Медикаментозная реабилитация больных с резидуальной легочной гипертензией после хирургического лечения ВПС
Существует две основных проблемы лекарственной коррекции ЛГ в аспекте хирургического лечения ВПС: купирование легочных гипертензионных кризов (ЛГК) в раннем послеоперационном периоде и долговременная медикаментозная реабилитация пациентов с резидуальной ЛГ в отдаленном послеоперационном периоде.
ЛГК – частое и опасное осложнение, возникающее в первые несколько суток после операции, сопровождающееся высокой летальностью (до 55% по данным ведущих кардиохирургических клиник). Это резкое приступообразное возрастание сопротивления легочных артериол, препятствующее току крови в левое сердце и сопровождающееся повышением центрального венозного давления. Резкое снижение легочного кровотока в сочетании с уменьшением преднагрузки ЛЖ ведет к падению сердечного выброса и коронарной перфузии. Наряду с общими мероприятиями (миорелаксанты, углубление анальгезии и седации, изменение параметров ИВЛ, в сторону гипервентиляции, минимизация катехоламинов) в данной ситуации применяются:
1. Перлинганит (нитроглицерин для внутривенного капельного введения) – периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Механизм действия связан с высвобождением оксида азота в эндотелии, повышением уровня цГМФ, что в конечном счете приводит к расслаблению гладкой мускулатуры сосудов. Доза подбирается индивидуально (0,5-7 мкг/кг/мин.) под контролем гемодинамики. Значимый недостаток – быстрое привыкание, в ряде случаев возникающее в течение 1-2 суток.
2. Алпростан (РgЕ1) – фармакологический эффект проявляется в вазодилатации и в изменении реологических свойств крови. Назначается в виде постоянной внутривенной инфузии в дозе 0,01-0,05 мкг/кг/мин, длительность инфузии 24-48 часов. Рекомендуется вводить в предварительно катетеризированный во время операции ствол ЛА. Побочные эффекты: умеренная тахикардия, покраснение кожных покровов.
3. Оксид азота (NO) – простой, нестабильный, потенциально токсичный газ с периодом полужизни 3-50 сек. При ингаляции NO диффундирует из альвеол в эндотелий и гладкие миоциты сосудов, активирует гуанилатциклазу, уменьшает концентрацию внутриклеточного кальция и вследствие этого вазодилатацию. Уникальная особенность NO в том, что его системное действие не успевает проявиться, следовательно он является селективным легочным вазодилататором. В контур аппарата ИВЛ подается NO (через редуктор) в дозах от 2 до 80 ррм, в течении 4-250 ч.
У значительной части пациентов с ВПС и высокой ЛГ после проведенной операции можно наблюдать снижение давления в ЛА за счет исключения гиперволемического фактора, но сохраняющаяся ЛГ, обусловленная морфологическими изменениями, практически не имеет тенденции к самостоятельной редукции. Резидуальная ЛГ, обусловленная ею дисфункция ПЖ ухудшают состояние пациентов в отдаленном послеоперационном периоде и влияют на качество жизни, являются ведущей причиной сохранения ХСН и инвалидности.
Еще не так давно сообщалось о применении в терапии синдрома ЛГ эуфиллина, толазамина, молсидомина, трентала, нитросорбида, спазмолитиков и ганглиоблокаторов. Тем не менее, в связи с очень низкой эффективностью и/или неудобством путей введения в настоящее время для лечения хронической ЛГ эти препараты практически не применяются.
В последние годы появились сведения о возможности восстановления эндотелиальной регуляции тонуса периферических сосудов в результате терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина-2, блокаторами медленных кальциевых каналов. В ряде экспериментальных и клинических исследований продемонстрировано их положительное влияние на состояние гемодинамики МКК. Особенно важным представляется использование их ангиопротективного действия (торможение гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток, регуляция функции фибробластов в сосудистой стенке) для предупреждения неблагоприятного сосудистого ремоделирования.
Среди ингибиторов АПФ у детей наибольшее распространение получил каптоприл, который используют в дозе 1-1,5 мг/кг/сут. Реже применяют эналаприл (0,15-0,4 мг/кг/сут.) или цилазаприл (0,01-0,04 мг/кг/сут.).
Из антагонистов потенциалзависимых кальциевых каналов перспективным представляется использование амлодипина. Его выделяет более предсказуемая эффективность благодаря высокой биодоступности (60-80%) и сверхдлительное действие препарата -24-36 ч. В исследовании, проведенном в БЦ ССХ, оптимальная доза препарата подбиралась индивидуально под контролем АД. Первоначальная доза – 0,625 мг/сут. с последующим увеличением каждую неделю до 2,5-5 мг/сут. Период лечения и наблюдения составлял 24 недели до- и после операции. Отмечено снижение сДЛА на 16,9%, срДЛА на 13,9%, ОЛСС на 11,2%, достоверная редукция гипертрофированного и дилатированного ПЖ, улучшение объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания, положительные изменения в морфометрических показателях сосудов МКК. Продемонстрировано уменьшение риска хирургической коррекции порока, а на отдаленных этапах реабилитации снижение уровня резидуальной ЛГ и функционального класса ХСН, повышение качества жизни больных.
Другое перспективное направление – использование препаратов группы ингибиторов 5-фосфодиэстеразы (силденафила) в дозе 2-3 мг/кг/сутки перорально в течение 3-х месяцев до операции, затем в послеоперационном периоде от 6 до 12 месяцев. Среди побочных эффектов – токсическое воздействие на функцию печени, в связи с чем показано применение гепатопротекторов.
Инвалидизация и утрата трудоспособности ставит вопросы совершенствования хирургического лечения пороков сердца с высокой ЛГ в ряд проблем, имеющих большое медицинское и социальное значение. Большая частота осложнений и летальности у больных с выраженной ЛГ определяют необходимость поиска и совершенствования методов диагностики, способствующих прогнозированию эффективности хирургического лечения и определения риска неблагоприятного исхода.
При современном состоянии медицинской науки недостаточно выделять пороки сердца, осложненные высокой ЛГ, и устанавливать критерии, определяющие границы возможной хирургической коррекции. В настоящее время необходимо выделять группу пациентов с преобладающей функциональной составляющей ЛГ, у которых хирургическое лечение приводит к нормализации давления в МКК, и разделять группу с органическими поражениями легочного артериального русла при ЛГ, считавшихся ранее неоперабельными, на подгруппу пациентов с грубой обструкцией легочных сосудов, сохраняющейся после операции и подгруппу с возможным обратимым развитием морфологических изменений. Для получения положительных результатов медикаментозное лечение последней категории пациентов следует начинать заблаговременно перед операцией и продолжать после нее.