Глава i. организационные принципы здравоохранения

Глава I. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Общественное здоровье и здравоохранение как врачебная специальность и наука

Основатели отечественного здравоохранения определяли науку об общественном здоровье и здравоохранении с такими основными задачами как: изучение влияния медико-социальных факторов, условий и образа жизни на здоровье различных групп населения; разработка научно обоснованных рекомендаций по предупреждению и устранению неблагоприятных социальных условий и факторов, а также оздоровительных мероприятий, обеспечивающих оптимальное взаимодействие человека с окружающей средой и способствующих выполнению основных видов жизнедеятельности и улучшению качества жизни.

В Большой медицинской энциклопедии (БМЭ, 3-е издан., Т. 25. – С. 60) назначение нашего предмета обозначено как изучение оздоравливающего, а также неблагоприятного влияния социальных факторов и условий на здоровье населения, выработка научно обоснованных рекомендаций по устранению и предупреждению вредного для здоровья людей влияния социальных условий и факторов в интересах повышения уровня общественного здоровья.

Основное назначение общественного здоровья и здравоохранения и учебной дисциплины – оценка критериев общественного здоровья и качества медицинской помощи, их оптимизация. С учетом Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 83 от 01.03.2000 г. «О совершенствовании преподавания в медицинских и фармацевтических вузах проблем общественного здоровья и здравоохранения», принято такое определение: «Общественное здоровье – важнейший экономический и социальный потенциал страны, обусловленный воздействием различных факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасности жизни».

В отличие от различных клинических дисциплин общественное здоровье изучает состояние здоровья не отдельно взятых индивидуумов, а коллективов, социальных групп и общества в целом в связи с условиями и образом жизни.

Как предмет преподавания «Общественное здоровье и здравоохранение» прежде всего, способствует повышению качества подготовки будущих специалистов-врачей, формированию у них не только навыков правильно поставить диагноз и лечить больного, но и способности организовать высокий уровень медицинского обслуживания, умения четко обеспечить свою деятельность.

Структура предмета: 1) история здравоохранения; 2) теоретические проблемы здравоохранения; 3) состояние здоровья и методы его изучения; 4) организация медико-социального обеспечения и медицинского страхования; 5) организация медицинской помощи населению; 6) обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения; 7) экономические и планово-организационные формы совершенствования здравоохранения, менеджмент, маркетинг и моделирование медицинских услуг; 8) международное сотрудничество в области медицины и здравоохранения.

Методы медико-социальных исследований: 1) исторический; 2) динамического наблюдения и описания; 3) санитарно-статистический; 4) клинико-статистический; 5) медико-социологического анализа; 6) экспертных оценок; 7) медико-генетического анализа; 8) системного анализа и моделирования; 9) организационного эксперимента; 10) планово-нормативный и др.

Общественное здоровье и здравоохранение – это наука о стратегии и тактике здравоохранения. Объектами медико-социальных исследований являются: 1) группы лиц, население административной территории; 2) отдельные учреждения (поликлиники, стационары, диагностические центры, специализированные службы); 3) органы здравоохранения; 4) объекты окружающей среды; 5) общие и специфические факторы риска различных заболеваний и др.

Критерии здоровья

Основными критериями, характеризующими общественное здоровье, являются:

– медико-демографические (рождаемость, смертность, естественный прирост, младенческая смертность, частота рождения недоношенных детей, ожидаемая средняя продолжительность жизни);

– заболеваемость (общая, инфекционная, с временной утратой трудоспособности, по данным медицинских осмотров, основными неэпидемическими заболеваниями, госпитализированная);

– первичная инвалидность;

– показатели физического развития;

– показатели психического здоровья.

Все критерии оцениваются в динамике. Важным критерием оценки здоровья населения следует считать индекс здоровья, то есть долю не болевших на момент исследования (в течение года и т. д.). Можно учитывать долю лиц с хроническими формами заболеваний, часто и длительно болеющих и др. Сведения о состоянии здоровья (заболеваемости) можно получить на основании проведенных медицинских осмотров, обращаемости населения за медицинской помощью, результатов специальных выборочных исследований, данных о причинах смерти и др.

При комплексной оценке состояния взрослых распределение на группы здоровья производится следующим образом: 1-я группа - здоровые лица (не болевшие в течение года или редко обращающиеся к врачу без потери трудоспособности); 2-я группа - практически здоровые лица, с функциональными и некоторыми морфологическими изменениями или редко болевшие в течение года (единичные случаи острых заболеваний); 3-я группа – больные с частыми острыми заболеваниями (более четырех случаев и 40 дней нетрудоспособности в году); 4-я группа – больные с длительно текущими хроническими заболеваниями (компенсированное состояние); 5-я группа – больные с частыми обострениями длительно текущих хронических заболеваний. Однако, разделение, как взрослых, так и детей, на группы здоровья весьма условно.

В современной клинической и гигиенической деятельности часто используется понятие «качество жизни». По определению ВОЗ, качество жизни – оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации.

В нашей стране под качеством жизни,связанного со здоровьем, чаще всего подразумевают категорию, включающую в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического, социального благополучия и самореализации.

Понятие качество жизни родилось как попытка числового выражения качественных особенностей социально-экономической среды жизни людей. Качество жизни – широкое многогранное многоаспектное понятие, объединяющее многие социально-экономические категории: уровень жизни, образ жизни, здоровье, образование, состояние окружающей среды, трудовую деятельность, социальное и материальное положение, взаимоотношения и другие. Поэтому к изучению качества жизни проявляют свой интерес специалисты самых различных областей, проводя конкретные исследования, связанные с проблемами демографии, образования, здоровья, экологии и общественного производства. Поэтому «качество жизни, связанное со здоровьем», следует рассматривать как «обобщенную субъективную оценку условий жизнедеятельности (образа жизни) и здоровья, позволяющую оценить в динамике показатели физического, психологического и социально-экономического благополучия, уровень гигиенической и эпидемиологической безопасности, удовлетворенность доступностью, качеством и эффективностью проводимых медико-организационных, клинико-диагностических, лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий».

Болезнь оказывает серьезное влияние не только на физическое, психологическое и эмоциональное, но и на социальное состояние человека, на его место в обществе. Поэтому крайне важен поиск общих тенденций, закономерностей в изменении субъективного восприятия человеком своей болезни, выраженных точным, простым, числовым способом. Точное знание типа и степени субъективных изменений, связанных с болезнью, важны для планирования и проведения адекватного лечения и для оценки динамики процесса и эффективности лечения. Индивидуальный мониторинг, который проводится до начала лечения, в процессе лечения и на этапах реабилитации, позволяет врачу осуществлять постоянный контроль за течением болезни и при необходимости проводить коррекцию методов лечения.

Разработана модель шкал и суммарных измерений таких структурных характеристик качества жизни как: социально-гигиеническое функционирование (медико-социальная и гигиеническая оценка условий и видов жизнедеятельности и уровня медико-социальной активности); уровень социально-психологического состояния(негативные переживания, психо-эмоциональные состояния, самооценка, выраженность положительных и отрицательных эмоций); уровень социально-средовой адаптации в процессе трудовой, хозяйственно-бытовой и семейной деятельности); социально-экономическое благополучие (возможности использования финансовых средств на поддержание основных жизненных потребностей и здоровья); физическое функционирование (выраженность и динамика функциональных ограничений при основных видах жизнедеятельности, на работе, в семье, по уходу за собой); медико-социальная и профилактическая активность(выраженность потребности и возможности реализации мероприятий для поддержания здоровья, получения лечебно-диагностических услуг, отказ от вредных привычек, установки на здоровый образ жизни); симптомы и донозологические состояния (частота, длительность); восприимчивость боли при наличии заболеваний (частота, длительность, возможность осуществлять виды жизнедеятельности); показатели общего здоровья индивидуума (частота острых и наличие хронических форм заболеваний, степень утраты трудоспособности); уровень жизнеспособности и удовлетворенность жизнью (восприятие своего состояния при наличии болезни, уровень оптимизма и перспектив на улучшение); обобщенные показатели качества жизни (динамика и выраженность субъективных оценок социальных и медицинских характеристик в процессе проводимых лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий с оценкой их эффективности) и др. Эти основные характеристики с оценочными критериями должны оцениваться по балльной шкале, что позволяет представить количественную оценку качественных признаков.

Последующий анализ отдельных частей опросника по специальным шкалам либо по обобщающему индексу позволяет оценить восприятие больным своего здоровья, его точку зрения на свои функциональные возможности, мнение его о степени своего общего благополучия. Возможным и перспективным является применение метода оценки качества жизни при решении таких важных задач профилактической медицины как: проведение медико-социальных исследований условно здорового населения с целью выделения и мониторинга групп риска; разработка и всестороннее обоснование новых профилактических программ; проведение оценки эффективности профилактических мероприятий; поиск новых источников повышения эффективности профилактических мероприятий как на популяционном уровне, так и на уровне семьи и конкретного индивидуума.

Выявление, классификация и определение степени значимости различных составляющих качества жизни для возникновения нарушений адаптационных возможностей организма крайне важно. Мониторинг качества жизни может стать наиболее простым, дешевым и массовым методом донозологической диагностики и основой разработки качественно новых подходов к профилактике различных заболеваний, особенно в условиях интенсивного реформирования здравоохранения и реализации национальных программ «Здоровье населения».

Основные понятия Международной статистической классификации болезней (МКБ)

Изучение заболеваемости невозможно без использования единой номенклатуры и классификации болезней, в соответствии с которой и проводится обработка данных, их анализ. Статистики обращают внимание на необходимость правильной шифровки материала при изучении заболеваемости на различных территориях. Ошибки шифровки могут искажать истинную картину заболеваемости населения.

Международная классификация болезней (МКБ) – это система группировки болезней, патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки. МКБ является основным нормативным документом при изучении состояния здоровья населения в странах – членах ВОЗ. МКБ-10 обеспечивает единство и сопоставимость материалов о здоровье населения, об эпидемической ситуации и деятельности учреждений здравоохранения, как в пределах страны, так и между странами. Она является важным методическим средством для обеспечения автоматизации основных управленческих и планово-нормативных работ.

Основная задача МКБ – это сгруппировать однотипные патологические состояния с целью последующей аналитической обработки данных.

Для статистического анализа заболеваемости, причин смерти ВОЗ принята Международная классификация болезней (МКБ). Последний 10 пересмотр МКБ вступил в силу с 01.01.1993 г. В России переход на МКБ-10 осуществлен с 01.01.1999 г. в соответствии с приказом Минздрава РФ. Из всех принципов и правил группировки статистических данных для классификации или распределения заболеваний по группам основными являются следующие два. Наиболее правильно болезни группировать по этиопатогенетическому принципу, то есть с учетом этиологии и патогенеза заболеваний.

По этому принципу сгруппированы болезни в первых классах заболеваний в международной классификации. Вторым принципом является группировка болезней по анатомо-физиологическому принципу (по органам и системам организма, по локализации патологического процесса). Например, выделяют классы “болезней нервной системы”, “болезни органов пищеварения” и др. С учетом этого принципа и клинической картины заболевания проводится выделение различных стадий заболевания. Этот принцип является универсальным.

МКБ-10 содержит 21 класс болезней (табл.1), каждый класс, в свою очередь, разделен на блоки, блоки на рубрики (шифруются тремя знаками), рубрики – на подрубрики (шифруются четырьмя знаками и более).

В МКБ-10 патологические стояния группируются таким образом, чтобы обеспечить ее максимальную приемлемость при использовании для общих эпидемиологических целей и для оценки качества медико-санитарной помощи.

Международная классификация болезней построена по 4 принципам:

1. Принцип этиологии. По нему построены I класс “Некоторые инфекционные и паразитарные болезни” и XIX класс “Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин”.

2. Принцип патогенеза. По нему построены II класс “Новообразования” и IV класс “Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ”.

3. Принцип локализации. По нему построено большинство классов: “Болезни органов дыхания, нервной системы, пищеварения, мочеполовой системы и др.”.

4. Принцип общности особых состояний. Это XV класс “Осложнения беременности, родов и послеродового периода” и XVI класс “Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде”. Особое место занимает XVIII класс, в который входят симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследования, не классифицированные в других рубриках.

Таблица 1

Правовой статус пациента

К законодательным актам, регулирующим защиту прав пациента, относятся:

Законы Российской Федерации:

- "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (1991год, изменения и дополнения в 1993 году);

- "Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации"(1993 год).

Правовые нормы, касающиеся защиты прав граждан, регулируются также законами Российской Федерации:

- "О психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании"(1992 год);

- "О трансплантации органов и (или) тканей человека"(1992 год);

- "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека"(1995 год);

- Указ Президента Российской Федерации "О гарантиях прав граждан на охрану здоровья при распространении рекламы" (1995 год).

В целях обеспечения предусмотренных законодательством прав граждан Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальными фондами созданы Отделы защиты прав граждан в системе ОМС. В Федеральных и других ведущих лечебных учреждениях г. Москвы создана Федеральная справочно-информационная служба.

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

– уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

– выбор врача, в том числе семейного, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

– обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

– проведение по его просьбе консилиума и консультаций у других специалистов;

– облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

– сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, а также иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

– добровольное согласие на медицинское вмешательство;

– отказ от медицинского вмешательства;

– получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья;

– получение медицинских и иных услуг в рамках программ обязательного или добровольного медицинского страхования;

– возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

– допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

– допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутреннего распорядка учреждения.

Пациент в случае нарушения его прав может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу ЛПУ, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие медицинские ассоциации, лицензионные комиссии либо в суд.

Трудовой договор

Трудовой договор (контракт) есть соглашение между работником и работодателем, по которому работник обязуется выполнять работу по определенной специальности, квалификации или должности с подчинением внутреннему трудовому распорядку, а работодатель обязуется выплачивать работнику заработную плату и обеспечивать условия труда, предусмотренные законодательством о труде, коллективным договором и соглашением сторон. Условия трудового договора, которые определяются соглашением сторон, принято подразделять на обязательные (необходимые, основные) и дополнительные.

Обязательные – это условия, без которых трудовой договор не может быть заключен: место работы, трудовая функция (специальность, квалификация, должность), оплата труда и время начала работы.

Дополнительные – условия, которые уточняют, развивают и дополняют условия конкретного трудового договора: об испытании, о неполном рабочем времени, об освобождении от командировок, о совмещении профессий и др. Включенные в трудовой договор, они становятся обязательными для сторон. При этом даже при наличии соглашения сторон в трудовой договор не могут включаться условия, ухудшающие положение работника по сравнению с действующим законодательством о труде или противоречащие ему.

Трудовые договора (контракты) заключаются: на неопределенный срок; на определенный срок не более 5 лет; на время выполнения определенной работы. Трудовой договор оформляется письменно. Заключение трудового договора считается фактическим допущением к работе, независимо от того, был ли прием на работу надлежащим образом оформлен. Работнику, приглашенному на работу в порядке перевода из другого предприятия, не может быть отказано в заключении трудового договора. Запрещается необоснованный отказ в приеме на работу. Не допускается прямое или косвенное ограничение прав (установление прямых или косвенных преимуществ) при приеме на работу, не связанных с деловыми качествами работника.

Относительные величины

Относительные величины используются при анализе альтернативных признаков (есть явление или отсутствует).

Виды относительных величин: 1) экстенсивные коэффициенты; 2) интенсивные коэффициенты; 3) коэффициенты соотношения; 4) коэффициенты наглядности.

Экстенсивные коэффициентыхарактеризуют отношение части к целому, то есть определяют долю (удельный вес), процент части в целом, принятом за 100%. Используются для характеристики структуры статистической совокупности. Например: удельный вес (доля) заболеваний гриппом среди всех заболеваний в процентах; доля производственных травм среди всех травм у рабочих (отношение числа производственных травм к общему числу травм, умноженное на 100%).

Интенсивные коэффициентыотражают частоту (уровень распространенности) явления в своей среде. На практике их применяют для оценки здоровья населения, медико-демографических процессов. Например: число случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности на 100 работающих; число заболевших гипертонической болезнью на 1000 жителей; число родившихся из расчета на 1000 человек (определяется как отношение числа родившихся за год к средней численности населения административной территории, умноженное на 1000). Интенсивные коэффициенты бывают общие и специальные. Общие: показатель рождаемости, общий показатель заболеваемости и др.; специальные (характеризуются более узким основанием): число женщин детородного возраста (плодовитость), число женщин, заболевших гипертонической болезнью, и др.

Коэффициенты соотношенияхарактеризуют отношение двух самостоятельных совокупностей. Используются для характеристики обеспеченности (уровня и качества) медицинской помощью: число коек на 10000 человек; число врачей на 10000 жителей; число прививок на 1000 жителей (отношение числа лиц, охваченных прививками, к численности населения административной территории, умноженное на 1000).

Коэффициент наглядностиопределяет, на сколько процентов, или во сколько раз произошло увеличение или уменьшение по сравнению с величиной, принятой за 100%. Используется для характеристики динамики явления. Например: число врачей в 2007 г. по сравнению с числом врачей в 2006 г., принятым за 100% (отношение числа специалистов в данном году к числу специалистов в предыдущем году, умноженное на 100%).

Средние величины

Средняя величина – это количественная обобщающая характеристика однородной совокупности с изменяющимся варьирующим признаком. Она используется при оценке физиологических показателей (средняя частота пульса, дыхания, АД), параметров физического развития (средний рост юношей 18 лет, средняя масса тела), при санитарно-гигиенических характеристиках (средняя жилая площадь на одного человека, среднее число бактерий в 1 мл), при количественном описании медицинских услуг (среднее число посещений в час к врачу или в год на одного жителя, среднее число дней (случаев) временной нетрудоспособности, средняя занятость койки в течение года). Виды средних величин: средняя арифметическая простая (сумма всех значений признака, деленная на число наблюдений); средняя арифметическая взвешенная (сумма всех величин, умноженная на свое число встречаемости и деленная на число наблюдений – объектов); мода – величина с наибольшей частотой повторения; медиана – величина, делящая вариационный ряд пополам; средняя прогрессивная – средняя арифметическая, вычисленная из лучшей половины вариационного ряда.

Основные свойства средней величины: 1) имеет абстрактный характер, так как является обобщающей величиной: в ней стираются случайные колебания; 2) занимает срединное положение в ряду (в строго симметричном ряду); 3) сумма отклонений всех вариант от средней величины равна нулю. Данное свойство средней величины используется для проверки правильности расчета средней. Она оценивается по уровню колеблемости вариационного ряда. Критериями такой оценки могут служить: амплитуда (разница между крайними вариантами); среднее квадратическое отклонение, показывающее, как отличаются варианты от рассчитанной средней величины; средняя ошибка средней арифметической (отношение среднего квадратического отклонения к квадратному корню из общего числа наблюдений – объектов).

Для расчета средних величин необходимо соблюдать следующие условия: средние величины должны быть рассчитаны на основе качественно однородных статистических групп; средние величины исчисляют на совокупностях, имеющих достаточно большое число наблюдений.

Для вычисления средних величин необходимо построить вариационный ряд. Вариационные ряды бывают: 1) простыми и взвешенными; 2) сгруппированными и несгруппированными; 3) открытыми и закрытыми; 4) одномодальными и мультимодальными; 5) симметричными и несимметричными; 6) дискретными и непрерывными; 7) четными и нечетными.

Степень разнообразия (колеблемости) признака в разнородном вариационном ряду можно оценить по коэффициенту вариации (отношение среднего квадратического отклонения к средней арифметической, умноженное на 100%); при вариации менее 10% отмечается слабое разнообразие, при вариации 10–20% – среднее, а при вариации более 20% – сильное разнообразие признака. Если нет возможности сравнить вариационный ряд с другими, то используют правило трех сигм. Если к средней прибавить одну сигму, то этой вычисленной средней соответствует 68,3%, при двух сигмах – 95,4%, при трех сигмах – 99,7% от всех признаков.

Основы стандартизации

Метод стандартизации используется при оценке показателей здоровья только при сравнении их уровней. Этот метод расчета условных величин применяется для устранения неоднородности состава сравниваемых коллективов. Он показывает, какой был бы уровень заболеваемости (травматизма, смертности, инвалидизации и др.) в каждом коллективе (учреждении, городе), если бы его состав (по возрасту, по полу, по стажу и др.) был одинаков.

Стандартизованные показатели используют при необходимости сравнения уровней смертности (заболеваемости) от злокачественных заболеваний (болезней органов пищеварения и т. д.) в разных городах, районных центрах; сравнения уровней заболеваемости (травматизма) на разных производствах; сравнения уровней летальности в разных больницах (отделениях).

Метод позволяет установить причину (пол, возраст, состав по тяжести заболевания) разных уровней заболеваемости или медико-социальные и гигиенические характеристики (влияние факторов риска, условий труда, образа жизни, факторов окружающей среды и др.).

Существует 3 способа стандартизации: прямой, косвенный и обратный. Прямой способ применяют, когда имеются погрупповые (повозрастные) показатели заболеваемости (смертности, травматизма) или их можно вычислить (при наличии погрупповой численности населения и заболевших). Косвенный способ используют, если показатели по группам отсутствуют и их нельзя вычислить из-за отсутствия числа заболевших. Обратный способ применяют при отсутствии погрупповых величин численности населения.

Общим этапом вычисления стандартизованных коэффициентов является выбор стандарта возрастно-полового состава (процентное распределение состава любой из сравниваемых групп или их суммарного значения). При выборе стандартного состава уровня заболеваемости можно использовать литературные данные или показатели предыдущих исследований.

Статистические методы широко используются в доказательной медицине. Это раздел медицины, основанный на доказательствах, посвящен поиску, сравнению, обобщению и распространению полученных результатов клинической практики для повышения эффективности и безопасности лечения больных. использование принципов доказательной медицины предполагает формирование у врача клинического мышления, на основе четко действующей системы сбора, синтеза, статистического анализа научной медицинской информации для принятия оптимальных клинических решений.

Для выбора оптимального метода лечения конкретного пациента доказательная медицина использует, как практический врачебный опыт, так и результаты доказательных клинических исследований. При этом проводимое исследование должно быть контролируемым, т.е. сравнение конечных результатов должно быть проведено в двух группах пациентов: группе активного лечения (в которой больные получают терапию лекарственным средством, эффективность которого оценивается) и контрольной группе пациентов (получающих плацебо, или лечение, эффективность которого уже доказана, или не получающих лечение вообще).

При этом группы пациентов должны быть сопоставимы и однородны по полу, возрасту, нозологическим формам, сопутствующей патологии и репрезентативны. Кроме того, исследование должно быть рандомизированным, т.е. распределение пациентов в экспериментальную и контрольную группы (формирование выборочных совокупностей) должно происходить методом случайного отбора.

Для снижения роли субъективных факторов в проведении клинических исследований с использованием принципов доказательной медицины, как правило, используются такие методические подходы, как «слепое» исследование (пациент не знает, получает он активное лечение или входит в группу контроля) и «двойное слепое» исследование (о принадлежности пациента к той или иной группе не знает ни пациент, ни лечащий врач).

Материнская смертность

Наряду с общим коэффициентом смертности большое значение имеет и анализ материнской смертности. Из-за невысокого уровня она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию в целом, однако является одной из основных характеристик в оценке качества работы службы родовспоможения.

Материнская смертность – показатель, характеризующий число женщин, умерших в период беременности, независимо от ее продолжительности и локализации, или в течение 42 суток после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или внезапно возникшей причины, соотнесенное с числом новорожденных.

Показатель материнской смертности рассчитывают по формуле:

Материнская смертность	=	Число умерших беременных (с начала беременности), рожениц, а также родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности)	×100000
Число родившихся живыми

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), а также рожениц и родильниц в течение 42 суток после окончания беременности. Уровень материнской смертности на различных административных территориях значительно отличается (в среднем по России около 25-30 случаев на 100 000 родившихся живыми).

Основными причинами материнской смертности являются непрямые причины акушерской смерти, удельный вес которых составляет до 15%; токсикозы беременных (12%), аборты (11%), акушерская эмболия (10%) и кровотечения в родах и послеродовом периоде (10%).

Для преодоления негативных тенденций и стабилизации в дальнейшем демографической ситуации Указом Президента РФ № 1351 от 09.10.2007 утверждена «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года», целью которой является создание условий для роста численности, увеличения ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, повышения качества жизни населения РФ.

Для достижения этой цели перед системой здравоохранения Концепцией поставлены следующие основные задачи:

- сокращение уровня смертности, прежде всего, в трудоспособном возрасте, от заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний, туберкулеза, травматизма в результате дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев на производстве, профессиональных заболеваний, самоубийств;

- сокращение уровня материнской и младенческой смертности;

- укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков;

- снижение уровня заболеваемости социально значимыми и представляющими опасность для окружающих заболеваниями;

- повышение уровня рождаемости за счет рождения в семьях второго ребенка и последующих детей.

Кроме того, предусматривается решение комплекса задач, связанных с социально-экономическим развитием регионов, включая обеспечение стабильного роста благосостояния населения, снижение уровня бедности, создание эффективной инфраструктуры (здравоохранение, образование, социальная защита), рынка доступного жилья, гибкого рынка труда, улучшение санитарно-эпидемиологической обстановки, решение задачи по привлечению мигрантов в соответствии с потребностями демографического и социально-экономического развития регионов.

.

Виды заболеваемости

1. По данным обращаемости:

а) общая заболеваемость;

б) инфекционная заболеваемость;

в) госпитальная заболеваемость;

г) заболеваемость с временной утратой трудоспособности;

д) важнейшие неэпидемические заболевания (болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, туберкулез, сифилис, болезни передающиеся половым путем и др.).

2. По данным медицинских осмотров и диспансерного наблюдения: дети, призывники, работающие подростки и другие декретированные категории населения.

Общая заболеваемость

Одним из методов изучения заболеваемости населения является изучение общей заболеваемости по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения. Обращаемость населения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения является источником данных о заболеваемости. При достаточности сети медицинских учреждений удается выявить наиболее полные сведения о заболеваемости населения.

При изучении общей заболеваемости за единицу наблюдения принимают первое обращение по данному заболеванию в текущем календарном году в поликлинику или выявленное врачом при вызове его на дом.

При этом хронические заболевания (болезни системы кровообращения, болезни органов пищеварения и другие, длительно протекающие болезни) учитываются только один раз в году. При повторных обращениях по поводу обострения этих заболеваний диагноз не регистрируется. Диагнозы острых заболеваний регистрируются при каждом новом случае их возникновения. Таким образом, у одного человека в течение года может быть зарегистрировано несколько случаев острых респираторных заболеваний или 2-3 травмы.

Посещение больного к врачам, имевшие место после первого его обращения, относятся к повторным посещениям. Сведения о них используют для характеристики объема медицинской помощи. Учет в течение календарного года всех заболеваний, включая хронические (по первичным обращениям к врачам внебольничным учреждений), обеспечивает получение данных о контингентах больных (болезненность населения), проживающих в районе деятельности амбул