Этапы реконструктивных операций

Любая реконструктивная операция на сосудах подразде­ляется на следующие этапы:

Доступ к сосудам.

Для выполнения реконструктивной опе­рации доступ к сосудам может быть один или несколько. Ко­личество доступов к сосудам зависит от локализации пораже­ния артерий и вида реконструктивной операции.

ДОСТУП К БРЮШНОЙ АОРТЕ И ПОДВЗДОШНЫМ АРТЕРИЯМ

Положение больного --на спине. Доступ осуществляется через широкую срединную лапаротомию от мечевидного отрост­ка до лобка парамедиальным или трансректальным разрезом, начиная от реберной дуги до лобка. Тонкий кишеч­ник отводят широким ретрактором вправо и кверху или выводят из брюшной полости (эвисцерация) и укутывают влажным полотенцем. Предварительно до эвисцерации в корень брыжейки вводят 0,25% раствор новокаина. После отведения петель кишечника рассекается задний листок брюшины и предоставля­ется возможость для выделения инфраренэльной части аорты и подвздошной артерии.

ВНЕБРЮШИННЫЙ ДОСТУП К АОРТЕ И ПОДВЗДОШНЫМ АРТЕРИЯМ ПО ROB.

Разрез начинают от 12 ребра и продолжают до средней линии на два поперечных пальца ниже пупка. При этом пере­секают частично или полностью прямую мышцу живота, рас­секают и разделяют по ходу волокон мышцы передне-боковой стенки, брюшину отслаивают и отводят вместе с кишечником кнутри. Для более широкого выделения подвздошных артерий противоположной стороны разрез можно продлить с пересече­нием другой прямой мышцы живота. При окклюзии брюшной аорты доступ осуществляется слева. При односторонней окклюзии подвздошных артерий -- на стороне поражения. Выделение задней поверхности бифуркации аорты и правой общей подвз­дошной артерии требует осторожности и внимания, так как может быть повреждена интимно прилежащая в этом участке левая общая подвздошная вена в месте отхождения ее от нижней полой вены.

ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ.

Разрезы для обнажения бедренной артерии проводятполинии проекции сосуда на передне-внутренней поверхности бедра. Эта линия при ротированной кнаружи конечности и согнутой слегка в коленном и тазобедренном суставах прохо­дит в косом направлении книзу от середины расстояния между передней верхней остью и симфизом к внутреннему надмыщелку бедренной кости (линия Кена).

ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ ПОД ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКОЙ.

Положение больного -- на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи. Разрез производят по передне-меди­альной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1-2 см ниже ее, и продолжают на 10-12 см вниз по ходу проекционной линии сосуда (линии Кена). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Растя­нув операционную рану острыми крючками, освобождают мар­левым тупфером от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия, где может быть видна большая подкожная вена. Затем по желобоватому зонду скальпелем (либо сосу­дистыми ножницами, без желобоватого зонда) разрезают поверхностную пластину широкой фасции бедра книзу по направлению кожной раны. Выделение бедренных сосудов из паравазальной клетчатки производят диссектором и сосудистыми ножницами. В ране бедренная артерия расположена латерально от глубокой вены бедра и медиально от бедренного нерва.

а – линия разреза

ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ В БЕДРЕННОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕ

Положение больного -- на спине, конечность слегка отве­дена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят длиной 8-9 см по проекцион­ной линии, на 4-5 см ниже паховой связки. По желобоватому зон­ду скальпелем или сосудистыми ножницами вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный с влагалищем сосудис­то-нервного пучка, через который просвечивает n. saphenus. Вскрыв влагалище сосудисто-нервного пучка, n. saphenus от­деляют от передней стенки артерии и берут на резиновую по­лоску; бедренную артерию изолируют от одноименной веныисо стороны вены диссектором подводят держалку.

ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ В БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОМ КАНАЛЕ.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят по медиальной по­верхности нижней трети бедра (по проекционной линии сосуда -- линии Кена). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по­верхностную фасцию бедра, отводят в сторону большую подкож­ную вену. Обнажают широкую фасцию бедра, сквозь которую просвечиваются идущие косо волокна портняжной мышцы. Рассе­кают поверхностную пластину широкой фасции бедра, обнажают m. sartories, которую оттягивавт крючком кнутри и кнаружи. После этого открывается сухожилие большой отводящей мышцы. Растягивая рану крючками, у латерального края разре­за обнажают m. vastus medialis, которая связана плотной

пластинкой – lamina vastoadductoria с большой отводящей мышцей. Эта пластинка составляет переднюю стенку Гунтерова канала. Затем находят переднее отверстие Гунтерова канала, через которое выходит n. saphenus и n. genus descendens.

а – линия разреза; б – (1) бедренная артерия , (2) бедренная вена, (3) – большой подкожный нерв

В это отверстие проводят желобоватый зонд и рассекают lamina vastoadductoria на всем протяжении, таким образом под­ходят к бедренной артерии. При этом необходимо помнить, что спереди от артерия расположен n. saphenus , а сзади – бедренная вена.

ОБНОЖЕНИЕ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ ЧЕРЕЗ ЖОБЕРОВУ ЯМКУ.

Положение больного -- на спине. Конечность отведена и ротирована кнаружи.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7-8 см проводят вдоль сухожилия большой приводящей бедро мышцы, кверху от внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду рассекают широкую фасцию над промежутком между мышцами: большой приводящей бедро спереди и полусухожильной, полуперепончатой и нежной мыш­цами сзади. Раздвинув указанные мышцы крючками, в жиро­вой клетчатке подколенной ямки выделяют подколенную ар­терию, расположенную ближе к кости и сумке коленного сустава, минуя при этом одноименную вену и большеберцовый нерв, лежащие кнаружи от артерии.

ОБНАЖЕНИЕ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ В ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКЕ

Положение больного -- на животе, нога слегка согнута в коленном суставе.

Разрез кожи длиной 10-12 см проводят вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступая от средней линии, чтобы не ранить малую подкожную вену. Можно делать разрез в виде изогнутой линии. При рассечении подкожно-жирового слоя обнаруживают подколенную фасцию. Фасцию рассе­кают по направлению кожного разреза сосудистыми ножницами и приступают к выделению сосуда диссектором из паравазальной клетчатки. Наиболее поверхностно, ближе к латеральному краю, непосредственно под фасцией расположен большеберцовый нерв, его надо оттянуть кнаружи. Значительно глубже и медиально от большеберцового нерва расположена крупная подколенная вена, непосредственно под веной и несколько ме­диально в общем влагалище с ней находится подколенная ар­терия. Артерия расположена в самой глубине вблизи сустав­ной сумки. Вену изолируют и оттягивают крючками кзади и кнаружи.

ОБНАЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ В ВЕРХНЕЙ ПОЛОВИНЕ ГОЛЕНИ.

Положение больного -- на спине, конечность ротирована кнутри. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7-8 см ведут по проекционной линии, проводи­мой от средины расстояния между головкой малоберцовой кос­ти вверху, к середине расстояния между лодыжками внизу. По желобоватому зонду (или сосудистыми ножницами) вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней больше-берцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Тупым инст­рументом раздвигают эти мышцы до межкостной мембраны, на которой находят переднюю большеберцовую артерию с одно­именными венами и глубокий малоберцовый нерв, расположен­ный кнаружи от сосудов.

ОБНАЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ГОЛЕНИ.

Разрез для обнажения передней большеберцовой артерия производят по проекционной линии в зависимости от места поражения ее. Проекционную линию артерии проводят от се­редины расстояния между головкой малоберцовой кости до се­редины расстояния между внутренней и наружной лодыжкой.

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см проводят строго по проекционной линии. Рассекают собствен­ную фасцию голени, плотно сращенную в верхнем отделе раны с подлежащими мышцами, и проникают тупым путем в промежу­ток между передней большеберцовой мышцей медиально и длинным разгибателем пальцев латерально, а в нижней трети голени -- между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца. Разделяют тонкую фациальную пластинку, под которой находится артерия о сопровождаю­щими венами и глубоким малоберцовым нервом (латерально). Артерия расположена в глубине непосредственно на межкостной мембране.

ОБНАЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ ГОЛЕНИ

Положение больного -- на спине. Разрез для обнажения передней берцовой артерии в нижней трети голени проводят по проекционной линии, которую проводят от середины рас­стояния между головкой малоберцовой кости и бугристости большеберцовой кости до середины расстояния между внут­ренней и наружной лодыжками. После рассечения кожи, под­кожной клетчатки и поверхностной фасции по желобоватому зонду иди сосудистыми ножницами вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней берцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца. Мышцы разводят в сторону. На большеберцовой кости обнаруживают малоберцо­вый нерв, пересекающий спереди большеберцовые сосуды (артерии и двевены).

ОБНАЖЕНИЕ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ГОЛЕНИ.

Положение больного -- на животе. Разрез кожи начинают от середины подколенной ямки и проводят на 10-12 см верти­кально вниз. Рассекают кожу и подкожную клетчатку с собст­венной фасцией голени, в которой заключена малая подкожная вена и медиальный кожный нерв икры. Вену отводят в сторону или пересекают между двумя зажимами. Проникают тупым путем в промежуток между головками икроножной мышцы. Рану расши­ряют крючками и рассекают камбаловидную мышцу в продольном направлении, начиная сверху от arcus tendineus m. soleus.Края мышцы растягивают и проникают таким образом в canalis cruropopliteus. В ране под глубокой фасцией латерально располагается большеберцовый нерв, медиально от него -задняя большеберцовая артерия с двумя сопровождающими ве­нами. Рассекают глубокую фасцию и выделяют из клетчатки артерию.

ОБНАЖЕНИЕ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ ГОЛЕНИ.

Положение больного --на спине, конечность ротировананаружу и согнута в тазобедренном и коленном суставах. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длинной 4-5 см проводят по проекционной линии кнутри от ахиллова сухожилия. Большую подкожную вену отодвигают в сторону, поверхностный листок собственной фасции вскрывают скальпе­лем по желобоватому зонду или сосудистыми ножницами. Затем тупым инструментом (диссектором) проходят через слой клет­чатки до глубокого листа фасции. Последний рассекают, вы­деляют артерии, находящуюсяна длинном сгибателе пальцев, и большеберцовый нерв, лежащий кнаружи от артерии.

а – обнажение задней большеберцовой артерии в нижней трети голени: (1) – прекционная линия, (2) – линия разреза.

ОБНАЖЕНИЕ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ГОЛЕНИ.

Обнажение задней большеберцовой артерии проводят че­рез медиальный доступ. При этом конечность ротируют кнаружи. Проекционную линию артерии проводят от точки, отстоящей на 1 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости (вверху), к средине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой (внизу),

Разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фас­ции длиной 8-10 см проводят с медиальной стороны голени по проекционной линии, отступая на 1-2 см от медиального края большеберцовой кости, крючком оттягивая кзади края медиаль­ной головки икроножной мышцы. Расположенную глубже икронож­ной мышцы камбаловидную мышцу, имеющую косое направление во­локон, разрезают, отступая на 2-3 см от линии прикрепления ее к большеберцовой кости. Края камбаловидной мышцы оттяги­вают кзади и в глубине становится виден листок глубокой фасции, через который просвечивается сосудисто-нервный пу­чок голени. Глубокую фасцию рассекают продольным разрезоми, приподняв края ее пинцетами, выделяют из паравазальной клет­чатки заднюю большеберцовую артерию, которую обычно сопровож­дают две вены и расположенный книзу от нее n. tibialis.

обнажение задней большеберцовой артерии в средней трети голени: а – (1) прекционная линия разреза, (2) линия разреза; б – (1) большеберцовая кость, (2) длинный сгибатель пальцев, (3) камбаловидная мышца; в – (1) большеберцовый нерв, (2) большеберцовая артерия.

ОБНАЖЕНИЕ МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ

Положение больного -- на спине. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и ротирована медиально. Разрез ве­дут параллельно заднему краю малоберцовой кости. В зависи­мости от предполагаемого дистального анастомоза делается разрез в верхней, средней или нижней трети голени.

При шунтировании или протезировании в средней части арте­рии доступ осуществляется через разрез длимой 8-10 см по латеральной поверхности голени в промежутке между длинной и короткой малоберцовыми мышцами и камбаловдной мышцей. Последнюю и икроножную мышцы смещают крючком кзади и обнару­живают длинный сгибатель большого пальца, который острым пу­тем отделяю от малоберцовых мышц. В глубине раны обнаружи­вают малоберцовую артерию.

Разрез кожи в нижней трети голени должен быть шире, так как в этой зоне прикрепляется большинство мышц голени. Здесь же от малоберцовой артерии отходят rami communicans к ветвям большеберцовой артерии. Эти ветви следует оберегать от повреждения.

Обычно малоберцовая артерия окружена венозными вет­вями и важно выделить от них участок длиной 3-4 см. Если возникает венозное кровотечение, лучше прибегнуть к сегментарной резекции и малоберцовой кости (участок длиной около 8 см).

Ревизия сосудов области зоны реконструкции.

Ревизия сосудов производится после выделения их из окружающих тканей и паравазальной клетчатки. Ревизия сосудов брюшной полости может осуществляться после вскрытия брюшной полости, без выделения сосудов от окружающих тканей. Данный этап позволяет в дополнение к ангиографии определить величину и характер поражения артерий. Результаты ревизии сосудов помогают определить окончательный вариант реконструкции и выбрать наиболее удобный участок для формирования. анасто­моза с трансплантантами.

Выделение сосудов области формирования анастомоза.

Величина выделяемого сегмента для формирования анастомоза определяется характером поражения сосуда.

Определение диаметра сосудов зоны реконстукции.

Для подбора оптимального сосудистого заменителянеобхо­димо знание диаметра артерий в области проксимального и дистального отделов зоны реконструкции магистральных арте­рий, т.е. предполагаемых участков формирования анастомозов.

Существует несколько способов определения диаметра сосуда: способ с применением металлического конуса с коль­цевыми нарезками (Е.И.Зайцев, 1955); клиновидный измери­тель для определения максимального просвета сосуда (Д.А. Донецкий, 1962); оба эти способа требуют выделения сосу­да из окружающих тканей и его пересечение; способ измере­ния с применением инструмента Иоффе (1963г.), основанный на измерении выделенного, но не пересеченного сосуда с применением модифицированного штанген-циркуля.

Размеры брюшной аорты в спав­шемся состоянии в брюшном отделе составляют 2,10 ± 0,05см,а дистальнее почечных сосудов - 1,77 ± 0,05 см (в возрасте 40-60 лет). Известно, что при внутрисосудистом давлении, равном систолическому, диаметр аорты увеличивается в пре­делах 10%, т.е. размеры аорты возрастают соответственно до 2,31 см в брюшном отде­ле и до 1,95 см - в инфраренальном отделе.

Размеры артерий конечностей при внутрисосудистом давления, равном 140 мм рт.ст., в возрасте 40-59 лет: наружный диаметр общей бедренной артерии 10,78±0,33, поверхностной бедренной артерии 8,23±0,16 мм, глубокой бедренной артерии 6,49±0,30 мм, подколенной артерии 7,65±0,29, задней берцовой артерии в верхней трети голени 6,41±0,17 мм.

Подбор трансплантата.

Для аорты и магистральных артерий, диаметр которых превышает 8мм, оптимальным считается синтетический сосу­дистый трансплантат. Диаметр синтетического трансплантата не должен быть меньше, чем размеры аорты или артерии при внутрисосудистом давлении, равном систолическому, что в какой-то мере уменьшит возникновение концентраций напряже­ний в области анастомозов (концентрации напряжений возни­кают в области анастомозов из-за разности в биомеханичес­ких свойствах артерий и синтетических трансплантатов).

Для артерий, диаметр которых меньше 8 мм, применяются биологические или композитные сосудистые заменители. Из биологических трансплантатов «идеальными» считаются аутовенозные заменители. Оптимальным способом формирования аутовенозного трансплантата можно считать вариант, когда выделение вены и перевязка боковых ветвей производятся при «раздутом» состоянии вены, путем нагружения ее внутрисосудистым давлением, равным давлению в артериальной сис­теме, т.е. давлению, которое трансплантат будет испытывать после реконструктивной операции. Это позволяет перевязывать боковые ветви без сужения просвета основного ствола, что возникает, если коллатерали перевязываются близко к стенке вены,и препятствует образованию «слепой культи», когда коллатерали перевязываются далеко от основного ствола.

I.

А – сужение просвета основного ствола при перевязке коллатералей близко к стенке вены.

Б – образование «слепой культи», при перевязке коллатералей далеко от основного ствола.

II. – перевязка боковых ветвей вены при нагружении внутрисосудистым давлением с формированием оптимального траннсплонтата.

Формирование проксимального анастомоза между

артерией и трансплантатом.

Этот этап включает в себя внутривенное введение гепарина 5-10 тыс. единиц. Пережатие аорты или магистральной артерии для прекращения кровотока осуществляется обычно сосудистым зажимом. Прекращение кровотока возможно введе­нием баллончикового катетера и внутрипросветным его раздува­нием давлением, превышающим центральное систолическоедавление.

Подготовка ложа для сосудистого протеза и проведения

его в сформированное ложе.

Данный этап требует деликатного обращения тканями для предупреждения повреждений мелких сосудов и последующего кровотечения с возможным формированием гематомы, ко­торая может привести к сдавлению трансплантата. Кроме это­го, необходимо предупредить возможность образования перегибов или перекручивания сосудистого протеза, что также при­ведет к отрицатльному результату операции.

Формирование дистального анастомоза между сосудистым

трансплантатом и магистральной артерией.

Так как данный этап операции выполняется при отсутст­вии кровотока в артериях зоны реконструкции и в самом трансплантате, то очень важным является устранение возможно оставшихся как в артериях, так и в трансплантате сформировавшихся сгустков крови или обрывков интимы или атерома-тозных масс. Это может быть достигнуто промыванием области анастомозов физиологическим раствором с гепарином и последовательным выпусканием струйками крови из сосудов проксимьногого и дистального русла и трансплантатов.

Проверка адекватности выполнения реконструкции

и герметичности анастамоза..

Адекватность реконструкции артериального русла может быть оценена визуально, пальпаторно и инструментальнымиме­тодами.

При визуальном контроле следует обратить внимание на наличие пульсации артерий и трансплантатов в зоне реконструкции, отсутствие кровотечения из швов анастомозов, отсут­ствие изгибов, перегибов или скручивания трансплантата.

Пальпаторный контроль позволяет выявлять наличие шума в области анастомозов, сохранение пульсовой волны дистальнее зоны реконструкции.

Инструментальные методы, включающие в себя измерение давления в артериальном русле выше и ниже зоны реконструк­ции, измерение периферического кровотока (электромагнитная флоуметрия) и операционная ангиография количественно и наглядно указывают на эффективность выполненной реконструктивной операции и при необходимости своевременно могут ликвидировать технические недостатки операции.

Ушивание послеоперационных ран.

После тщательной остановки кровотечения из окружающих тканей производится послойное ушивание ран наглухо. При дренировании операционных ран необходимо следить затем,чтобы дренажи не контактировали с синтетическими сосудис­тыми заменителями.

Непрямые методы