Классификация тромбоэмболии легочной артерии
(Европейское кардиологическое общество)
| Классификация ТЭЛА | |
| ТЭЛА | Характерные клинические особенности |
| Массивная ТЭЛА (обструкция более 50% объема сосудистого русла легких) | Явления шока или гипотонии — относительное снижение АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии, сепсиса. Кроме того, характерны одышка, диффузный цианоз; возможны обмороки. |
| Субмассивная ТЭЛА (обструкция менее 50% объема сосудистого русла легких) | Явления правожелудочковой недостаточности, подтвержденные при ЭхоКГ. Артериальной гипотензии нет. |
| Немассивная ТЭЛА | Гемодинамика стабильна, признаков правожелудочковой недостаточности клинически и при ЭхоКГ нет. |
| Варианты течения ТЭЛА | |
| Течение ТЭЛА | Характерные клинические особенности |
| Острое | Внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца. |
| Подострое | Прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье. |
| Рецидивирующее | Повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии. |
Клиника
Клинические проявления ТЭЛА не являются специфичными: они вариабельны - от выраженных гемодинамических нарушений и развития острой правожелудочковой недостаточности до бессимптомного течения, что в значительной степени определяется калибром и числом обтурированных легочных сосудов, скоростью развития эмболического процесса и степенью возникающих при этом гемодинамических расстройств.
Внезапно возникающая одышка – наиболее характерный симптом ТЭЛА. Одышка носит инспираторный характер, ортопноэ не наблюдается. Столь же постоянно, как и одышка, отмечается тахикардия с частотой сердечных сокращений более 100 в минуту. Наблюдается бледность кожных покровов, которые приобретают пепельный оттенок, выраженный цианоз чаще имеет место при массивной ТЭЛА.
Болевой синдром может встречается в различных вариантах. При поражении основного ствола легочной артерии нередко возникают раздирающие загрудинные боли, обусловленные тем, что эмбол раздражает нервные окончания, заложенные в стенке легочной артерии. Иногда боли могут симулировать стенокардитические, что связывают с резким уменьшением коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца. При инфаркте легкого отмечаются острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле. Также могут наблюдаться резкие боли в правом подреберье, сочетающиеся с парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины, связанные с острым набуханием печени при правожелудочковой недостаточности или с развитием массивного инфаркта правого легкого.
Синдром острого легочного сердца проявляется набуханием шейных вен, патологической пульсацией в эпигастрии. Выслушиваются акцент II тона во втором межреберье слева от грудины и систолический шум над мечевидным отростком или в четвертом межреберье у левого края грудины отмечается ритм галопа. При этом значительно повышено центральное венозное давление (ЦВД). Артериальная гипотензия (транзиторная или стойкая) – характерный признак ТЭЛА, обусловленный эмболической блокадой легочного кровотока, приводящей к резкому уменьшению притока крови к левой половине сердца. Выраженная артериальная гипотензия, как правило, свидетельствует о наличии массивной ТЭЛА.
Кровохарканье наблюдается у 30% больных с ТЭЛА и обусловлено инфарктом легкого, для которого характерны боли в грудной клетке, повышение температуры тела, появление плеврального выпота.При массивной ТЭЛА могут наблюдаться церебральные нарушения (обморок, судороги, рвота, кома), которые обусловлены гипоксией головного мозга.В редких ТЭЛА может осложняться острой почечной недостаточностью, в патогенезе которой ведущая роль принадлежит резкому снижению АД в сочетании с констрикцией прегломерулярных сосудов, что ведет к снижению фильтрационного давления в клубочках.
Ни один из перечисленных выше симптомов не является патогномоничным для ТЭЛА. В то же время отсутствие таких симптомов, как одышка, тахипноэ, тахикардия, боли в грудной клетке, ставит под сомнение диагноз ТЭЛА. Значение этих симптомов существенно возрастает при обнаружении признаков ТГВ.
Инфаркт легкого развивается преимущественно при тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. Его развитие зависит не только от калибра обтурированного сосуда, но и от состояния коллатерального кровообращения, бронхолегочного аппарата. Формирование инфаркта легкого обычно начинается на 2–3 сутки после эмболизации, а полное его развитие происходит за 1–3 нед.При инфаркте легкого характерными являются боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, тахикардия, крепитация, влажные хрипы над пораженным участком легкого, повышение температуры тела.Боль в соответствующей половине грудной клетки появляется на 2–3-й день после тромбоэмболии, она усиливается при глубоком дыхании, кашле, иногда при надавливании на соответствующие межреберные промежутки, и обусловлена реактивным плевритом над инфарцированным участком легкого. По мере разрешения фибринозного плеврита или накопления в плевральной полости выпота боль исчезает. В случае вовлечения в процесс диафрагмальной плевры, заболевание может симулировать симптоматику, характерную для острого живота.
Кровохарканье возникает на 2 – 3 сутки после легочной эмболии, т.е. в период формирования инфаркта легкого при инфаркте легкого, и появляется у 10–56% больных. Как правило, оно скудное, продолжается несколько дней (иногда до 2 – 4 нед).
Повышение температуры тела, в большинстве случаев, наблюдается с 1–2-го дня болезни, сохраняется несколько дней (реже – 1–3 нед). Температура тела субфебрильная, однако, при развитии инфарктной пневмонии повышается до 38,5–39°С.
При обширных инфарктах легкого и инфарктных пневмониях наблюдается притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы и крепитация отмечаются только. В период формирования инфаркта легкого появляется шум трения плевры, который выслушивается в течение нескольких часов или дней и исчезает по мере разрешения фибринозного плеврита или накопления в полости плевры экссудата.
У половины больных инфарктом легкого развивается экссудативный плеврит, который, как правило, имеет небольшой объем. Экссудат имеет серозный или геморрагический характер. Значительные выпоты в плевральную полость наблюдаются лишь у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. В некоторых случаях может развится стойкий экссудативный плеврит, который способствует затяжному течению заболевания.
В редких случаях инфаркт легкого может осложняться развитием абсцедирующей пневмонии, эмпиемы плевры и спонтанного пневмоторакса.
Диагностика инфаркта легкого в типичных случаях как правило не вызывает затруднений. В случаях, когда эпизод одышки, боли в грудной клетке, тахикардии был недооценен, кровохарканье не развилось, отсутствуют и мало выражены проявления легочно-плеврального синдрома, распознавание инфаркта легкого может представлять значительные трудности.
Диагностика
В ходе обследования больных с подозрением на ТЭЛА врач решает следующие задачи:
· подтвердить наличие ТЭЛА, поскольку методы лечения этого заболевания достаточно агрессивны и их применение требует объективного подтверждения диагноза;
· оценить объем эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженность гемодинамических расстройств с целью определения тактики лечения;
· установить локализацию источника тромбоэмболии, что имеет принципиальное значение для предупреждения ее рецидивов.
Существуют различные алгоритмы диагностики ТЭЛА. Выбор алгоритма зависит от тяжести состояния пациента, диагностических возможностей лечебного учреждения, опыта клинициста. По нашему мнению наиболее удобен для практического врача алгоритм диагностики предложенный европейским кардиологическим обществом в 2000 г., который подразумевает разделение больных на 2 группы: с массивной и не массивной ТЭЛА.