Рентгеноконтрастная ангиография

Основные задачи:

Подтвердить окклюзию, стеноз или аневризму.

Локализация и распространенность поражения, дистальное сосудистое русло.

Функциональная характеристика кровообращения в органе.

1. Принцип: введение в сосуд водорастворимого йодсодержащего контрастного препарата (тразограф, верографин, омни-пак, визипак) с последующей рентгенсъемкой.
2. Методы:

а) пункционная артериография – контраст вводится непосредствеено в одну из периферических артерий (сюда же относится и интраоперационная ангиография);

б) катетеризационная по Сельдингеру – в любой отдел аорты ретроградно через одну из периферических артерий (бедренную, плечевую) вводят рентгеноконтрастный зонд, через который нагнетают контрастное вещество с последующей серийной рентгенографией; катетеризационная ангиография может быть общейи селективной (катетер вводят в одну из ветвей аорты);

в) транслюмбальная пункционная аортоартериография – аорту пунктируют специальной иглой на уровне Th-12 (высокая пункция при высоких окклюзиях) или L-2 (низкая пункция при низких окклюзиях).

Чрезбедренный способ контрастирования брюшной аорты наиболее прост и безопасен, но не возможен при двустороннем поражении аортоподвздошнобедренного сегмента; альтернативный ему в этом случае является транслюмбальная аортография, противопоказанием к проведению которой является искревление позвоночника, аневризма брюшной аорты, опухоли спинного мозга.

Для получения максимально точной информации при ангиографии сосудов нижних конечностей необходимо проводить тотальную аортоартериографию от аорты до стопы для выявления окклюзионных поражений в дистальном русле; производить серийные снимки (2-6 и более снимков в секунду, при необходимости киносъемка) для максимально точной оценки путей оттока. При этом следует учитывать, что большинство бляшек при атеросклерозе располагается по задней поверхности сосуда и в передней проекции они не видны, их эквивалентом является неравномерная плотностьконтрастирования просвета

Возможными осложнениями при ангиографии могут быть подкожные гематомы, ложные (травматические) аневризмы, тромбоэмболии и эмболии атеросклеротическими массами, воздушные эмболии дистальных ветвей, тромбоз в месте пункции, разрыв сосуда, повреждения других органов, анафилактический шок в ответ на введение контрастного вещества. Наиболее часто встречаются подкожные гематомы, удельный вес других осложнений невелик.

Недостатки рентгеноконтрастной ангиографии:

1. Инвазивность
2. Необходимость введении контраста
3. Низкая чувствительность в диагностике аневризм.
4. Невозможность получения изображения самой артериальной стенки.

Рис.104. Ангиограмма стеноза артерии.

Рис.105. Ангиограмма стеноза подвздошной
брюшной аорты (стрелка).

A(короткая окклюзия подвздошной артерии)

Рис.107. Ангиограмма стеноза подколенной артерии.

Ультразвуковая доплерография (УЗДГ)

ОДНОМЕРНАЯ УЗДГ

В основе метода лежит эффект-Доплера, заключающийся в увеличении частоты звука от приближающего объекта и уменьшение частоты от удаляющегося предмета. Ультразвуковые доплеровские приборы регистрируют движение крови в сосуде, скорость которого прямо пропорциональна изменению частоты отраженного ультразвукового сигнала (при постоянном угле наклона датчика к оси сосуда, обычно 45 градусов).

Позволяет определить:

Наличие или отсутствие кровотока

1. Характер кровотока
2. Направление кровотока
3. Линейную скорость (плечевая артерия –36 +12,7 -12,7 см/сек; общая бедренная – 53 +15,7 -15,7 см/сек; подколенная – 32 +6,5 -6,5 см/сек; задняя большеберцовая – 20 +6,5 -6,5 см/сек; артерии тыла стопы – 15
4. Регионарное АД и ЛПИ (ЛИД)

Обследование больных методом УЗДГ проводится с помощью датчиков с частотами 8 МГц (ветви ПТА И ЗТА) и 4 МГц (БА и ПклА).

Методику обследования артерий нижних конечностей можно условно разбить на два этапа. Первым этапом проводится локация кровотока в стандартных точках с получением информации о его характере, вторым этапом - измерение регионарного артериального давления с регистрацией индексов давления .

Локация в стандартных точках

Практически на всем протяжении артерии нижних конечностей трудно доступны для локации из-за большой глубины залегания. Существуют несколько проекций точек пульсации сосудов, где локация кровотока легко доступна (рис. 86).

К ним относятся:

• первая точка в проекции скарповского треугольника, на один поперечный палец медиальнее середины пупартовой связки (точка наружной подвздошной артерии);
• вторая точка в области подколенной ямки в проекции ПклА;
• третья точка локализована в ямке, образованной спереди медиальной лодыжкой, а сзади ахилловым сухожилием (ЗТА);
• четвертая точка в области тыла стопы вдоль линии между первой и второй фалангами (терминальная ветвь ПТА).

Рис.86. Стандартные точки локации и допплерограммы артерий нижних конечностей.

Локация кровотока в двух последних точках может иногда представлять некоторое затруднение из-за вариабельности хода артерий на стопе и лодыжке.

При локации артерий нижних конечностей в норме допплерограммы имеют трехфазную кривую, характеризующую обычный магистральный кровоток (рис. 87).

Рис.87. Допплерограмма магистрального кровотока.

Первый антеградный остроконечный высокий пик характеризует систолу (систолический пик), второй ретроградный небольшой пик возникает в диастолу вследствие ретроградного тока крови в сторону сердца до момента закрытия аортального клапана, третий антеградный небольшой пик возникает в конце диастолы и объясняется возникновением слабого антеградного кровотока после отражения крови от створок аортального клапана.

При наличии стеноза выше или в месте локации, как правило, определяется измененный магистральный кровоток, который характеризуется двухфазной амплитудой допплеровского сигнала (рис. 88).

Рис.88. Допплерограмма измененного магистрального кровотока.

Систолический пик более пологий, основание его расширено, ретроградный пик может быть не выражен, но все же чаще всего присутствует, нет третьего антеградного пика.

Ниже уровня окклюзии артерии регистрируется коллатеральный тип допплерограмм, который характеризуется значительным изменением систолического пика и отсутствием как ретроградного, так и второго антеградного пиков. Этот тип кривой может быть назван монофазным (рис. 89).

¶

¶

Рис.89. Допплерограмма коллатерального кровотока.

Измерение регионарного давления

Величина артериального систолического давления, как интегрального показателя, определяется суммой потенциальной и кинетической энергии, которой обладает масса крови, движущаяся на определенном участке сосудистой системы. Измерение артериального систолического давления методом УЗДГ представляет собой, в сущности, регистрацию первого тона Короткова, когда давление, создаваемое пневматической манжетой, становится ниже артериального давления на данном участке артерии так, что появляется минимальный кровоток.

Для измерения регионарного давления в отдельных сегментах артерий нижней конечности необходимо иметь пневматические манжеты, по сути такие же, как для измерения артериального давления на руке. Перед началом измерения определяется артериальное давления в плечевой артерии, а затем в четырех точках артериальной системы нижней конечности (рис. 90).

Стандартное расположение манжет следующее:

• первая манжета накладывается на уровне верхней трети бедра;
• вторая - в нижней трети бедра;
• третья - на уровне верхней трети голени;
• четвертая - на уровне нижней трети голени;

Рис.90. Стандартное расположение пневматических манжет.

Суть измерения регионарного давления состоит в регистрации первого тона Короткова при последовательном раздувании манжет:

• первая манжета предназначена для определения систолического давления в проксимальном отделе БА;
• вторая - в дистальном отделе БА;
• третья - в ПклА;
• четвертая - в артериях голени.

При регистрации АД на всех уровнях нижних конечностей локацию кровотока удобно проводить в третьей или четвертой точках. Появление тока крови, регистрируемого датчиком при постепенном снижении давления воздуха в манжете, является моментом фиксации систолического АД на уровне ее наложения.

При наличии гемодинамически значимого стеноза или окклюзии артерии, АД снижается в зависимости от степени стеноза, а при окклюзии степень его снижения определяется выраженностью развития коллатерального кровообращения. Артериальное давление на ногах в норме выше, чем на верхних конечностях примерно на 20 - 50 мм.рт.ст.

Топическое значение измерения артериального давления на ногах определяется последовательным измерением этого показателя над каждым из артериальных сегментов. Сопоставление цифр артериального давления дает достаточное представление о состоянии гемодинамики в конечности.

Большей объективизации измерения способствует вычисление т.н. индексов, то есть относительных показателей. Наиболее часто используется лодыжечный индекс давления (ЛИД), рассчитываемый как отношение артериального систолического давления в ПТА и/или в ЗТА к этому показателю в плечевой артерии:

ЛИД=АДл/АДп

Например, АД на лодыжке равно 140 мм.рт.ст., а на плечевой артерии - 110 мм.рт.ст., следовательно, ЛИД = 140/110 = 1.27.

При допустимом градиенте артериального давления в плечевых артериях (до 20 мм.рт.ст.), АДп берется по большему показателю, а при гемодинамически значимом поражении обеих подключичных артерий значение ЛИД падает. В этом случае большее значение приобретают абсолютные цифры артериального давления и его градиенты между отдельными сосудистыми сегментами.

В норме ЛИД составляет от 1.0 до 1.5 на любом уровне.

Максимальное колебание ЛИД от верхней до нижней манжеты составляет не более 0.2- 0.25 в ту или иную сторону. ЛИД ниже 1.0 указывает на поражение артерии проксимальнее или в месте измерения.

Недостатки УЗДГ

1. Отсутствие визуализации сосуда.
2. Ограниченность точек локации

ОДНОМЕРНАЯ УЗДГ СО СПЕКТРАЛЬНЫМ АНАЛИЗОМ

Обычная доплерограмма представляет собой суммарную кривую изме­нения частот, отраженных от всех движущихся форменных элементов в едини е объема крови и не регистрирует скорости движения отдельных частиц (которые максимальны в центре и минимальны на периферии); эту проблему решает ультразвуковая доплероспектрограмма, которая дает распределение частот во времени (позволяет анализировать сигнал по 128 частотам со скоростью 160 раз в секунду), т.е. отражает весь диапазон линейных скоростей эритроцитов в измеряемом объеме; чем выше скорость эритроцита, тем больше будет насыщен диапазон высоких частот в спектрограмме и наоборот.

В норме спектрограмма сосудов нижних конечностей включает три волнообразных кривых с куполобразными вершинами: прямого, обратного и отраженного кровотока. Распределение частот (окраска) каждого купола зависит от распределения частот в спектре; в норме узкая полоса частот располагается вдоль краев куполов (вдоль огибающей спектрограммы ) и под систолическим пиком формируется окно. Появление частиц с низкими скоростями кровотока приводит к уменьшению площади окна, расширению спектра частот (спектральному расширению). Следует заметить, что вершины куполов отражают не суммарную линейную скорость, а пиковую скорость максимально быстро движущихся частиц в данном объеме крови.

Характер кровотока анализируется по трем показателям: а) величина систолического пика частот (отражает максимальную скорость кровотока в сосуде; пиковая систолическая и диастолическая частоты отличаются от максимальных и минимальных скоростей на аналоговой допплерограмме и имеют свои нормальные границы); линейная скорость кровотока на доплероспектрограмме прямо не вычисляется; б) величина спектрального расширения (расширение линии частот - соответствует величине турбулентного потока, вызванного стенозом); в) площадь окна под систолической частью

Несколько реже применяется количественный анализ доплероспектрограммы (пиковые систолическая и диастолическая частоты, индекс Пурсилота, пульсаторный индекс).

УЗ-спектрограмма по сравнению с обычной доплерограммой обладает гораздо большей чувствительностью (позволяет диагностировать гемодинамически не значимые стенозы до 60%, которые обычная доплерограмма не фиксирует, а на спектрограмме отмечается расширение спектра частот и уменьшение площади окна). При стенозе 60-90%, как и на обычной доплерограмме, отмечается исчезновение волны обратного и отраженного кровотока, увеличение пика частот прямого кровотока, плюс исчезновение окна и расширение спектрограммы. При значительном снижении скорости кровотока (стеноз более 90%, ниже стеноза и окклюзии) - спектры частот сливаются между собой, иногда даже не регистрируются пики.

Регистрация изображения производится в черно-белом или цветном вариантах. По спектральному анализу с компьютерной обработкой можно определить процент стеноза магистральной артерии.