Особенности хирургической техники при операциях по поводу ИЭ
Доступ к сердцу, канюляция магистральных сосудов и подключение аппарата искусственного кровообращения осуществляются стандартно. При формировании доступа к сердцу, учитывая склонность к повышенной кровоточивости больных с ИЭ, необходимо тщательно прокоагулировать все кровоточащие сосуды до гепаринизации больного.
Важным элементом хирургического вмешательства является санация очагов инфекции в сердце. После вскрытия камер сердца вначале проводится хирургическая (механическая) санация, направленная на удаление пораженных створок клапана, некротических тканей и вегетаций. При наличии очагов обызвествления выполняется тщательная декальцинация. При обнаружении внутрисердечных гнойников последние подвергаются вскрытию и кавитации.
При проведении данного этапа операции необходимо руководствоваться стремлением к максимальной радикальности с учетом морфологических особенностей имеющихся изменений в каждом конкретном случае. В то же время высокая опасность ятрогенного повреждения фиброзных колец клапанов, проводящих путей или коронарных артерий зачастую ограничивает действия хирурга при проведении хирургической обработки очагов инфекции. Поэтому механическая санация обязательно дополняется химической. Химическая санация заключается в обработке пораженного эндокарда растворами антисептиков методом орошения либо нанесения тонким слоем. При этом излишки раствора удаляются аспирацией или осушением тампонами. Для обработки эндокарда рекомендуется использование муравьиной кислоты, 30% раствор димексида, спиртового раствора йода. Однако некоторые из них, обладая коагулирующими свойствами, контактируют лишь с поверхностью эндокарда, не проникая в ткани. Другие, хорошо растворимые антисептики, легко смываются током крови, что сокращает время их действия.
Безусловно, для подавления микроорганизмов, внедрившихся в эндокард и глублежащие ткани в зоне поражения, а также предупреждения инфицирования синтетической оплетки седла протезов клапанов сердца с развитием протезного эндокардита необходимо формирование депо антибиотиков для длительного воздействия на очаг инфекции.
Как показали наши исследования, раствор антибиотика цефазолина натриевой соли в манжете искусственного клапана сердца in vivo удерживается не более двух часов. В клинике госпитальной хирургии БГМУ разработан способ получения малорастворимой комплексной соли антибиотиков цефалоспоринового ряда (цефазолин, цефаперазон). Полученная соль легко фиксируется на манжете искусственного клапана сердца (патенты РФ №№ 2157244, 2184737) и обладает значительно меньшей растворимостью (до 1200 раз), чем нативный порошок.
Предлагаемый метод антибактериальной обработки ИКС заключается в формировании депо малорастворимой соли глубоко в тканях манжеты. При получении малорастворимой соли очень необходимо проявить терпение и щепетильность. Для прокалывания тканей манжеты необходимо пользоваться тонкой (подкожной) иглой. Более толстыми иглами практически невозможно прокалывать тугие витки круговой нити, фиксирующей ткань манжеты к металлическому остову ИСК. Еще один немаловажный момент - это ширина шагов вкола иглой. Чтоб добиться эффективного пропитывания вводимым раствором манжеты, шаг иглы не должен превышать 5-6 мм. При большем шаге возможно оставление необработанных участков.
Способ заключается в следующем. Антибактериальной обработке манжета клапана подвергается после прошивания фиксирующими лигатурами. Для этого вначале манжета пропитывается по описанной методике раствором 1% метиленового синего и вслед за этим цефалоспоринового антибиотика (цефазолин, цефаперазон при 0,25 г/мл) добиваясь образования комплексной соли красителя с цефалоспориновым антибиотиком (рис. 42). В результате в манжете ИКС формируется депо антибактериальных агентов.
Рис.42. Один из этапов антибактериальной обработки манжеты ИКС
(После обработки раствором метиленового синего проводится инъекционное орошение раствором антибиотика манжеты ИКС)
Фиксация антибиотика в манжете ИКС достигается за короткий срок. Полученная соль за счет малой растворимости удерживается в тканях до 7 суток.
Разработанная методика антибактериальной обработки обеспечивает:
· сохранение первоначальных физико-механических и атромбогенных свойств манжеты протеза;
· антибактериальную защиту в период наиболее вероятной инвазии микроорганизмов в манжету протеза клапана (во время операции и в раннем послеоперационном периоде до 7 суток).
Для оценки эффективности данной методики проведен сравнительный анализ двух групп больных. Контрольную группу составили 73 больных, оперированных в период с 1988 по 2001 гг. В этот период профилактика протезного эндокардита осуществлялась традиционными методами.
Основную группу составили 128 больных, оперированных в период с 2002 по 2005 гг. В данной группе для профилактики протезного эндокардита дополнительно применялась разработанная методика антибактериальной обработки манжет ИКС.
В контрольной группе больных отмечено 4 случая развития протезного эндокардита. В том числе 2 случая раннего, 2 позднего протезного эндокардита. В основной группе больных случаев протезного эндокардита не отмечено.
Альтернативным методом антибактериальной обработки манжет искусственных клапанов сердца является технология, предложенная научной группой В.В.Плечева (патент РФ 2141260). Суть метода заключается в трехкратном пропитывании насыщенным спиртовым раствором антибиотика или смесью спирторастворимых антибиотиков с трехкратным высушиванием. После этого манжета ИКС обрабатывается 3-5% раствором медицинского клея «Сульфакрилат» в химически чистом ацетоне с последующим высушиванием до полной полимеризации клея. По данным авторов наиболее высокий уровень антимикробной активности отмечается на 3-5 сутки, с последующим сохранением до 7 суток.Обработанные таким способом протезы помещаются в герметически закрываемые емкости и могут храниться в течение длительного времени. Наша клиника располагает опытом применения данной методики в клинической практике у 11 больных.