Дифференциальная диагностика специфических форм перикардитов

Методы обследования	Вирусный перикардит	Бактериальный перикардит	Туберкулезный перикардит	Аутореактивный перикардит
Кардио-тропные возбудители	Энтеро-, ЕСНО-, адено-, цитомега-ловирусы, вирусы Эпштейна-Барр, простого герпеса, гриппа, гепатита А, В, С, паравирус В 19, ВИЧ.	Staphilococci, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, Nesseria gonorrhoeae, Borrelia, Chlamidia, Proteus, Legionellaидр.	Mycobacterium tuberculosis	Вирусные и бактериальные возбудители отсутствуют; процесс аутоиммунный
Объем выпота	Разный, но чаще небольшой	Разный	Разный, но чаще большой	Разный
Характер перикар-диального выпота	Серозный или серозно-геморраги-ческий	Гнойный	Серозно-геморраги-ческий	Серозный
Концентра-ция белка в выпоте	>3 г/дл	Высокая	Высокая или средняя	Средняя
Количество лейкоцитов в выпоте	>5000/мл	>10000/мл	Среднее (>8000/мл)	Среднее (<5000/мл)
Частота возникно-вения в западных странах, %		5-10 больных на 100000 больных	4 (в Африке и в Южной Америке гораздо выше)	20-30
Соотноше-ние мужчин и женщин среди больных	3:1	1:1	1:1	1:1
Предраспо-лагающие факторы	Неизвестны	Хроническое злоупотребле-ние алкоголем, применение иммуносупрес-сивных препаратов	Злоупотребле-ние алкоголем, наличие ВИЧ-инфекции	Наличие аутоиммунных заболеваний
Клиничес-кие проявления	Такие же, как при остром перикардите; температура тела часто субфебрильная	Резкое повышение температуры тела, молниеносное течение, тахикардия, шум трения перикарда	Субфебрильная температура, хроническое течение	Субфебрильная температура, хроническое течение
Частота рецидиви-рования	30-50%	редко	часто	часто (25%)
Внутриперикардиаль-ные методы лечения	Дренирование полости перикарда при необходимости; внутриперикар-диальное введе-ние кортико-стероидных препаратов про-тивопоказано	Дренирование полости перикарда и ее промывание физиологичес-ким раствором	Дренирование полости перикарда при необходимости	Дренирование полости перикарда; внутриперикар-диальное введение триамцинолона
Развитие спонтанной ремиссии	часто	никогда	никогда	редко

Среди асептических перикардитов имеются случаи аллергического воспаления перикарда после прививок, введения противостолбнячной сыворотки, применения некоторых лекарственных препаратов. При системной красной волчанке, ревматоидном артрите, узелковым периартериите возможно вовлечение в процесс перикарда, проявление перикардита часто опережает развернутую картину коллагеноза.

К асептическим перикардитам относится так называемый постперикардотомный синдром, при котором через 1-2 недели после операции на сердце появляются признаки экссудативного перикардита. Считается, что синдром имеет аутоиммунную природу.

При острых и хронических лейкозах очаги патологического кроветворения появляются в сердце. На листках перикарда образуются диффузные узелковые разрастания, в полости накапливается геморрагический экссудат. Перикардит может возникнуть и при лимфогранулематозе, при этом в перикарде накапливается большое количество жидкости. Перикардит может быть следствием лучевой терапии, сопутствовать опухолям сердца и перикарда (часто геморрагический перикардит).

Скопление в полости перикарда содержимого невоспалительного происхождения может имитировать экссудативный перикардит. Это гемо- и гидроперикард.

Гемоперикард - скопление крови в полости перикарда - может быть травматического и нетравматического происхождения. Иногда он образуется вскоре после оперативного вмешательства на сердце, при прободении миокарда катетером вовремя рентгенохирургического исследования сердца.При быстром накоплении большого количества крови (более 200 мл) может наступить тампонада сердца.

Гидроперикард - скопление в перикарде избыточного количество прозрачной соломенно-желтого цвета жидкости без примеси фибрина (более 30-50мл). Он возникает при выраженной правожелудочковой недостаточности вместе с отеками, асцитом и гидротораксом. Клиническое течение острых перикардитов в зависимости от этиологии имеет некоторые особенности.

Острый идиопатический перикардит, причиной которого, вероятно, является вирусная инфекция (вирусы гриппа, ECHO, Коксаки) начинается внезапно с высокой температуры, тахикардии без признаков сердечной недостаточности. Экссудат в полости перикарда, как правило, является неожиданной находкой при эхокардиографическом исследовании.

В детской практике преобладают гнойные и вирусные перикардит. Гнойный перикардит - тяжелейшее, смертельно опасное осложнение септических детских заболеваний - деструктивной пневмонии, остеомиелита, флегмоны новорожденных. Развиваясь под маской основного заболевания, он резко утяжеляет состояние больного; становясь непосредственной причиной смерти ребенка, хотя и патологоанатом в таком случае нередко считает причиной смерти ребенка сепсис, расценивая наличие гнойного выпота в перикарде как одно из его проявлений. Своевременная санация полости перикарда резко изменяет клиническое течение болезни и в большинстве случаев предотвращает неблагоприятный исход. А поскольку острый гнойный перикардит после излечения, как правило, не оставляет последствий, своевременная диагностика его становится крайне важной.

Нужно всегда при тяжелом течении гнойно-воспалительных заболеваний у детей помнить и о возможном гнойном перикардите.

Можно выделить, два основных варианта течения острого гнойного перикардита:

· первый - это общее тяжелое септическое состояние с выраженной декомпенсацией сердечной деятельности уже при поступлении ребенка в стационар. Тахикардия, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов и увеличение печени. Отеки могут быть объяснены сепсисом, миокардитом. Однако, санация источников сепсиса (абсцессы, флегмоны, эмпиемы и пр.) не приносят желаемого улучшения, что должно насторожить врача и заставить искать перикардит.

· второй - характерен тем, что у больного с гнойно-септической патологией санация источников инфекции дает хороший эффект, но через несколько дней наступает необъяснимое ухудшение состояния, сопровождающееся повышением температуры, одышкой, тахикардией, постепенным нарастанием декомпенсации и интоксикации. Расширяются границы сердца, тоны сердца становятся глухими.

Есть два пути подтверждения диагноза гнойного перикардита - ультразвуковое исследование и пункция перикарда, к которой необходимо прибегатьвсегда при отсутствии эхокардиографа. Пункцию (чаще поЛаррею) должен выполнять хирург, владеющий этим методом. В таком случае она становится безопасной.

Полученный при пункции экссудат необходимо отправить на посев и цитологическое исследование, что может оказать в дальнейшем существенную помощь в организации лечения.

Пункция перикарда при гнойном перикардите является одновременно и лечебной. Нужно максимально удалить экссудат и промыть полость перикарда растворами антисептиков (фурациллин, диоксидин) или антибиотиков. Учитывая, что в дальнейшем большинству больных может понадобится повторная пункция, мы считаем рациональным выполнять микродренирование перикарда тонким полиэтиленовым катетером, который оставляется на 3-5 суток и существенно улучшает возможности санации полости перикарда, и также значительно уменьшает необходимость операции - перикардэктомии. Следует отметить, что и пункция и дренирование, и промывание перикарда проводятся на фоне интенсивной противоспалительной терапии и коррекции анемии, белкового и водно-электролитного баланса.

Ревматический выпотной перикардит чаще всего является знаком панкардита, появляется на 1-2 неделе ревматической атаки, не вызывает тампонады сердца, так как объем жидкости всегда невелик. При проведении лабораторных анализов может быть положительная реакция на наличие ревматоидного фактора, значительное повышение СОЭ.

Перикардит может быть следствием первичных и метастатических опухолей сердца и перикарда, негативным проявлением лучевой терапии. Под флагом экссудативного перикардита может проходить скопление жидкости, в том числе и крови, невоспалительного происхождения в полости перикарда.

Лечение. Схема лечения уже была представлена нами при рассмотрении гнойного перикардита. Она едина при всех экссудативных перикардитах: пункция - катетеризация перикарда (при необходимости) - перикардотомия из абдоминального доступа - субтотальная перикардэктомия. И все это на фоне основного заболевания, неспецефической противоспалительной терапии, назначения сердечных гликозидов, диуретиков, белковых препаратов, витаминов; а также ограничения физической нагрузки, приема жидкости и соли.