия с использованием окрасок по Нейссеру. Леффлеру, люминесцентная микроскопия (с корифосфином) с целью выявления зерен волютина и определения рода коринебактерий.
2 Микробиологический метод.
Выделение чистой культуры коринебактерий производят на кровяном теллурито вом агаре (среда Клауберга), солевой хинозольной среде Бучина (содержит хинозол, глюкозу и индикатор) и сывороточных средах. Видовая идентификация возбудителя проводится по определению токсигенности (реакция преципитации на агаре) и био химической активности.