Эндоваскулярная хирургия при врожденных пороках сердца
Транскатетерная эмболизация - прекращение патологического кровотока путем управляемой окклюзии (закрытия) сосудов, дефектов. Транскатетерная эмболизация (ТЭ) является методом выбора и в некоторых случаях полностью замещает собой традиционную хирургическую операцию у пациентов с такими врожденными пороками сердца как:
1. Открытый артериальный проток (ОАП).
2. Коронарно-сердечные фистулы.
3. Системно-легочные коллатерали и легочные артериально-венозные фистулы.
4. Транскатетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки.
Начало прогрессивного развития нового способа лечения можно отнести к 1967 году, когда W. Porstmann с соавт. впервые в мире успешно произвели окклюзию ОАП путем введения в сосуд специального окклюдера. В 1975 году С. Gianturco & J. Anderson предложили в качестве эмболизирующего материала для окклюзии крупных и мелких сосудов применять спирали из нержавеющей стали с прикрепленными к ним хлопковыми или шерстяными нитями. В дальнейшем спирали модифицировались, для их производства стали использовать не только сталь, но и платину. Были разработаны такие спирали, которые отделяются от доставляющего устройства после того, как врачом достоверно определена адекватность окклюзии. Если расположение спирали оказывается неудачным, она легко удаляется из сосуда. Размеры спиралей варьировали и, были предложены спирали, пропитанные тромбином. Подобная спираль помещается в патроне, который находится внутри заряжающего устройства; для постановки спирали в катетер используется интродъюсер, а доставка ее в сосуд осуществляется посредством проводника. В окклюзируемый сосуд можно вводить множество эмболов. В настоящее время спирали Gianturco и Flipper являются наиболее изученными из всех эмболизирующих материалов и широко применяются в мировой кардиологической практике.
Транскатетерная эмболизация открытого артериального (Боталлова) протока
Являясь необходимой анатомической структурой в системе кровообращения плода, в норме после рождения ребенка открытый артериальный проток (ОАП) облитерируется, так как с появлением легочного дыхания отпадает функциональная надобность протока.
Гемодинамику и клиническое течение порока определяет величина сброса крови из аорты в легочную артерию, зависящая от диаметра протока, разницы показателей давления между аортой и легочным стволом, соотношения сосудистого сопротивления в малом и большом кругах кровообращения. Постоянная гемодинамическая нагрузка и турбулентный поток крови у пациентов с неоперированным ОАП обусловливают повышенный риск возникновения сердечной недостаточности, легочной гипертензии, бактериального эндокардита и боталлита (воспаления самого протока). Главной опасностью асимптоматичных ОАП являются бактериальный эндокардит и эндоартериит.
Показания для спиральной окклюзии ОАП: 1) диаметр протока не должен превышать 3,5 мм; 2) морфологическая конфигурация протока предполагает наличие аортальной ампулы и суженного легочного конца.
Противопоказаниями, как и для любого эндоваскулярного закрытия ОАП, являлись: атипичное местоположение протока, легочная гипертензия более 75%, сосудистые обструктивные болезни легких и наличие боталло-зависимых цианотических ВПС (пороков сердца, при которых сброс крови из аорты в легочный ствол компенсирует нарушение гемодинамики). Соответственно размерам ОАП осуществляется подбор спиралей. Диаметр спиралей в два раза и более превышет минимальный диаметр протока, а длина должна быть достаточна для образования трех или более витков.
Ангиографическая классификация протоков, соответственно их анатомическому строению. Типы протоков: тип А - наиболее узким местом протока является его легочная часть, имеется хорошо дифференцированная аортальная ампула; тип В - короткий проток, наиболее узкий в аортальной части; тип С соответствует тубулярному строению протока без сужения; тип D - проток имеет множественные сужения; тип Е - трудноопределяемая конфигурация удлиненного конического вида со стенозированной частью, находящейся на удалении от края трахеи.
В нашей стране впервые спиральную эмболизацию ОАП выполнил в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН профессор Б. Г. Алекян в октябре 1994 года.
Врожденные коронарно-сердечные фистулы представляют собой прямые соединения между коронарной артерией и одной из сердечных камер.
В большинстве случаев наблюдаются сообщения между системой правой венечной артерии и правым желудочком. Затем по частоте следуют сообщения с правым предсердием (ПП) и легочной артерией (ЛА). Дренирование фистул в левые камеры сердца встречается значительно реже. Другой вид врожденного порока, такой как большие аортолегочные коллатеральные сосуды обычно сочетаются с такими цианотическими врожденными пороками сердца, как атрезия легочной артерии и тетрада Фалло (обычно крайняя форма). У этих пациентов системно-легочная коллатеральная сеть развивается как компенсаторный механизм восполнения легочного кровотока
Во время рентгенохирургического исследования окончательно устанавливается диагноз и определяются анатомические особенности аномального сосуда (протяженность, диаметр, направление). Диагностическое исследование и операция проводится одномоментно. Суть операции заключается в доставке окклюзирующей спирали в сосуд, высвобождение со сворачиванием в спираль до 3-4 витков. После проводится ангиографическое конрастное исследование с подтверждением эффективности проведенной эмболизации.