Лечебные манипуляции в хирургии

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ

Легкая - характеризуется развитием компенсированного шока; АД не ниже 100 мм.рт.ст.; пульс до 100 уд/мин; дефицит ОЦК - 15-20%; ге-матокрит - более 30%. Общее состояние больного средней тяжести. Средней тяжести- развитие декомпенсированного шок; АД не ниже 80 мм.рт.ст.; пульс до 120 уд/мин; дефицит ОЦК - 30 %; гематокрит - менее 30%, гемоглобин до 80 г/л. Общее состояние больного тяжелое, выражены бледность, гипоксия, цианоз, головокружение.

Тяжелая- характеризуется развитием тяжелого декомпенсирован­ного шока; АД ниже 80 мм.рт.ст.; пульс нитевидный, свыше 120 уд/мин; дефицит ОЦК - более 30%; гематокрит - менее 25%, гемоглобин ниже 80 г/л. Общее состояние больного крайне тяжелое, вплоть до предагонально-го. Сознание затемнено, резкий цианоз, холодные конечности.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Гемотрансфузия - лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) крови или компонентов крови, заготовленных от донора или взятых у самого реципиента (аутоге-мотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия). Принципы переливания крови следующие.

Показания к гемотрансфузии:острая кровопотеря, шок, кровоте­чение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции.

Следует проводить возмещение конкретных, недостающих орга­низму компонентов крови при той или иной патологии. Переливание цельной крови может быть оправданным только при отсутствии необхо­димых компаонентов в случае острой кровопотери.

Следует придерживаться правила «один донор - один реципиент».

Кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и подгруппы и той резус принадлежности, которые имеются у реципиента.

Переливание крови и ее компонентов всегда проводит врач отделе­ния переливания крови, а во время операции анестезиолог или хирург, непосредственно не участвующий в операции или даче наркоза.

Перед переливанием крови и ее компонентов врач должен убедить­ся в пригодности гемотрансфузионной среды для переливания и идентич­ности групп крови и резус-принадлежности донора и реципиента. Прове­ряют герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопи­чески оценивают наличие сгустков, гемолиза, бактериального загрязне­ния.

Перед любым переливанием крови или ее компонентов врач, произ­водящий трансфузию, обязан независимо от проведенных ранее исследо­ваний или имеющихся документальных записей лично провести следую­щие контрольные исследования:

1. Определить групповую принадлежность крови реципиента и све­рить результат с данными истории болезни

2. Определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сопоставить результат е данными, указанными на этикетке флакона

3. Провести пробу на групповую совместимость крови донора и ре­ципиента по системе AB0

4. Провести пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента (совместимость по резус-фактору)

5. Провести биологическую пробу

Определение группы крови по системе AB0 с помощью моно-клональных антител.На плоскость наносят по одной капле (0.1мл) цо-ликлонов анти-А и анти-В. Рядом с этими киплями наносят по одной ма­ленькой капле (0.01мл) исследуемой крови. Стандартные реагенты и кап­ли крови попарно смешивают и наблюдают за реакцией в течение 2.5 ми­нут. Возможны следующие реакции гемаглютинации:

Группы крови	Реагенты
анти-А	анти-В
0(1)	-	-
А (II)	+	-
В (III)	-	+
АВ (IV)	+	+

Проба на групповую совместимость.Проводится с сывороткой крови больного, которую получают путем отстоя или центрифугирования последней. На пластинку или тарелку наносят 2-3 капли полученной сы­воротки, добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора, перемешивают и через 5 мин оценивают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов указывает на совместимость крови донора и реципиента в отношении групп крови по системе AB0. Наличие агглютинации свиде­тельствует о несовместимости крови и недопустимости ее переливания.

Проба на индивидуальную совместимость.На дно пробирки вно­сят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем мед­ленного в течение 5 минут поворачивания, так чтобы содержимое расте­калось по стенкам. После этого в пробирку доливают 3 - 4 мл изотониче­ского раствора хлорида натрия и содержимое перемешивают путем дву- , трехкратного ее перевертывания (не взбалтывать!). Появление реакции агглютинации эритроцитов указывает на то, что кровь донора несовмес­тима с кровью больного и не может быть перелита.

Биологическая проба.Перед переливанием эритроцитарную массу или плазму, взятую из холодильника выдерживают при комнатной темпе­ратуре в течение 30-40 мин. После этого к вене подключают систему для переливания и приступают к проведению биологической пробы. С этой целью струйно вливают 10-15 мл крови или ее компонентов и в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции на переливание или осложнений (учащение пульса и дыхания, одышка, затрудненное дыхание, гиперемия лица, озноб, голов­ная боль, боль в пояснице, стеснение в груди и т.п.) вводят еще 10-15мл крови и в течение 3 мин снова наблюдают за больным. Затем в третий раз проводят аналогичную проверку, и если реакции у больного не наступает трансфузию продолжают.

При появлении у больного признаков реакции или осложнений пе­реливание крови или ее компонентов должно быть немедленно прекраще­но пережатием и отключением системы, но иглу оставляют в вене и под­соединяют к ней другую систему с изотоническим раствором хлорида натрия. После эжтого приступают к проведению лечебных мероприятий в зависимости от характера реакции или осложнения.

После переливания кровиконтейнер с остатками грансфузионной среды должен храниться в холодильнике в течение 2 суток. Реципиент после переливания в течение двух часов должен соблюдать постельный режим. Наблюдение за ним осуществляет врач. В течение трех часов у больного ежечасно измеряют температуру тела, АД, частоту пульса. Кон­тролируют цвет и количество первой порции мочи, суточный диурез. На следующий день производят общий анализ крови и общий анализ мочи. Врач, производивший переливание заполняет протокол переливания и вклеивает его в историю болезни.

Противопоказания к переливанию крови или ее компонентов.Декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; септический ндокардит; гипертоническая болезнь 3 стадии; нарушение мозгового кровообращения; тромбоэмболическая бо­лезнь; отек легких; острый гломерулонефрит; тяжелая печеночная недос­таточность; общий амилоидоз; аллергическое состояние; бронхиальная астма.

i

Осложнения при переливании крови

Гемотрансфузионные реакции.В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и аллергические реакции.

На долю пирогенных реакций приходится половина всех реакций и осложнений. По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые пирогенные реакции. При легкой степени температура тела повышается в пределах 1 ПС, возникает головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1.5 -2GC, учащением пульса и дыхания. При тяжелых реакция наблюдается потрясающий озноб, температура тела достигает 40ПС и более, отмечает­ся выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов.

При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, на­поить горячим чаем. При тяжелых реакциях назначают промедол, в/в вво­дят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор глюкозы.

Аллергические реакции являются следствием сенсибилизации ор­ганизма реципиента к иммуноглобулинам, чаще всего наблюдаются при повторных транфузиях. Клинические проявления: повышение температу­ры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошно­та, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизи­рующие средства, при явлениях сосудистой недостаточности - сосудото-низирующие средства.

Гемотрансфузионные осложнения.При переливании несовмести­мой в антигенном отношении крови развивается гемотрансфузионный шок.В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосуди-стый гемолиз переливаемой крови. Различают 3 степени шока:

I степень - снижение систолического АД до 90 мм.рт.ст.

II степень - снижение систолического АД до 80-70 мм.рт.мт.

III степень - снижение систолического АД ниже 70 мм.рт.ст. В течении гемотрансфузионного шока различают периоды:

1. Собственно гемотрансфузионный шок

2. Период олигурии и анурии

3. Период восстановления диуреза

4. Период выздоровления

Период олигурии характеризуется снижение диуреза, вплоть до анурии, и развитием уремии. Продолжительность этого периода 1,5-2 недели;

Период восстановления диуреза характеризуется полиурией и уменьшением азотемии, продолжительность его 2-3 недели;

Период выздоровления протекает в течение 1-3 месяцев в зависи­мости от тяжести почечной недостаточности.

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфу­зии после переливания 10-30 мл крови, в конце или в ближайшее время после трансфузии. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и чувство стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб; наблюдаются одышка, затруднение дыхания; лицо гиперемировано, ино­гда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, артери­альное давление снижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немед­ленно прекратить переливания и начать интенсивную терапию:

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин, коргликон, при низком АД - норадреналин, в качестве антигистаминных -димедрол, супрастин, вводят кортикостероиды (50-150 мг преднизолона).

2. Для восстановления гемодинамики - реополиглюкин, солевые растворы;

3. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гитдрокарбонат или лактат натрия

4. Для поддержания диуреза - гемодез, лазикс, маннитол

5. Срочно производят двустороннюю паранефральную блокаду

6. Для дыхания дают увлажненный кислород, при дыхательной не­достаточности - ИВЛ

7. Показано раннее проведение плазмообмена с удалением 1500-2000 мл плазмы и заменой ее свежезамороженной плазмой

8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недос­таточности, прогрессирование уремии служит показанием к гемодиализу, гемосорбции.

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. При­чиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высо­кая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый ните­видный пульс, резкое снижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологи­ческое исследование крови, оставшейся после переливания.

Лечение предусматривает незамедлительное применения противо­шоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (реополиг­люкин, гемодез, электролитные растворы, антикоагулянты, цефалоспори-ны).

Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники пе­реливания. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см³ воздуха. Клинические признаки: резкая боль в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение АД. Больные беспокойны, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. Лечение - проведение сер­дечно-легочной реанимации

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при ее хранении или тром­бами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. При первых призна­ках немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечно­сосудистые средсва, фибринолитики, антикоагулянты.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больших доз консервированной крови при струйном ее перелива­нии или нагнетании под давлением. Осложнение проявляется одышкой, цианозом, жалобами на боль в правом подреберье, частым малым арит­мичным пульсом, снижение артериального и повышением венозного дав­ления. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, произвести кровопускание в количестве 200-300 мл и ввести сердечные средства, 10% хлорид кальция.

Цитратная интоксикация развивается при массивной гемотранс-фузии. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Симптомы: тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмия. В тяжелых случаях присоединяются расширение зрачков, отек легких и мозга. Для предупреждения цитратной интоксикации необходимо на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Синдром гомологичной крови развивается при массивной гемо-трансфузии крови от нескольких доноров. Клинические признаки: блед­ность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс, артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отме­чается падение гематокрита, резкое уменьшение ОЦК. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

8. ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

Виды бужирования:

1. «слепое» - через рот

2. полыми рентгеноконтрастиыми бужами _:

3. под контролем эзофагоскопа

4. «бужирование без конца» - при наличии гастростомы

5. ретроградное

Показания к оперативному лечению:

1. полная облитерация просвета пищевода

2. неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру . •.:•'".

3. рецидив стриктуры после бужирования

4. пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи :■' ■ 5. перфорация пищевода при бужировании

6. более 2 лет с момента ожога

9. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ В ХИРУРГИИ

Обследование больного с зобом с определением характера и степени увеличения железы

Общий осмотр:обращают внимание на форму и размеры отдель­ных частей скелета, туловища, конечностей, на черты лица и форму чере­па, на волосяной покров и кожу (сухость, влажность, пигментация, окра­ска),'на особенности тканей (пастозность, толщина, распределение под­кожного жирового слоя) и глаз (величина зрачков, их реакция, блеск глаз, выпячивание глазных яблок).

Осмотром щитовидной железыустанавливают ее размеры, на ос­новании которых ориентировочно судят о состоянии данного органа. При этом обращают внимание на характер дыхания, которое может быть стри-дорозным вследствие сдавления трахеи.

В случае гиперпродукции щитовидной железой тиреоидных гормо­нов появляются симптомы гипертиреоза, в частности похудание при со­храненном аппетите, повышенная раздражительность, дрожание пальцев вытянутых рук, повышенная потливость, блеск глаз, редкое мигание, ги­перпигментация кожи век, экзофтальм.

При гипотиреозе характерны медлительность, сонливость, сухость кожи, выпадение волос, одутловатое, отечное лицо. Отечность распро­страняется на туловище и конечности, отек плотный (пальцевые вдавли­вания не остаются на нем).

Пальпация щитовидной железы:при этом врач четыре согнутых пальца обеих рук заводит глубоко за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а большие пальцы - за их передние края и предлага-

ет пациенту сделать глотательные движения. Во время этих движений щитовидная железа вместе с гортанью перемещается между пальцами врача. При пальпации необходимо обратить внимание на размеры и кон­систенцию щитовидной железы, на характер увеличения (диффузный или узловой), степень подвижности при глотании механическом смещении, на наличие или отсутствие пульсации, болезненности. Пальпация перешейка производится скользящими движениями пальцев в вертикальном направ­лении над рукояткой грудины. , _;

На основании данных осмотра и пальпации щитовидной железы различают пять степеней ее увеличения. При 1 степени - визуально не определяется, прощупывается только перешеек; при 2 степени - отчетли­во определяется при глотании и пальпаторно увеличенный перешеек же­лезы; при 3 степени — обнаруживается визуально «толстая шея» из-за за­метного для глаз зоба; при 4 степени - железа значительно увеличена, доля или доли ее выходят за наружные края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; при 5 степени сильно увеличенная железа деформи­рует шею и сдавливает соседние органы.

Аускультациюпроводят над областью щитовидной железы при помощи фонендоскопа. При этом обращают внимание на наличие или отсутствие шумов. Они нередко выслушиваются при диффузном токсиче­ском зобе.

При лабораторном и инструментальном исследованияхиссле­дуют функциональное состояние щитовидной железы (поглощение У131,уровни ТЗ, Т4, ТТГ, ТГ, титр AT, радионуклидное сканирование, ультра­звуковое исследование), пункционную биопсию, проводят рентгеногра­фию турецкого седла, консультации окулиста и невропатолога.

Ректороманоскопия

Показания:диагностика заболеваний прямой кишки; извлечение инородных тел; ректальное кровотечение; травма нижней части живота и таза.

Противопоказания:массивное кровотечение из нижних отделов жкт; стриктура ануса; острый парапроктит; острый тромбоз геморрои­дальных узлов.

Оснащение:ректороманоскоп, источник света; груша для подкачи-вания воздуха; вазелин; щипцы для биопсии (если планируется).

Положение больного:коленолоктевое, на правом боку с приведен­ными к животу ногами..

Техника:Для подготовки назначается очистительная клизма, чтобы очистить дистальные отделы толстой кишки от фекалий. Перед исследо­вание проводится пальцевое исследование прямой кишки с целью оценить подготовку к исследованию. Собираем ректоскоп, проверяем источник света, тщательно смазываем ректороманоскоп вазелином. Мягко вводим

\

ректоскоп через анус на глубину 5 см, извлекаем обтуратор, надеваем на муфту тубуса ректоскопа окуляр и дальнейшее исследование проводим только под контролем глаза.. Для визуализации просвета кишки целена­правленно поддуваем воздух, используя минимальное его количество не­обходимое для осмотра. Медленно продвигаем ректоскоп, чтобы осмот­реть кцшку...Чтобы свести к минимуму риск перфорации, продвигаем рек­тоскоп только когда просвет четко визуализирован. Примерно до уровня 10-13 см от ануса, направляя конец тубуса косо вверх проходим до ректо-сигмоидного отдела кишки. Вводит воздух и направляет м тубус несколь­ко книзу и левее, находим просвет кишки и только после этого проводим ректоскоп дальше. Исследование проводим так глубоко, как переносит пациент (обычно 20-25см). Чтобы выполнить биопсию опухоли или поли­па необходимо продвинуть ректоскоп до тех пор, пока часто опухоли не окажется внутри цилиндра ректоскопа. Вводим биопсийные щипцы в ци­линдр и отщипывает кусочек ткани. В процессе медленного извлечения ректоскопа тщательно и систематически исследуем слизистую. При этом слегка кругообразными движениями поворачиваем конец ректоскопа и осматриваем последовательно всю кишечную стенку. Перед окончатель­ным извлечением ректоскопа следует снять окуляр и выпустить из кишки излишки воздуха.

Осложнения: кровотечение, перфорация.

Фиброгастродуоденоскопия

Проводится гибким гастроскопом, в котором передача изображения осуществляется с помощью световодов, оснащенных волоконной опти­кой. Исследование проводят натощак. Анестезию глотки и верхнего отде­ла пищевода проводят орошением 3% раствором дикаина.

Плановая гастроскопия показана во всех случаях, когда она спо­собствует установлению или уточнению диагноза и выявлению измене­ний в желудке, которые могут повлиять на выбор рационального метода лечения.

Экстренная гастроскопия показана: для выявления причины же­лудочного кровотечения, для диагностики и удаления инородных тел же­лудка, для дифференциальной диагностики заболеваний желудка и ост­рых хирургических заболеваний.

Противопоказания: заболевания пищевода, при которых невоз­можно провести гастроскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стриктура, аневризма аорты и т.д.).

Перед началом гастроскопии необходимо проверить готовность ап­парата, проходимость канала для введения воздуха, оптику, свет, био-псийное устройство.

Больной лежит на левом боку. Правая нога должна быть согнута в коленном суставе, левая нога прямая, спина выпрямлена. Медицинская сестра следит, чтобы больной лежал спокойно, ровно дышал, не глотал слюну, не разговаривал.

Гастроскоп продвигают в пищевод правой рукой между третьим и вторым пальцами левой руки в тот момент, когда больной произведет глотательное движение. Когда гастроскоп оказался в полости желудка вводится воздух в количестве достаточном для осмотра. Производят де­тальный последовательный осмотр всех отделов желудка, вращая гастро­скоп вокруг оси и проводя его от кардии до привратника. Затем проводят гастроскоп в двенадцатиперстную кишку и детально ее исследуют.

Повторно осматривают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и желудка при выведении прибора. При необходимости исследо­вание сочетают с биопсией.

Лапароскопия

Показания:Плановые исследования показаны: при подозрении на наличие доброкачественных и злокачественных опухолей органов брюш­ной полости для уточнения локализации их и стадии болезни; при уста­новленном раке для определения стадии болезни. Экстренная лапароско­пия показана при : острых хирургических заболеваниях с неясной клини­ческой картиной для их диагностики и дифференциальной диагностики; закрытых травмах живота; ряде заболеваний для определения жизнеспо­собности органов брюшной полости.

Противопоказания:агонирующее состояние больного, разлитой перитонит, резкое вздутие кишечника, множественные свищи передней брюшной стенки.

Обезболивание:местная анестезия 0,25% р-ром новокаина, общее обезболивание показано больным с психическими заболеваниями и нахо­дящимися в возбужденном состоянии.

Методика:Лапароскопию проводят в несколько этапов:

1. Пункция брюшной полости и наложение пневмоперитонеума

2. Введение троакара и лапароскопа

3. Осмотр органов брюшной полости

4. Проведение диагностических и лечебных вмешательств

5. Завершение исследования (удаление всех инструментов, ушива­ние кожной раны)

Пункцию передней брюшной стенки производят чаще в левой под­вздошной области, однако можно выбрать и любую другую точку. Для наложения пневмоперитонеума можно использовать различные газы: уг­лекислый газ, азот их смеси и воздух. Количество вводимого газа состав­ляет в среднем 2 - 3 л. Для введения троакара и лапароскопа в брюшную полость обычно используют четыре классические точки Калька, располо-

женные на 3 см выше и ниже пупка и на 0.5 см справа и слева от средней линии. После выбора точки и анестезии производят разрез кожи длиной, соответствующей диаметру троакара и прокалывают троакаром переднюю брюшную стенку. Момент попадания его в брюшную полость определя­ется по характерному ощущению «провала». Осмотр органов брюшной полости начинают в положении больного на спине, а в дальнейшем в слу­чае необходимости - в положении Тренделенбурга, Фовлера, на левом или на правом боку. Правилами осмотра являются соблюдение последо­вательности, сочетание панорамного и прицельного осмотра, ревизия от здопровых органов к пораженным. При осмотре органов обращают вни­мание на их цвет, форму, размеры, консистенци., характер поверхности, отношение к другим органам и тд. Завершая лапароскопию эвакуируют воздух, извлекают троакар и накладывают швы на кожный разрез.

Осложнения: травма сосудов брюшной стенки и органов брюшной полости, эмфизема передней брюшной стенки, сальника, средостения; пневмоторакс; кровотечение; нарушение деятельности сердечно­сосудистой и дыхательной систем.

Методика исследования молочной железы

При всех заболеваниях молочной железы необходим тщательный сбор анамнеза, направленный на выявление следующих моментов:

1. Течение периода полового созревания

2. Количество беременностей и родов

3. Прерывание беременности

4. Кормление грудью

5. Течение менструального цикла

6. Наличие травм молочной железы

7. Наличие опухолей у пациента и его родственников

8. Наличие выделений из соска

Осмотр молочных желез производится при полном обнажении тела до пояса вначале в вертикальном, а затем в горизонтальном положении. Отмечается величина, форма, положение желез, их симметрия, характер соска, состояние кожи, смещаемость желез при активныз движениях верхних конечностей, состояние сосудистой сети.

Пальпируются обе железы, причем пальпация должна быть сколь­зящей. Выясняется отношение желез к коже и подлежащим тканям, под­вижность ее, степень дольчатости, наличие и отсутствие патологических уплотнений. Тщательно исследуется сосок, причем заканчивается провер­ка его состояния путем выдавливания содержимого железы. Тщательно исследуются все доступные пальпации группы лимфатических узлов.

В качестве дополнительных методов исследования используются маммография, УЗИ, биопсия.

I

Методика исследования прямой кишки

Начинается с осмотра заднепроходного отверстия. Осмотр может быть произведен в коленно-локтевом положении больного или в положе­нии на левом боку при разведении ягодиц. После тщательного осмотра с раздвиганием складок слизистой анального отверстия производится паль­цевое исследование, при котором оценивается тонус сфинктера (в пассив­ном положении и при активном его сокращении), тщательно ощупывают­ся все доступные отделы прямой кишки, смежные органы. Во время паль­цевого исследования целесообразно попросить больного потужиться, чем удается приблизить недоступные участки прямой кишки. После извлече­ния пальца осматривается содержимое прямой кишки (нормальный кал, примесь слизи, гноя, крови и т.д.).

Острый панкреатит

Режим - постельный

Диета - голод, щелочное питье

Аспирация содержимого желудка

Р-р промедола 2%-1.0 п/к через 6- 8 часов

Р-р анальгина 50% - 2.0 в/м 3 раза

Р-р димедрола 1% - 2.0 в/м 3 раза

Р-р атропина 0.1% -1.0 п/к 3 раза

Р-р но-шпа 2.0 в/м 3 раза

Р-р папаверина гидрохдорида 2% -2.0 в/м 3раза

Гепарин 2.5 тыс. ЕД- п/к 4-6раз или фраксипарин 0.3 п/к 1 - 2 раза

Цефазолин 1.0- в/м 4 раза

Метрогил 100.0 в/в кап 2 раза

Сандостатин 0.1 п/к 3 раза

Р-р Рингера 800.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап

Реополиглюкин 500.0 в/в кап

Аминосол 500.0 в/в кап

Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс4Ед+ р-р новокаина 0.25% -100.0 в/в кап

Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р калия хлорида 10% -30.0 в/в кап Р-р натрия хлорида 0.9%- 200.0 + контрикал 50 тыс. Ед в/в кап х Зраза Р-р натрия хлорида 0.9%-10.0 + квамател 40 Ед в/в струйно х 2раза Лазикс 40мгв/м (в/в) -1-2раза

Острый холецистит

Режим - постельный

Диета — голод, щелочное питье

Р-р промедола 2%-1.0 п/к при болях

Р-р анальгина 50% - 2.0 в/м 3 раза

Р-р димедрола 1%- 2.0 в/м 3 раза

Р-р но-шпа 2.0 в/м 3 раза

Р-р папаверина гидрохдорида 2% - 2.0 в/м 3 раза

Цефазолин 1.0- в/м 4 раза

Р-р Рингера 400.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап

Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р новокаина 0.25% - 100.0 в/в кап

Р-р натрия хлорида 0.9% - 200.0 + контрикал 30 тыс. Ед в/в кап

Блокада круглой связки печени

Ожог пищевода

Режим - постельный .

Диета - голод

Р-р промедола 2%-1.0 п/к

Промывание желудка водой (до 10 л)

Р-р анальгина 50% -2.0 в/м 3 раза

Р-р димедрола 1%- 2.0 в/м 3 раза

Р-р атропина 0.1%-1.0 п/к 3 раза

Преднизолон 60 - 120 мг/сутки в/м или в/в

Цефазолин 1.0 - в/м 4 раза

Р-р Рингера 800.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап

Реополиглюкин 500.0 в/в кап

Аминосол 500.0 «/« кип

Р-р глюкозы 5%-400.0* инс 4 Ед + р-р новокаина 0.25% -100.0 в/в кап

Р-р глюкозы 5%-400.0■+инс 4 Ед + р-р калия хлорида 10% - 30.0 в/в кап

Р-р натрия хлорида 0.9% - 10.0 + квамател 40 Ед в/в струйно х 2 раза

Р-р натрия гидрокарбоната 4% - 200.0 мл

Лазикс 40 мг в/м (в/в) -1-2 раза

Схема стимуляции кишечника

1. Р-р прозерина 0.05% - 1.0 п/к 3 раза через 15 мин + гипертониче­ская клизма

2. Убретид 0.1 мг/ 10 кг массы тела п/к + через 6 часов гипертони­ческая клизма

ЛЕЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ В ХИРУРГИИ

Трахеостомия Показания:

71 Непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи в результате обтурации опухолью или инородным телом, паралича или спазма голосо­вых связок любого происхождения и по другим причинам (травма, отек)

~1 Явления нарастающей трахеобронхиалыюй непроходимости при неэффективном кашле или коме любой этиологии

! Первичные центральные нарушения дыхания при травме или за­болеваниях головного мозга

^: I Неэффективность консервативных мероприятий при нарушении биомеханики дыхания у больных с травмой грудной клетки, тяжелой множественной травмой и в послеоперационном периоде 1 Необходимость длительной ИВЛ

Техника выполнения:Операция обычно проводится под местной анестезией. Валик высотой 12-15 см должен быть подложен под лопатки, голова максимально отклонена кзади. Разрез срединный. После рассече­ния кожи и фасции дальнейшее обнажение трахеи делается только тупым путем. В подавляющем большинстве случаев производится нижняя тра­хеостомия с простым рассечением трахеи по средней линии и введением в нее канюли типа Бьорка или Сойберга, обязательно с раздувной манже­той.

Осложнения:кровотечение, остановка дыхания, эмфизема шеи и средостения, выпадение канюли, пролежни хрящей, фибринозно-некротические трахеобронхиты.

Искусственное дыхание

Показания:прекращение самостоятельного дыхания или наруше­ние дыхания в виде редких, поверхностных вдохов (могут быть обуслов­лены самыми различными сочетаниями патологических процессов); пе­риодическое дыхание типов Чейна-Стокса при бессознательном состоя­нии больного.

Противопоказания:травма лица; туберкулез легких; наличие мел­ких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохраненной их проходимости.

Техника выполнения:перед началом искусственного дыхания не­обходимо освободить дыхательные пути от инородных тел, пищевых масс

и секрета слизистой ротовой полости. Затем освобождают от одежды шею и грудь больного. Голову его запрокидывают назад.

Методы ИВЛ: «изо рта в рот», «изо рта в нос»,с помощью воздухо­водов и аппаратов.

При осуществлении искусственного дыхания по методу «изо рта в рот» врач располагается от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую кладет на лоб и разгибает шею больного. Если челюсти и зубы больного плотно стиснуты, указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю че­люсть, нижнюю челюсть выдвигают вперед.

Оказывающий помощь делает глубокий вдох и плотно прикладыва­ет рот ко рту больного (рот и нос больного прикрывают марлевой салфет­кой). Нос у больного при этом должен быть зажат пальцами левой руки. Сделать резкий сильный выдох (объем воздуха, получаемого больным, должен составлять 1000 - 1500 мл), средняя продолжительность выдоха должна составлять 1 с. Частота вдуваний воздуха - 12-15 в 1 мин. При каждом вдувании следить за движениями передней стенки грудной клет­ки. После каждого вдувания воздуха освободить рот больного. Контроли­ровать пассивный выдох по спадению передней стенки грудной клетки и по звуку выходящего воздуха. Периодически нажимать на эпигастраль-ную область для удаления воздуха из желудка.

Непрямой массаж сердца

Является важнейшей частью реанимационных мероприятий при терминальных состояниях.

Техника:Больной в положении лежа на спине, на жесткой основе. Врач находится слева от больного. Ладонь правой кисти кладут на ниж­нюю треть 1рудины, перпендикулярно ее оси. Основание кисти должно быть на 1.5-2.5 см выше мечевидного отростка. Положить ладонь левой кисти на тыльную поверхность правой под углом 90П. Обе кисти и паль­цы привести в положение максимального разгибания. Толчок обеими ру­ками должен быть резким, обеспечивающим смещение грудины на 3 - 4 см; при широкой грудной клетке - на 5 - 6 см. После толчка грудная клет­ка должна распрямиться; руки не снимают, но не препятствуют расправ­лению клетки. Массаж сердца должен сочетаться с ИВЛ. При реанимации одним медработником: 15 толчков - 2 вдоха больному. При реанимации двумя медработниками - 5 толчков - 1 вдох больному.

Показатели эффективности:появление пульса на сонной артерии, сужение зрачков

Возможные осложнения:переломы ребер, фудины; травмы лег­ких, плевры, перикарда; травмы печени, желудка, селезенки; гематомы.

Промывание желудка

Может проводиться с лечебной и диагностической целью.

Показания:отравления ядами или недоброкачественной пищей; за­болевания желудка (стеноз выходного отдела; уремический гастрит, гаст­рит с усиленным слизеобразованием); парез кишечника.

Противопоказания: выраженная сердечно-сосудистая или дыхатель­ная недостаточность, эпилепсия, беременность, стенозы глотки и пищевода.

Оснащение: толстый желудочный зонд длиной 1 - 1.5 м, стеклянная воронка емкостью 0.5-1 литр, кувшин, ведро, стерильная емкость для промывных вод, вода (37-38ПС) - 10-12 литров, клеенчатый фартук.

Техника выполнения:Больной сидит, голова слегка наклонена вперед, ноги разведены, между ними ставят таз или ведро; если во рту имеются съемные протезы их удаляют. Грудь больного закрывают клеен­чатым фартуком или простыней. Если больной находится в бессознатель­ном состоянии, промывание проводят после интубации трахеи в положе­нии больного лежа.

Для промывания желудка используют специальный зонд из эла­стичной резины с толстыми неспадающимися стенками. Диаметр зонда — 10-12 мм, а просвет — около 8 мм. Конец зонда, который вводится в желу­док, закруглен и заканчивается слепо. На боковых поверхностях зонда у его конца имеются два овальных отверстия с закругленными краями. Обычно на расстоянии 40 см от слепого конца зонда наносится метка, которая является ориентиром для оценки глубины введения зонда и должна находиться примерно на уровне резцов.

Больному следует объяснить, что во время введения нельзя сдавли­вать зубами и выдергивать зонд, дышать следует через нос, делая глота­тельные движения.

Проводящий манипуляцию становится справа от больного, левой рукой охватывает шею и этой же рукой поддерживает зонд у рта. Правой рукой зонд