Программа обследования больного с вегетативными кризами (паническими атаками)
Диагностика
Проявления болезни полиморфны, выраженность симптомов вариабельна. Они в ряде случаев напоминают признаки других сердечно-сосудистых заболеваний, что может затруднить распознавание НЦД.
1. Отмечают боли в области сердца (ноющие, колющие). Продолжительность их различна: от мгновенных («прокалывающих») до монотонных, длящихся часами и сутками. Боль локализуется в области верхушки сердца, реже — чуть ниже левой подключичной области или парастернально. Отмечается миграция болей. Возникновение болей связано с переутомлением, волнением, изменением погоды, приемом алкоголя. У женщин боль иногда возникает в предменструальный период. Боли могут возникать также при вегетативных пароксизмах (кризах), сопровождающихся сердцебиением и повышением артериального давления (АД), обычно сопровождаются чувством тревоги, снижением настроения. Приступообразная интенсивная боль сопровождается страхом и вегетативными нарушениями в виде чувства недостатка воздуха, потливостью, чувством внутренней дрожи. Больные охотно принимают настойку валерианы или боярышника. Прием нитроглицерина боли не купирует.
2. Некоторые больные предъявляют жалобы на учащенное поверхностное дыхание, чувство неполноты вдоха, желание глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Возможно чувство «комка» в горле или сдавливания его. Больному трудно находиться в душном помещении, возникает потребность открывать окна. Эти явления сопровождаются чувством тревоги, головокружениями, боязнью задохнуться. Подобный синдром может трактоваться как проявление дыхательной или сердечной недостаточности.
3. Больные отмечают сердцебиение, ощущения усиленной работы сердца, сопровождающиеся чувством пульсации сосудов шеи, головы, появляющиеся в момент нагрузки или волнения, а иногда ночью, от чего больной просыпается. Сердцебиение провоцируется волнением, физической нагрузкой, приемом алкоголя.
4. Астенический синдром выражается в снижении работоспособности, ощущении слабости, повышенной утомляемости.
5. Периферические сосудистые расстройства проявляются головными болями, «мельканием мушек» перед глазами, головокружениями, чувством похолодания конечностей.
6. Больные могут сообщать о колебаниях АД (снижении или повышении, обычно не превышающем 160–170/90–95 мм рт. ст.). Кроме того, периоды повышенного АД кратковременны.
7. У части больных отмечают повышение температуры тела до 37,2–37,5°С, различия температуры в правой и левой подмышечной впадинах, снижение температуры кожи конечностей («ледяные руки»).
8. Вегетативные кризы проявляются дрожью, ознобом, головокружением, потливостью, чувством нехватки воздуха, безотчетным страхом. Такие состояния возникают обычно ночью, длятся от 20–30 мин до 2–3 ч и нередко заканчиваются обильным мочеиспусканием или жидким стулом. Такие состояния обычно купируются самостоятельно или приемом медикаментов (седативных препаратов, бета-адреноблокаторов). С течением времени выраженность симптоматики уменьшается, кризы появляются реже и могут полностью исчезнуть.
Тяжесть течения определяется сочетанием различных параметров: выраженностью тахикардии, частотой вегетативно-сосудистых кризов, болевым синдромом, толерантностью к физическим нагрузкам.
Физикальное обследование
Выявляется много признаков сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений, однако они малоспецифичны. Часть больных напоминают страдающих гипертиреозом (блестящие глаза, тревожность, тремор), другие, напротив, унылы, с тусклым взором, адинамичны. Повышенная потливость ладоней, ног, подмышечных впадин также встречается часто. Гиперемия лица, кожи, груди, легко возникающий дермографизм или даже «нервная» крапивница выявляются у многих больных при первом осмотре, часто встречается немотивированная и очень живая «игра зрачков». О высокой реактивности сосудистой системы свидетельствует стойкий дермографизм. Конечности холодные, иногда бледные, синюшные. Отмечается частое, поверхностное дыхание, больные преимущественно дышат ртом (в связи с чем часто сохнут слизистые оболочки верхних дыхательных путей).
Многие больные не могут сделать форсированный выдох. У части больных обнаруживается усиленная пульсация сонных артерий как проявление гиперкинетического состояния кровообращения.
Пальпаторно в прекордиальной области, особенно в III–IV межреберье по среднеключичной линии и слева парастернально, определяются участки болезненности межреберных мышц (в 50% случаев), как правило, в периоды обострения болезни. При аускультации сердца нередко у левого края грудины и на основании сердца выслушивается дополнительный тон в систоле (в?ее начале— тон изгнания, а в конце — систолический щелчок).
Наиболее частым аускультативным признаком является систолический шум (приблизительно в 70% случаев). Этот шум весьма типичен— слабый или умеренный, с большой областью звучания от верхушки сердца до основания (максимум звучания в III–IV?межреберье у левого края грудины).Особенностью пульса у лиц с НЦД является его лабильность: легкость возникновения тахикардии при незначительных эмоциях и физических усилиях. Нередко тахикардия возникает при ортостатической пробе или усиленном дыхании. У многих больных разница пульса в клино- и ортостазе может составлять 100–200% исходного. Частота пульса у лиц с НЦД достигает 120–130 уд/мин. Эпизоды суправентрикулярной тахикардии и пароксизмы мерцания предсердий редки.
АД лабильно, поэтому на результаты его однократного измерения лучше не полагаться. Часто первое измерение показывает некоторое превышение верхней границы нормы, но уже через 2–3 мин давление возвращается в пределы нормального. Может определяться асимметрия АД на правой и левой конечностях. При пальпации живота в 1/3 случаев отмечается нерезкая разлитая болезненность в эпигастрии или вокруг пупка.