Чрескожная ангиопластика и стентирование ветвей аорты

Хронические облитерирующие поражения брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей встречаются у 2-3% населения и составляют 20% от общего количества сердечно-сосудистых заболеваний. Основной причиной поражения является атеросклероз. Атеросклеротическое поражение часто локализуется в области бифуркации аорты и подвздошных артерий, в области бифуркации сонных артерий. Постоянными факторами риска развития атеросклеротического поражения артериального русла являются курение (94%), сахарный диабет (18,2%), ожирение (21%), гиперхолестеринемия (51%), артериальная гипертензия (47%). Вторым по частоте поражения аортоподвздошного сегмента является неспецифический аортоартериит. Другими этиологическими факторами могут явиться облитерирующий тромбангиит, постэмболические и травматические окклюзии.

Клиника и диагностика хронических окклюзионных поражений артериального русла подробно освещена в соответствующей главе.

Вполне понятно, что наиболее точную информацию о характере поражения сосудов дает ангиографическое исследование. Для атеросклероза аорты типична локализация поражения брюшного отдела дистальнее почечных артерий. Наиболее часто поражается бифуркация брюшной аорты. Подвздошные артерии страдают чаще в месте отхождения внутренней подвздошной артерии. Важными признаками хронической атеросклеротической окклюзии является наличие расширенных коллатеральных сосудов и кальциноз стенок сосудов.

Показанием к вмешательству на аортоподвздошном сегменте является ишемия нижней конечности более II Б степени по классификации А.В. Покровского. К основным методам хирургического лечения ишемии конечностей относятся рентгеноэндоваскулярные методики и реконструктивные сосудистые операции.

Чрескожная ангиопластика является относительно малоинвазивным методом лечения и особенно эффективна при одиночных коротких стенозах подвздошных артерий. Непосредственный хороший результат в настоящее время увеличился до 95%, особенно при стентировании. Пятилетняя проходимость сосудов после эндоваскулярного лечения коротких стенозов подвздошных артерий составляет 80–90%, что сопоставимо с результатами хирургических вмешательств. Наиболее часто ангиопластика и стентирование подвздошных артерий используются при атеросклеротическом поражении. При неспецифическом аортоартериитие, по мнению А.В. Покровского и соавт., рентгенохирургические операции противопоказаны, т.к. могут вызвать активацию воспаления и прогрессирование стенотического процесса.

Классическая ангиопластика представляет собой не что иное, как баллонную дилатацию (расширение) суженного участка артерии. Для этого используются специальные баллонные катетеры и шприцы высокого давления. Баллонный катетер вводят в пораженный сосуд либо антеградным (через сосуды противоположной конечности), либо ретроградным доступом. Установив нерасправленный баллон в месте сужения сосуда, при помощи специального шприца-индефлятора в баллоне создают повышенное давление (от 8 до 12 атмосфер), что приводит к расправлению стеноза.

До разработки и внедрения внутрисосудистого стентирования ангиопластика не всегда позволяла добиться желаемого результата. Это было связано с тем, что в результате «эластического ответа» сосуд после дилатации принимал прежнюю форму. Случались и ситуации, когда после расправления суженного участка сосуда возникала диссекция (отрыв) интимы атеросклеротической бляшки, что приводило к тромбозу сосуда и необходимости экстренного повторного вмешательства. Разработка внутрисосудистых стентов дала хирургам эффективное средство против эластического ответа и диссекции сосуда.

Стент представляет собой каркасную металлическую конструкцию, которая устанавливается в месте стеноза и удерживает сосуд в расправленном состоянии. По своей конструкции стенты подразделяют на баллонорасширяемые и самораскрывающиеся. Баллонорасширяемые стенты более жесткие, их целесообразно использовать в участках с эксцентрическими кальцифицированными стенозами. Саморасширяющиеся стенты более гибкие, они применимы для имплантации в извитые сосуды.

Рентгенохирургическая коррекция стенозирующих поражений подвздошных, почечных, сонных артерий дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Первичная проходимость стентированных сегментов составляет более 90% на сроках наблюдения до 5 лет. Однако в определенной степени остается нерешенной проблема интраоперационной дистальной эмболии и острых тромботических осложнений, сопровождающих от 0,5 до 3% операций. Введение новых стентов, наряду с более широким применением антиагрегантной и тромболитической терапии, может существенно изменить ситуацию к лучшему.

Развитие технологий рентгенохирургических вмешательств, в ближайшие годы позволит у большинства больных выполнять многоэтажную эндоваскулярную коррекцию сосудистого русла и в большинстве случаев вообще отказаться от традиционных хирургических вмешательств.