Особенности организации сестринской паллиативной помощи
Сестринский персонал, несомненно, играет ключевую роль в организации паллиативной помощи. А.К. Хетагурова отмечает, что медицинская сестра имеет большие возможности наладить психологический контакт с пациентом, что приведет к адекватному и правильно организованному уходу. Основными задачами медицинской сестры при оказании помощи инкурабельному пациенту являются:
1. Динамический контроль болевого синдрома
2. Общий уход
3. Контроль над симптомами (анорексия, кахексия, тошнота, рвота, головокружение, запор, диарея, бессонница, спутанность сознания и т.д)
4. Профилактика осложнений, связанных с гиподинамией.
5. Психологическая поддержка пациента и членов его семьи
6. Обучение пациента и членов его семьи методам само- и взаимопомощи.
При выполнении этих задач сестринский персонал должен придерживаться принципов паллиативной помощи, рекомендованных ВОЗ:
· Паллиативная помощь утверждает жизнь и рассматривает смерть (умирание) как естественный закономерный процесс;
· не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;
· основной целью определяет обеспечение пациенту возможности, насколько это реально, активно прожить последние дни;
· предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку в период тяжелой утраты;
· использует межпрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи, в том числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется;
· улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на течение болезни;
· при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения, может продлить жизнь больного.
А также сестринский персонал должен стремиться к основной цели паллиативной помощи (см. п. 1.1.). С.И. Двойников обращает внимание на то, что при достижении определенного качества жизни пациента, необходимо помнить, что это субъективное состояние, испытанное или выраженное индивидуумом. Оно находится под влиянием всех параметров личности – физических, психологических, социальных и духовных. Оптимальное качество жизни можно считать достигнутым если идеал и реальность приближены (совпадают). Идеальное качество жизни индивидуально для каждого пациента, поэтому только сам пациент может определить критерии качества своей жизни. Таким образом, разработка объективных критериев качества жизни невозможна. Сестринский персонал должен помочь при наблюдении или беседе с пациентом определить, что важнее для пациента в данный момент и достичь этого уровня качества жизни при оказании паллиативной помощи, путем запланированных независимых, а также зависимых и взаимозависимых вмешательств.
Для составления оптимального плана паллиативной помощи медицинская сестра должна учитывать индивидуальные особенности пациента, его пожелания, степень тяжести его состояния, локализацию основного процесса, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Это поможет ей прогнозировать возникновение возможных симптомов, которые значительно снизят качество жизни пациента, и вовремя профилактировать их, либо значительно снизить выраженность проблем пациента. Основные проблемы, возникающие у пациентов на финальном году, а также их частота в зависимости от заболевания, приведены в таблице 1.1. [13,15]
Таблица 1. 1.
Основные проблемы, возникающие у пациентов в финальный период жизни, их частота в зависимости от заболевания
| Проблемы | онкологические пациенты | пациенты с другими терминальными заболеваниями |
| 1. Боль | 87% | 68% |
| 2. Спутанность сознания | 35% | 40% |
| 3. Бессонница | 53% | 38% |
| 4. Депрессия | 40% | 38% |
| 5. Потеря аппетита (анорексия) | 70% | 40% |
| 6. Кахексия | 70% | нет данных |
| 7. Затруднение дыхания | 48% | 50% |
| 8. Запоры | 48% | 33% |
| 9. Рвота | 52% | 28% |
| 10.Тревожное состояние у больного | 40% | 40% |
| 11. Тревожные состояния у близких | 50% | 50% |
| 12. Диарея | 5% | нет данных |
А.В. Гнездилов выделяет основные вопросы медицинской этики и деонтологии при осуществлении паллиативной помощи, которые должна знать и принять для себя медицинская сестра. Они включают:
· уважение жизни;
· неизбежность смерти;
· рациональное использование возможных ресурсов;
· доброе отношение;
· уважение мнения пациента, в том числе отказ от пищи и лечения.
Кроме того, сестринский персонал должен иметь навыки психотерапевтического общения в рамках своей компетенции с пациентом и его родственниками для предупреждения и своевременного выявления психотерапевтических проблем [5,6], таких как:
1. Ощущение собственной беспомощности и обузы для окружающих.
2. Чувство вины.
3. Страх и беспомощность в связи с ожиданием приближающейся смерти.
4. Чувство горечи из-за незавершенных дел и невыполненных обязательств.
5. Страх боли.
6. Страх наркотической зависимости при приеме наркотических препаратов для обезболивания.
7. Страх перед исследованием.
8. Снижение чувства собственного достоинства и значимости.
9. Беспокойство по поводу будущего своих родственников (чаще детей).
10. Гнев, обращенный на родственников и на медицинских работников.
11. Отсутствие стимула, цели, интереса.
12. Неспособность принимать решения.
13. Слабая концентрация внимания.
14. Желание изолировать себя от общества.
15. Внутреннее беспокойство и др.
Медицинская сестра должна обучать родственников пациента методам ухода при выписке из стационара, для обеспечения адекватного качества жизни пациента дома.
Из всего выше сказанного можно сделать следующие выводы: медицинская сестра, осуществляющая паллиативную помощь, должна иметь не только полноценное профильное образование, но и разработанную модель сестринской помощи, включающую основные аспекты психотерапевтической помощи. Это обеспечит полноценное и результативное оказание паллиативной помощи пациенту и его родственникам и позволит оценить качество оказанной помощи.
Разработка дифференцированной программы сестринской паллиативной помощи может стать одним из путей стандартизации в этом направлении, а также заблаговременном планировании помощи с учетом состояния пациента, патологического процесса и возникших осложнений, желаний пациента и его родственников по поводу его лечения.
Глава 2. Материалы и методы
Данная работа выполнена на базе ГУЗ Кемеровский Областной хоспис. ГУЗ «Кемеровский областной хоспис» организован на основании распоряжения Администрации КО №841-р от 13.10 1992 согласно приказа Главного Управления здравоохранения №373 от 28.12.1992, зарегистрирован Администрацией Кемеровского района на основании распоряжения №52-р от 19.12.1993, регистрационный номер 299 от 03.09.1997 года.
В хосписе имеется стационар на 30 коек, одна выездная бригада, организационно-методический отдел, административно-хозяйственная часть, пищеблок, прачечная.
В настоящее время ГУЗ «Кемеровский областной хоспис» является организационно-методическим и лечебно-консультативным центром по оказанию паллиативной помощи инкурабельным онкологическим пациента, включая лечение хронического болевого синдрома, подбор препаратов, дозы, режима введения как наркотических, так и не наркотических анальгетиков.
Основной задачей организации является оказание специализированной паллиативной помощи инкурабельным пациентам с онкологическими заболеваниями.
Предметом деятельности является:
- медицинская деятельность.
- фармацевтическая деятельность, в том числе связанная с оборотом наркотических и психотропных веществ.
На базе хосписа проводятся практические клинические занятия со студентами ГОУ СПО «Кемеровский Областной Медицинский колледж» по дисциплине «Основы сестринского дела», организуется учебно-производственная практика.
Объектом данного исследования является организация сестринской паллиативной помощи.
Предметом исследования является дифференцированная сестринская программа оказания паллиативной помощи с учетом оценки качества оказания сестринской помощи.
В процессе проведения исследования используется совокупность теоретических и эмпирических методов:
1. Аналитический метод используется при анализе литературных источников, нормативно-правовой документации, сестринской документации, используемой персоналом Областного Кемеровского хосписа. Также аналитический и описательный методы применяются для изучения организации сестринской паллиативной помощи.
2. Статистический метод используется при исследовании социально-демографических, медико-социальных характеристик для изучения структуры пациентов хосписа. Математические методы реализуются с помощью средств, предоставляемых электронными таблицами Microsoft Excel.
3. Метод анкетирования используется для исследования уровня депрессии пациентов, оценки боли пациентов. Кроме того, заполняется карта предпочтений пациента для изучения аспектов, достижение которых необходимо для создания комфортных условий пребывания в хосписе.
4. Метод моделирования применяется при проектировании дифференцированной программы сестринской паллиативной помощи.
При проведении уровня оценки депрессии пациентов используется шкала Гамильтона (приложение 1). Это объясняется тем, что у пациентов хосписа априори присутствует депрессивное состояние, поэтому общегоспитальные опросники для скринингового выявления депрессии в этом случае не подходят.
Шкала для оценки уровня депрессии разработана Гамильтоном в 1960 году. Классическая шкала Гамильтона (HDRS) содержит 21 пункт. Суммарный бал определяется по первым 17-ти пунктам (9 из которых оцениваются по баллам от 0 до 4-х, а 8 – от 0 до 2-х). Четыре последних пункта шкалы Гамильтона (с 18-го по 21-й) используются для оценки дополнительных симптомов депрессии и определения подтипов депрессивного расстройства. В данной работе используется шкала, состоящая из 14 пунктов с вариантами ответов от 1 до 4, которые соответствуют определенному количеству баллов. Шкала используется для динамического наблюдения за уровнем депрессивного состояния у пациентов. Критерием эффективности проведенного лечения считается снижение суммарного балла на 50% и более в сравнении с исходным.
Шкала оценки уровня депрессии Гамильтона учитывает как соматические, так и психические аспекты депрессии. Оценка уровня депрессии проводится в форме интервьюирования пациента, с параллельным наблюдением за поведением пациента во время опроса. Пункты шкалы должны отражать состояние пациента в течение последних нескольких дней или предыдущей недели.
При оценке уровня боли в процессе интервьюирования оцениваются следующие показатели: продолжительность, характер, локализация, иррадиация боли со слов пациента и его родственников. Интенсивность боли определяется по визуально-аналоговой шкале интенсивности боли (рисунок 2.1)
Рис 2.1. Визуально-аналоговая шкала оценки интенсивности боли
Также выясняется, что предшествует появлению болей (физическая нагрузка, изменение позы и др.), динамика болевого синдрома на фоне медикаментозного лечения. Полученные данные фиксируются в специальном бланке (приложение 2). Показатели оцениваются ежедневно в динамике.