Неотложная помощь при диабетической

И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМАХ

Диабетическая кетоацидотическая (гиперкетонемическая, гипергликемическая) кома – одно из самых тяжелых осложнений сахарного диабета (СД) у детей. В патогенезе диабетической комы основную роль играет инсулиновая недостаточность. Кетоацидотическая кома развивается постепенно. От первых симптомов до полной клинической картины проходит несколько дней и даже недель (может развиваться в течение нескольких часов у детей с СД при остром инфекционном заболевании, при экстренной хирургической операции).

Гипогликемия – состояние организма, обусловленное пониженной концентрацией глюкозы в крови; развивается, как правило, внезапно. Начальные симптомы гипогликемии обычно устраняются своевременным приемом углеводов, поэтому каждый больной СД должен иметь при себе кусочек сахара.

Ребенок в коме госпитализируется в отделение интенсивной терапии. Для дифференциальной диагностики коматозных состояний при СД и контроля за эффективностью терапии необходимо исследовать уровень гликемии и гликозурии, кетонемии и кетонурии, кислотно-основного состояния, концентрации натрия, калия, креатинина, мочевины в сыворотке крови. Обязательны регистрация ЭКГ, измерение АД, общие анализы крови и мочи, неврологическое обследование. Неотложная задача – выведение больного из комы в первые 6 часов от момента поступления, т.к. в дальнейшем в организме наступают изменения, несовместимые с жизнью.

Диагностические критерии обеих ком представлены в таблице “Дифференциальная диагностика кетоацидотической и гипогликемической комы у детей”.

Схема лечения кетоацидоза и диабетической кетоацидотической комы у детей

I. В течение первого часа лечения:

1. Ввести внутривенно струйно инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг в 150-300 мл изотонического раствора натрия хлорида (при большой давности диабета вводят 0,2 ЕД/кг). При необходимости ввести строфантин.

2. Очистить желудок, применяя теплый 5% раствор гидрокарбоната натрия (после опорожнения желудка оставить в нем 100 мл раствора).

3. Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

4. Поставить клизму с теплым 4% раствором гидрокарбоната натрия (300 мл)

Дифференциальная диагностика кетоацидотической и гипогликемической комы у детей

Кетоацидотическая кома

5.Наладить капельницу с изотоническим раствором натрия хлорида, подогретым до 370С. Ее назначают внутривенно капельно из расчета 20 мл/кг массы тела. При повышении осмолярности крови вводят 0,45% раствор хлорида натрия. В капельницу добавляют 50-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл аскорбиновой кислоты, 5000 ЕД гепарина (2 раза в сутки).

6. Последующая инсулинотерапия: в капельницу добавить инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг/ч (при большой длительности диабета – 0,2 ЕД/кг/ч).

II. Последующая терапия:

1. Ежечасно исследовать содержание сахара в крови, pH крови, АД, регистрировать ЭКГ. При снижении уровня сахара крови до 10 ммоль/л переходят на подкожное или внутримышечное введение инсулина в дозе 0,1-0,25 ЕД/кг каждые 4 ч с последующим переводом на 5-разовое введение.

2. Продолжать внутривенное введение жидкости из расчета 50-150 мл/кг/сут. В среднем суточная потребность детей в жидкости до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500, 5-10 лет – 2000, 10-15 лет – 2000-3000 мл.

В первые 6 ч необходимо ввести 50%, в последующие 6 ч – 25% и в оставшиеся 12 ч – 25% от суточной расчетной дозы.

Введение изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера продолжают до концентрации сахара в крови 14 ммоль/л, после чего переходят на поочередное введение 5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида в соотношении 1:1.

3. При низком уровне АД и симптомах шока вводят 5% сывороточный альбумин или заменители плазмы (декстран) в дозе 10-20 мл/кг струйно быстро.

При необходимости используют 10% раствор кофеина (0,05-0,1 мл), чередуя с 1% раствором мезатона каждые 3-4 ч (0,15-0,6 мл в зависимости от возраста), если сохраняется низкий уровень АД.

4. Гидрокарбонат натрия вводят при pH крови ниже 7,0 из расчета 2,5 мл 4% раствора на 1 кг массы тела внутривенно капельно в течение 1-3 ч (ни в коем случае не струйно!).

5. Калия хлорид добавляют в капельницу через 2-4 ч от начала лечения инсулином (или ранее при наличии электрокардиографических признаков гипокалиемии) в дозе 1,5-3 мл/кг 10% раствора. Нельзя превышать дозу калия в растворе выше 40-60 ммоль/л, что составляет 30-45 мл 10% раствора хлорида калия на 1 л внутривенно вводимой жидкости. Нельзя вводить калий, если ребенок в шоке, или имеется анурия, или уровень калия в крови повышен вследствие метаболического ацидоза.

6. Вводят внутримышечно витамин В12 (200Y) и витамин В6 (1 мл 1% раствора).

7. Антибиотикотерапию проводят в возрастных дозах в течение 7 дней (при воспалительных процессах).

8. Обязательно вдыхание увлажненного кислорода.

Лечение гипогликемической комы

Неотложно ввести внутривенно струйно 40% раствор глюкозы (20 – 50 мл) до выхода из комы. Если больной не пришел в сознание через 10 – 15 минут, внутривенное введение 40% раствора глюкозы повторить. При отсутствии эффекта – внутривенно капельно 5% раствор глюкозы до восстановления сознания.

В тяжелых случаях применяют адреналин (1 мл 0,1% раствора под кожу), глюкокортикоиды (гидрокортизон 150-200 мг внутривенно или внутримышечно), глюкагон (0,5 – 1 мг внутривенно, внутримышечно или под кожу). При необходимости введение глюкагона можно повторить.

Больного необходимо согреть, дать увлажненный кислород.

Для улучшения усвоения глюкозы, независимо от тяжести гипогликемической комы, вводят кокарбоксилазу (50 – 100 мг), 5% раствор аскорбиновой кислоты (2 – 5 мл).

Для купирования судорог: диазепам 0,3 – 0,5 мг/кг внутривенно медленно или натрия оксибутират 20% раствор 0,25 – 0,5 мл/кг детям до 1 года, старшим детям – 0,5 – 0,75 мл/кг.