Черепно-мозговая травма: принципы классификации, особенности течения различных форм травматического повреждения мозга
Черепно-мозговая травма.
Причины ЧМТ:
- бытовая травма – 60%
- автомобильные аварии – 30%
- производственный, спортивный травматизм -10%
Клинические формы ЧМТ:
I.- лёгкая: сотрясение ГМ, ушиб лёгкой степени
- средней степени тяжести: ушиб ср.степени тяжести, подострое и хроническое сдавление ГМ
- тяжёлая: ушиб тяжёлой степени, острое сдавление ГМ.
II. -Изолированная
Сочетанная (сочетание ЧМТ с механическими повреждениями других органов)
Комбинированная (воздействие различных травмирующих факторов- механических+ термических+ химических)
III.- закрытая
- открытая
- проникающая ( с учётом опасности воспалительных осложнений)- если повреждена твёрдая мозговая оболочка
Сотрясение ГМ ( клиника): потеря сознания от 1 до 15 мин., головная боль, тошнота, однократная рвота, ретроградная амнезия, при рентгенографии могут выявл.переломы костей черепа. Наличие примеси крови при LP-ушиб ГМ ср.степени тяжести и выше.
Ушибы ГМ: это повреждение ГМ, возник. в момент травмы и сопровожд.анатомическими разрушениями его вещества с кровоизлияниеми, участками ишемии, некроза и регионарным отёком.
Классификация ушибов ГМ:
1) По объёму плотной части патологич.очагаразлич.:
- мелкоочаговые (объём плотной части до 30 кубич.см)
-ограниченные (объём плотной части 30-50)
-распространённые (объём плотной части более 50)
Отдельно выдел.:
- ушиб мозжечка
- ушиб ствола мозга
- диффузное аксональное повреждение
Любая ЧМТ характериз.3 гр.симптомов:
1 гр. Потеря сознания (у взрослых не бывает ЧМТ без потери сознания)
2 гр. Общемозговая симптоматика – головная боль, тошнота, однократная рвота-сотрясение, амнезия (конградная-простая, ретроградная амнезия – сотрясение)
Сотрясение ГМ- функциональное повреждение ГМ.Нейроны не умирают.
При ушибе ГМ- происх.анатомическое разрушение вещества ГМ, примесь крови в ликворе.
Клиника ушиба ГМ лёгкой степени:
- утрата сознания от 10 до 40 мин
- ретроградная амнезия до 30 мин
- выраженная общемозговая симптоматика
- лёгкая очаговая симптоматика
- у 40-50% больных при КТ ГМ – очаги посттравматич.гемангиопатической ишемии
- почти нет очаговой симптоматики
Клиника ушиба ГМ средней степени:
- утрата сознания от 10 мин до 4 часов
- ретроградная и антероградная амнезия
- выраженная общемозговая симптоматика
- умеренная стволовая симптоматика
- геморрагический ликвор
- явления отёка дисков зрительных нервов
- длительность периода функциональных нарушений -7-12 дней
Клиника ушиба ГМ тяжёлой степени тяжести:
- утрата сознания от нескольких часов до нескольких недель
- выраженная общемозговая симптоматика
- грубая очаговая и менингеальная симптоматика
- выраженная стволовая симптоматика
- застой дисков зрительных нервов
План обследования с ЧМТ:
- клинико-неврологич.
осмотр
- общие и биохимич.анализы крови и мочи
- анализ крови на алкоголь и токсический профиль
- рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника
- ЭХО - энцефалография
- КТ ГМ
- люмбальная пункция (если розовый ликвор – ушиб ГМ)
- ЭЭГ и ВССП
- офтальмоскопия
На МРТ можно не увидеть свежую кровь, при МРТ переломы костей черепа видны очень плохо, поэтому нужно делать КТ.
При КТ облучение маленькое.
Флюрография 0.3 милизирта
Сотрясение требует обезболивание, противорвотные препараты, покой.
Патогенез течения ушиба ГМ:
- повреждения при ЧМТ делят на: первичные и вторичные
Факторы вторичных повреждений: внутричерепные и внечерепные (артериальная гипотония, гипоксемия, гиперкапния, гипертермия, гипонатриемия, анемия, двс- синдром, гипо- и гипергликемия).
Условия возникновения ДАП:
- травма торможения - ускорения или углового вращения
- плотное прилегание и фиксация ствола мозга к костям основания черепа
Основные признаки диффузного аксонального поражения:
- длительное коматозное состояние
- выраженная стволовая смптоматика
Принципы ведения больных с ушибами:
- динамич.контроль неврологич.статуса
- динамич.КТ контроль
- контроль внутричерепной гипертензии
Показания к хирургич.лечению ушибов мозга:
- наличие травматич.внутримозговой гематомы, сопровожд. Масс-эффектом
- выраженная дислокация мозга при наличии угнетения сознания и грубого неврологич.дефицита
- выраженная внутричерепная гипертензия при невозможности консервативной коррекции (только при наличии мониторинга)
Механизм образования внутричерепных гематом:
- образование в зоне удара
- в зоне противоудара – в основном субдуральные и 50% внутримозговых гематом
Основные клинич.признаки внутричерепных гематом:
- утрата сознания сразу после травмы
- светлый промежуток (период, когда человек восстан.сознание. а после умирает)
- повторная утрата сознания
- брадикардия: триада Кушинга ( гипертензия, брадикардия, нарушения дыхания)
- анизокория
- контрлатеральный гемипарез (нарушение движения на противоп.стороне)
Мозжечок отвеч.за свою сторону.
Эпидуаральные гематомы:
- чаще встреч.
У мужчин
- локализ.в височных и теменных областях
- почти всегда локализ. в зоне перелома кости
- очень редко встреч. На основании черепа
- имеют чёткие границы и меньшую распространённость
Острые субдуральные гематомы - в отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы имеют менее чёткие границы .
Источники образования острых субдуральных гематом:
- сосуды мягкой мозговой оболочки
- сосуды коры больших полушарий
-парасинусные вены
- венозные синусы
Виды операции: открытая операция, наложение фрезевого отверстия и дренирование гематомы, удаление через трефинационное отверстие, фибринолиз.
Летальность при внутричерепных гематомах:
- ср.летальность – 39 %
- при ШКГ до 8 баллов -22.9 %
- при ШКГ – 8 и менее баллов -70ю3%
Разговариваете и человек начин.засыпать, даёт краткие ответы – оглушение
Если не разговаривает, то на болевой раздражитель или открыв.глаза– сопор
Если на болевой раздражитель не реагир. – кома
Тянется к раздражителю руками- умеренная кома
Не шевелится на любой раздражитель – паралитич.мидриаз
Переломы костей свода и основания черепа:
- по механизму образования: прямые, непрямые
- по локализации: переломы костей свода черепа, переломы основания черепа, переломы костей
Симптом Баттла, глаз енота
Аносмия и гипосмия
Ликворея (назорея и оторея) - вытекание ликвора из носа и ушей
Гипакузия
Параорбитальная эмфизема
Осложнения ЧМТ: воспалит. и невоспалит.