Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Под общей редакцией:заведующего кафедрой хирургической стоматологии АГМУ, д.м.н., проф. Семенникова В.И.; заведующего кафедрой анестезиологии и реаниматологии АГМУ, д.м.н., проф. Неймарка М.И.

Рецензент: заведующий кафедрой внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов АГМУ, д.м.н., проф. Молчанов А.В.

Составители: доцент кафедры хирургической стоматологии АГМУ, Шарапова Т.А., ассистенты кафедры хирургической стоматологии АГМУ Гатальская И.Ю., Камалтдинов Э.Р.

Неотложные состояния в стоматологии : методические рекомендации для студентов стоматологического факультета / Шарапова Т.А., Гатальская И.Ю., Камалтдинов Э.Р. ; под общей редакцией проф. Семенникова В.И., проф. Неймарка М.И. – Барнаул : Издательство Алтайский государственный медицинский университет, 2008. – 76 с.

(в обложке)

УДК 616.31 – 083.98 (075.8)

ББК 56.6

Ш 25

© ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, 2008

© Коллектив авторов, 2008

Введение

Неотложными мероприятиями в медицинской практике принято считать лечебные мероприятия, которые необходимо срочно провести с целью выведения больного (пораженного) из состояния, угрожающего жизни.

Экстренная медицинская помощь заключается в быстром оказании помощи пострадавшим с опасными для жизни нарушениями. Часто дефицит времени и недостаточная информация о больном не позволяют сформулировать точный диагноз, поэтому лечение должно быть оказано по синдрому нарушения жизнедеятельности.

Знание основ интенсивной терапии и умение оказать неотложную помощь являются аксиомой для медицинского работника любого профиля. При этом он обходится без сложных анализов и диагностической аппаратуры, т.к. для спасения жизни больного отведено мало времени.

В повседневной работе врача-стоматолога нередки ситуации, требующие оказания экстренной помощи по неотложным показаниям. Актуальность проблемы обусловлена рядом специфических особенностей амбулаторного стоматологического приема.

Во-первых, это самый массовый вид специализированной медицинской помощи, которая нередко (а у пожилых пациентов – как правило) оказывается на фоне сопутствующей соматической или психоневрологической патологии.

Во-вторых, стоматологические манипуляции выполняются в мощной рефлексогенной зоне, поэтому у пациентов, имеющих опыт лечения в условиях неадекватной анестезии, наблюдается страх перед стоматологическим вмешательством. Это создает характерный психо-эмоциональный настрой и определяет усиленные, либо извращенные реакции даже на подпороговые раздражители.

В-третьих, возможности полного обследования больного с целью выявления нарушений структуры и функций жизненно важных органов и систем в условиях стоматологической поликлинике ограничены.

В методических рекомендациях авторы, на основании данных литературы и личного опыта, отразили основные причины, клинические проявления и тактику оказания помощи при наиболее часто встречающихся состояниях.

Терминальное состояние

Терминальное состояние (st. terminalis) – обратимое состояние угасания функций организма, предшествующее биологической смерти. Включает: преагональное состояние, агонию и клиническую смерть. Неотложная помощь особенно важна при терминальном состоянии, которое развивается внезапно при относительном или полном благополучии организма. Причины: кровотечения, тяжелые травмы различных систем и органов, черепно-мозговая травма (ЧМТ), инфаркт миокарда, электротравма, асфиксические состояния, утопления, отравления, аллергии, а также больные с тяжелыми заболеваниями (инфекционные, инфекционно-аллергические болезни сердца, легких, печени и почек).

Клинические признаки:

1. Предагония: сознание спутано, но сохранено, заторможенность, зрачок сужен, сохранены роговичный и зрачковый рефлексы. АД 60 мм рт. ст., пульс нитевидный, выраженная одышка или редкое дыхание.

2. Агония: сознание отсутствует, зрачок расширен, АД не определяется. Пульс ослаблен, определяется только на сонной или на бедренной артериях. Дыхание поверхностное или патологического типа. Часто наблюдаются судороги.

3. Клиническая смерть: сознание отсутствует, зрачок расширен, отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях, отсутствие дыхание.

Лечение:

1. Устранение причины терминального состояния (наложить жгут или прижать кровоточащий сосуд, восстановить проходимость дыхательных путей, прервать контакт пострадавшего с элементами, находящимися под электрическим напряжением, удалить пациента из среды или зоны поражения и др.) (4);

2. При предагонии – оксигенотерапия и лекарственная терапия, осуществляемая только внутривенно. При агонии – искусственная вентиляция методом «рот в рот», «рот в нос», с помощью маски и мешка Амбу, но предпочтительней интубация трахеи и искусственная вентиляция легких газовой смесью, содержащей до 60% кислорода (1,4) (см. ниже). При клинической смерти (которая протекает 5-6 мин.) – искусственная вентиляция легких и непрямой (закрытый) массаж сердца;

3. Лекарственная терапия. Все лекарственные препараты при терминальном состоянии должны вводиться внутривенно. Небольшое количество (0,5-1 мл) можно вводить интратрахеально.

- Гидрокарбонат натрия (сода) 5 % раствор-3 мл/кг (200-300 мл для взрослого пациента) капельно, быстро, при контроле кислотно-щелочного состояния (КЩС);

- Адреналин 0,1 % – 1,0;

- Преднизолон 60-90 мг или 2-3 мг/кг веса (до 500-600 мг);

- После восстановления дыхания и кровообращения введения оксибутирата натрия 20 % – 20 мл, который вводится NB- медленно;

- Седуксен 0,5 мг/кг.

4. Проводится регионарное охлаждение головы пузырем со льдом.

Шок

Шок (фр. chok) – остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ (3). Шок классифицируют по этиологическим и патофизиологическим признакам. С этой точки зрения выделяют гиповолемический, кардиогенный, септический, анафилактический, анафилактоидный, травматический, ожоговый, геморрагический и некоторые другие разновидности. Для практического применения на догоспитальном этапе применяется чаще классификация шока по этиологическому признаку. Каждый вид имеет специфический «пусковой механизм» и вполне определенный патогенез (например, геморрагический – острая кровопотеря, анафилактический – гиперегическая реакция сенсебилизированного организма и т. д.).

Несмотря на различную этиологию и патогенез, клиническая картина при большинстве видов шока однообразна: резкая бледность кожных покровов, перемежающийся, очень частый пульс, низкое артериальное давление, расстройство сознания, вплоть до его полной утраты, но лечение может отличаться кардинально. Так, при травматическом и геморрагическом шоке противопоказано введение сосудосуживающих средств до проведения инфузионной терапии, а при анафилактическом шоке необходимо начинать лечение именно с сосудосуживающих препаратов.

Анафилактический шок

Является наиболее тяжелым осложнением при проведении анестезии и является как резко выраженным проявлением анафилаксии или атопии.

Причины. Все вещества, которые попадают в организм человека любым путем, могут вызывать анафилактический шок. Наиболее часто шок вызывается антибиотиками, в частности пенициллином (4). На одной ступени с ним находятся новокаин, йодсодержащие контрастные вещества, витамины, сомбревин и т.д. при этом, шок чаще развивается при парентеральном введении, не зависит от дозы и может развиться даже от 0,2-0,5 мл раствора, введенного внутрикожно.

Формы анафилактического шока:

1. Молниеносная – симптоматика скудная. Сразу после введения лекарственного препарата наблюдается мгновенная потеря сознания, резкая болезненность или цианоз кожных покровов, отсутствие пульса на периферических сосудах, агональное дыхание и, через несколько минут, клиническая смерть.

2. Тяжелая – протекает с предвестниками в виде жалоб больного. Через 10-15 мин прогрессирует та же симптоматика, что и при молниеносной форме, т. е. сознание затемнено (либо сразу отсутствует), АД – 60 мм рт. ст. и ниже, пульс до 140 уд./мин, затем прогрессирование клинической симптоматики.

3. Средняя – более характерны разнообразные жалобы на изменение дыхания (поверхностное и учащенное) и кровообращения. Затем появляются кожные высыпания, одышка, боли, которыез кровообращения.ащенноеолучие(на неблагополучие()ирование клинической симптоматики.

3. сосудах, агональное дыхание и через неско облегчают клиническую диагностику, выраженная заторможенность, пульс 110-130 уд./мин, АД – снижается до 90-70 мм рт. ст.

4. Легкая – удовлетворительное состояние, АД – 100 / 96 мм рт. ст., пульс 80-100 уд./мин, снижение рефлексов, легкая заторможенность.

Характерно разнообразие клинических вариантов шока. Встречаются типичный, гемодинамический, астматический, церебральный и абдоминальный варианты шока.

1. Типичный вариант анафилактического шока характеризуется кожными проявлениями в виде высыпания, удушьем с затрудненным выдохом, нарушением сознания до сопора или комы, болями в животе, тошнотой или рвотой, болями в груди, тахикардией и снижением АД;

2. Гемодинамический вариант характеризуется болями в груди, быстрой потерей сознания, тахикардией или брадикардией, аритмиями сердца, резким снижением АД;

3. Астматический вариант протекает в виде удушья с затрудненным выдохом, при этом выслушиваются сухие хрипы в легких, тахикардия. При применении эуфиллина удушье уменьшается. Изменения гемодинамики незначительные и часто не фиксируются;

4. Церебральный вариант характеризуется чувством страха, психомоторном возбуждением, быстрым и глубоким нарушением сознания, дыхательной аритмией и почти всегда развивается судорожный синдром. Расстройства гемодинамики умеренные;

5. Абдоминальный вариант протекает в виде резких болей в животе с тошнотой и рвотой при ясном сознании. Расстройства дыхания бывают умеренными или полностью отсутствуют. Гемодинамика при этом не страдает.

Фазы анафилактического шока:

I – эректильная (короткая) – возбуждение ЦНС.

II – торпидная – торможение, с сохранением сознания.

III – терминальная.

Больным с данными клиническими симптомами важно быстро начать противошоковые мероприятия, иначе их отсутствие может привести к гибели больного.

Лечение анафилактического шока:

Лечение cito! проводят там, где развился анафилактический шок.

1. Преднизолон 2-5 мг на кг веса, в среднем 120 мг в/в (через 5 минут дозу увеличивают в 2 раза);

2. Раствор адреналина 0,1 % х 1 мл в/м; одновременно проводят в/в введение 0,1 % – 1 мл на 10 мл физраствора. При отсутствии эффекта повторное введение адреналина через 5 мин или применяют инфузию адреналина в/в (2 мл 0,1 % адреналина разводят в 250 мл 5 % р-ра глюкозы). Регулируют скорость введения в зависимости от АД.

3. Раствор Рингера, 5 % р-р глюкозы или физраствор.

4. Антигистаминные вещества – димедрол 1 % – 5мл или пипольфен 2 % – 2-4мл или супрастин 2 % – 2-4мл в/в. В отношении антигистаминных препаратов при лечение анафилактического шока нужно знать следующее:

- данные препараты обладают в десятки раз более слабым десенсебилизирующим и мембраностабилизирующим эффектом по сравнению с глюкокортикоидами, что само по себе делает не целесообразным их использование при лечении анафилактического шока;

- почти все препараты данной группы обладают слабо выраженным ганглиоблокирующим эффектом, который наиболее четко проявляется при исходной гипотензии. Это объясняет, почему при их внутривенном введение у больных с данной патологией на фоне низкого исходного АД происходит еще большее его падение. Исходя из этого, применение антигистаминных препаратов при оказании неотложной помощи больным, находящимся в анафилактическом шоке, не показано.

5. При бронхоспазме показан изопреналин0,5 мл (0,25-0,5 мг) на 5 мл физраствора в/в. Эуфиллин относится к средствам второго ряда (4);

6. При судорогах – в/в введение седуксена – 2 мл;

7. При стабильном АД вводят лазикс 1 % – 2мл в/в;

NB! При отсутствии эффекта производят повторное введение этих препаратов через 5 мин, но дозу преднизолона увеличивают в 2-3 раза.

При прекращении кровообращения проводят реанимационные мероприятия (см. ниже).

Транспортировка больного только после стабилизации АД; положение больного – Тренделенбурга, освободив дыхательные пути; вызов бригады скорой помощи.

Геморрагический шок

Вызывается значительной кровопотерей (3).

Причины. Кровотечение возникает в результате повреждения сосуда во время травмы или при патологическом изменении его стенки (повышенная проницаемость при капилляротоксикозах, разрушение злокачественной опухолью, гнойным или туберкулезным процессом стенок сосуда, неправильно проведенной техники оперативного вмешательства и удаления зуба).

Клинически геморрагический шок так же, как и травматический

(см. ниже), разделяется на три степени тяжести и больших различий в течении не имеет. Больные с геморрагическим шоком при остановленном кровотечении и адекватной терапии хорошо поддаются лечению.

Степени:

1. Компенсированный шок – при потере 15-20 % ОЦК (700-1300 мл). Характеризуется частотой сердечных сокращений (ЧСС) до 100 уд в мин, слабо выраженной (или отсутствует) гипотонией, ЦВД снижается, кожные покровы бледные, холодные, умеренная олигоурия.

2. Декомпенсированный обратимый шок – при потере 35-45 % ОЦК (1300-1800 мл). Характеризуется ЧСС в пределах 120-140 уд. в мин, снижение систолического давления до100 мм рт. ст., олигоурия менее 20 мл/ч, ЦВД отрицательное, бледные и мраморные кожные покровы, акроцианоз, одышка.

3. Декомпенсированный необратимый шок – развивается при кровопотере более 50 % ОЦК (2000 мл и более). Характеризуется тахикардией свыше 140 уд/мин, систолическое АД ниже 60 мм рт. ст или не определяется, олиганурия, крайняя бледность, нарушения сознания.

Лечение. Проводят комплексно общее и местное лечение. При шоке 2 ст. вводят в/в полиглюкин 400 мл или желатиноль 400 мл, или кристаллоидные растворы (раствор Рингера, 0,9 % р-р хлорида натрия, ацесоль) – 800 мл. При шоке 3 ст. – в/в введение струйно полиглюкин 600-800 мл, кристаллоидные растворы 1200 мл, преднизолон 60-90 мг (1мг/кг массы тела).

Для решения вопроса переливать больному препараты крови или нет, используют показатель гематокрита. Уровень в 30 % и ниже является абсолютным для назначения препаратов крови. Кровоостанавливающие средства: местные средства.

Кардиогенный шок

Причины: состояние, развивающееся при остром инфаркте миокарда. Характеризуется гипотензией и симптомами недостаточности периферического кровообращения. Развивается при выключении из сокращения 40% миокарда.

Клинические признаки:

1. Клинические и ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда;

2. Систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. у больных с предшествующей гипертонией ниже 110 мм рт. ст.;

3. Тахикардия более 110/мин;

4. Наличие периферических признаков шока (холодная, бледная, влажная кожа, иногда с мраморным рисунком);

5. Отсутствие других причин артериальной гипотонии:

- применение хинидина, новокаинамида, гипотензивных препаратов;

- наличие аритмий;

- нарушение электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, газового состава крови;

- обезвоживание или брадикардия.

В настоящее время общепризнанной является классификация кардиогенного шока, предложенная Е.И. Чазовым (1969 г.):

1. Истинный кардиогенный шок – в его основе лежит гибель 40 % и более массы миокарда левого желудочка;

2. Рефлекторный – в его основе лежит болевой синдром, интенсивность которого довольно часто не связана с объёмом поражения миокарда. Данный вид шока может осложняться нарушением сосудистого тонуса, что сопровождается формированием развития дефицита объема циркулирующей крови. Довольно легко корригируется обезболивающими, сосудистыми средствами и инфузионной терапией;

3. Аритмический шок – в его основе лежат нарушения ритма и проводимости, что вызывает снижение АД и появление признаков шока. Лечение нарушений ритма, как правило, купирует признаки шока.

4. Ареактивный шок – может развиваться на фоне даже небольшого поражения миокарда левого желудочка. В его основе лежит нарушение сократительной способности миокарда, вызванной нарушением микроциркуляции, газообмена, присоединением ДВС-синдрома. Характерным для данного вида шока является полное отсутствие ответной реакции на введение прессорных аминов.

Принципы лечения кардиогенного шока:

1. Истинный кардиогенный шок:

- адекватное обезболивание;

- симпатомиметики;

- фибринолитические препараты и гепарин;

- низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин);

- нормализация КЩС;

- вспомогательное кровообращение (контрпульсация).

1. Рефлекторный шок:

- адекватное обезболивание;

- прессорные препараты;

- коррекция ОЦК.

1. Аритмический шок:

- адекватное обезболивание;

- электроимпульсная терапия;

- электростимуляция сердца;

- антиаритмические препараты.

1. Ареактивный шок:

- адекватное обезболивание;

- симптоматическая терапия.

Неотложную транспортировку больного с кардиогенным шоком можно проводить лишь в спецмашине кардиологической бригады или перевозить его только после стабилизации АД на удовлетворительных цифрах. Госпитализация только в кардиологическое отделение или «блок интенсивной терапии» (БИТ), используют только одни носилки, больного не переодевают, санобработку не проводят. В первые 2-3 суток больному инфарктом миокарда нельзя ставить клизму или назначать слабительные средства.

Для купирования болей в/в вводят 1 мл 1 % раствора морфина, 1-2 мл 2 % раствора промедола или 1-2 мл 0,05 % раствора фентанила, смеси дроперидола с фентанилом – таламонала; дипидолор вводят в/м по 2 мл 0,75 % раствора (5).

Для предупреждения рвоты, резкого угнетения дыхания и бронхоспазма вводят п/к 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина.

Весьма эффективно при кардиогенном шоке: инфузия допамина 5-10 мкг/кг/мин., 150-300 мг и более гидрокортизона или 60-150 мг преднизолона в/в шприцем, повторными дозами по 30-60 мг или капельно на 200-500 мл физраствора или 5 % раствора глюкозы. Норадреналин при кардиогенном шоке следует применять с осторожностью, в некоторых случаях он может провоцировать отек легких. Препаратом выбора при инфаркте миокарда часто является нитроглицерин, который вводят в/в капельно со скоростью 0,1 мг/мин, после предварительного введения норадреналина, допамина и др.(5). При желудочковой экстрасистолии применяют лидокаин в/в по 1-5 мл 2 % раствора, затем капельно по 0,1-0,5 мл/мин. При фибриляции – экстренная дефибриляция. При остановке сердца (асистолия) необходимо выполнять искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Далее идет госпитальный этап в кардиологическом отделении.