Методика исследования мышечной системы
Расспрос
Наиболее частые жалобы при поражении мышечной системы — боли в
мышцах (миалгии) и снижение мышечной силы. При сборе анамнеза следует
по возможности выяснить время появления этих жалоб, провоцирующие фак-
торы, связь с другими патологическими симптомами, имеющимися у ребён-
ка, семейно-наследственный анамнез.
Осмотр и пальпация
При осмотре оценивается степень выраженности мышц, симметричность, а при пальпации - тонус. Также необходимо оценить такие важнейшие показатели состояния мышечной системы, как тонус, сила и двигательная активность мышц.
· Степень развития мышц.
Для детей раннего возраста при оценке степени развития мыщц учитывается поза ребенка (до треx мес. сохраняется гипертонус сгибателей, поэтому ребенок лежит с приведенными ручками и ножками). В этом возрасте лучше развиты мышцы туловища, по сравнению с мышцами конечностей.
У здоровых детей старше года мышцы упругие на ощупь, оди-
наковые на симметричных участках тела и конечностей. Различают 3 степени
развития мышц.
• Хорошее — контуры мышц туловища и конечностей в покое хорошо вид-
ны, живот втянут или незначительно выдаётся вперёд, лопатки подтянуты
к грудной клетке, при напряжении усиливается рельеф сокращённых мышц.
• Среднее — мышцы туловища развиты умеренно, а конечностей — хорошо,
при напряжении отчётливо изменяются их форма и объём.
• Слабое — в покое мышцы туловища и конечностей плохо контурируются, при
напряжении рельеф мышц изменяется едва заметно, нижняя часть живота
отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки.
Недостаточное развитие мышц возникает у детей, ведущих малоподвиж-
ный образ жизни, при дистрофии, обусловленной нарушением питания,
наличием хронических соматических заболеваний, патологии нервной сис-
темы, генерализованного поражения суставов и т.д. Крайняя степень слабогоразвития мышц — атрофия. При этом состоянии масса мышечной тканирезко уменьшена, а брюшко мышц по своей толщине и консистенции становится похожим на сухожилие. При мышечной атрофии происходит обратимое или необратимое нарушение трофики мышц с развитием истончения и перерождения мышечных волокон, ослаблением или утратой их сократительной способности. Асимметрия мышечной массы предполагает неодинаковую степень развития одноимённых групп мышц. Для выявления асимметрии последовательно сравнивают аналогичные мышцы обеих половин лица, туловища, конечностей. Для более точной оценки измеряют сантиметровой лентой и сравнивают окружности левой и правой конечностей на одинаковых уровнях. Мышечная асимметрия может быть следствием недоразвития, травмы, патологии нервной системы, некоторых ревматических заболеваний (гемисклеродермии, ЮРА) и др.
При пальпации выявляют локальную или распространённую болезненность,
а также уплотнения по ходу мышц, что может быть связано с воспалительными изменениями, очаговым или диффузным отложением в них кальция.
· Мышечный тонус.Мышечный тонус — рефлекторное напряжение мышц, контролируемое ЦНС и зависящее также от происходящих в мышце метаболических процессов. Снижение или отсутствие тонуса называют гипотонией или атонией мышц соответственно, нормальный тонус—нормотонией мышц, высокий тонус — мышечной гипертонией.
Предварительное представление о состоянии мышечного тонуса можно по-
лучить при визуальной оценке позы и положения конечностей ребёнка. Так,
например, поза здорового новорождённого (руки согнуты в локтях, колени и
бёдра подтянуты к животу) свидетельствует о наличии у него физиологичес-
кого гипертонуса сгибателей. При снижении мышечного тонуса новорождён-
ный лежит на столе с вытянутыми руками и ногами. У детей более старшего
возраста снижение тонуса мышц приводит к нарушениям осанки, крыловид-
ным лопаткам, чрезмерному поясничному лордозу, увеличению живота и др.
Мышечный тонус исследуют, оценивая сопротивление мышц, возникаю-
щее при пассивных движениях в соответствующих суставах (конечность при
этом должна быть максимально расслаблена) (рис4.1).
рис 4.1
• Повышение тонуса может быть двух видов.
— Мышечная спастичность — сопротивление движению выражено только в
начале пассивного сгибания и разгибания, затем препятствие как бы умень-
шается (феномен «складного ножа»). Возникает при перерыве центрально-
го влияния на клетки переднего рога спинного мозга и растормаживании
сегментарного рефлекторного аппарата.
— Мышечная ригидность — гипертонус постоянен или нарастает при повторении движений (феномен «восковой куклы» или «свинцовой трубки»). При исследовании мышечного тонуса может возникнуть прерывистость, ступенчатость сопротивления (феномен «зубчатого колеса»). Конечность может застывать в той позе, которую ей придают — пластический тонус. Возникает при поражении экстрапирамидной системы.
• При мышечной гипотонии выявляют отсутствие сопротивления при пас-
сивных движениях, дряблую консистенцию мышц, увеличение объёма
движений в суставах (например, переразгибание). Существует несколько
проб, позволяющих судить о состоянии мышечного тонуса у детей.
—Симптом возврата — ножки новорождённого, лежащего на спине, разгиба-
ют, выпрямляют и прижимают к столу на 5 с, после чего отпускают. При
наличии у новорождённого физиологического гипертонуса ножки сразу же
возвращаются в исходное положение, при сниженном тонусе полного воз-
врата не происходит (рис 4.2).
рис 4.2
—Проба на тракцию — лежащего на спине ребёнка берут за запястья и стара-
ются перевести в сидячее положение. Ребёнок сначала разгибает руки (пер-
вая фаза), а затем сгибает их, всем телом подтягиваясь к исследующему (вто-
рая фаза). При гипертонусе отсутствует первая фаза, а при гипотонусе —
вторая фаза ( рис4.3).
рис 4.3
—Симптом «верёвочки» — исследователь, стоя лицом к ребёнку, берёт его в свои
руки и совершает вращательные движения попеременно то в одну, то в другую
сторону, оценивая при этом степень активного мышечного сопротивления.
—Симптом «дряблых плеч» — плечи ребёнка обхватывают сзади двумя рука-
ми и активно поднимают вверх. При мышечной гипотонии это движение
даётся легко, при этом плечи касаются мочек ушей.
Объём движений.Оценивают объём как активных, так и пассивных движений.
• Активные движения изучают в процессе наблюдения за ребёнком, а также во время игры, ходьбы, выполнения тех или иных движений (приседаний, наклонов, подниманий рук и ног, перешагиваний через препятствия, подъёма и спуска по лестнице и т.д.). Ограничение или отсутствие движений в отдельных мышечных группах и суставах указывает на поражение нервной системы (парезы или параличи), мышц, костей, суставов.
• Пассивные движения исследуют, последовательно производя сгибание и
разгибание в суставах: локтевых, тазобедренных, голеностопных и т.д. У
новорождённых и детей первых 3—4 мес жизни отмечают ограничение дви-
жений в суставах, обусловленное физиологическим гипертонусом. Огра-
ничение пассивных движений у детей более старшего возраста указывает
на повышение мышечного тонуса или поражение суставов.
Сила мышц.Силу мышц оценивают по степени усилия, необходимого для
преодоления активного сопротивления той или иной мышечной группы. У
детей раннего возраста пытаются отнять схваченную ими игрушку. Старших
детей просят оказать сопротивление при разгибании согнутой руки (ноги). О
состоянии мышечной силы косвенно можно судить по тому, как ребёнок вы-
полняет приседания, подъём и спуск по лестнице, вставание с пола или кро-
вати, одевание и раздевание и т.д. Мышечная сила отчётливо увеличивается с
возрастом. Как правило, ведущая рука сильнее, и в целом мышечная сила у
мальчиков больше, чем у девочек. Более объективно судить о мышечной силе
можно по показаниям динамометра (ручного и станового). Ручной динамометр используется с 6-летнего возраста, а становой с 10-12 лет.