Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в терапевтической практике.

Различные факторы риска, предрасполагающие к возникновению тромбоза глубоких вен, и как следствие ТЭЛА, выявляются у большинства госпитализированых терапевтических больных, причем как минимум 80% из них могут иметь не менее трех факторов (табл.12). Относительный риск возникновения ТГВ и ТЭЛА при наличии отдельных предрасполагающих факторов, оцененный международной группой экспертов, представлен в табл.13.

Влияние клинических факторов риска усиливают различные сопутствующие тромбофилические состояния. Рекомендации по профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у больных терапевтического профиля, содержащиеся в наиболее авторитетном руководстве по клиническому использованию антитромботических лекарственных средств – 6-й Согласительной конференции торакальных врачей по антитромботическому лечению (ACCP, 2001 г.), представлены в табл.14.

Применение ацетилсалициловой кислоты для предупреждения ТГВ по данным большинства современных публикаций не рекомендуется из-за наличия более действенных способов профилактики. Доказано, что по сравнению с НФГ низкомолекулярные гепарины проще в использовании (одна подкожная иньекция инъекция вместо 2–3), более безопасны (вызывают меньше геморрагических осложнений), легче контролируются и, как минимум, столь же эффективны (возможно даже более эффективны у больных высокого риска). Исследование MEDENOX не оставило сомнений, что оптимальная профилактическая доза эноксапарина у нехирургических больных – 40 мг п/к 1 раз/сут. Доказательства ее эффективности имеются не только для больных с умеренным, но и с наиболее высоким риском ТГВ (при ишемическом инсульте с нарушенной подвижностью нижних конечностей, после протезирования тазобедренного сустава). Поэтому оснований увеличивать дозу эноксапарина у более тяжелых больных сейчас нет. В настоящее время это единственный НМГ, одобренный Американской администрацией по пищевым продуктам и лекарствам (Food and Drug Administration – FDA) для профилактики ТГВ и ТЭЛА у больных с острыми нехирургическими заболеваниями.

При высоком риске кровотечений, не позволяющем назначать антикоагулянты, рекомендовано использовать механические способы профилактики, такие как компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия.

По данным большинства клинических исследований длительность профилактики ТГВ у нехирургических больных составляла 1–2 недели, и хотя многие из них могут нуждаться в более длительном назначении антикоагулянтов, критерии выявления таких больных, а также соотношение эффективности и безопасности подобного подхода до настоящего времени не определены. Возможно, в создавшуюся ситуацию помогут внести ясность результаты проводимого в настоящее время рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования EXCLAIM, в котором примерно на 4000 больных, длительно прикованных к постели, изучается целесообразность продления введения эноксапарина в дозе 40 анти-Ха ЕД п/к 1 раз/сут еще на 28 суток после обязательного 10-дневного профилактического курса.

Насущной задачей является совершенствование стратификации риска, что позволило бы точнее оценить относительную значимость многочисленных факторов, предрасполагающих к возникновению ТГВ и ТЭЛА, разделить терапевтических больных на группы риска и определить оптимальный профилактический подход для каждой из них.

Таблица 12

Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей

У нехирургических больных.

Заболевания с повышенным риском ТГВ
  • инсульт или паралич нижних конечностей
  • недавний инфаркт миокарда
  • сократительная дисфункцию миокарда (хроническая сердечная недостаточность)
  • тяжелое заболевание легких (с острой или хронической дыхательной недостаточностью)
  • острая инфекция
  • воспалительное заболевание толстого кишечника
  • острый артрит суставов нижних конечностей
  • рак и его лечение
Дополнительные факторы риска ТГВ
Клинические:
· возраст >40 лет (с увеличением возраста риск ТГВ растет) · длительный постельный режим · предшествующие эпизоды венозных тромбоэмболий · ожирение · наличие варикозных вен нижних конечностей · длительное нахождение катетера в центральной вене · нефротический синдром · беременность · использование эстрогенов
Врожденные или приобретенные нарушения свертывания крови (тромбофилии):
· резистентность в активированному протеину С (Лейденская мутация фактора V) · наличие разновидности протромбина 20210А · антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела) · дефицит или дисфункция антитромбина, протеинов С и S или кофактора гепарина II · дисфибриногенемия · сниженный уровень плазминогена или активаторов плазминогена · иммунная тромбоцитопения, вызванная гепарином · гипергомоцистеинемия · миелопролиферативные заболевания (полицитемия, первичный тромбоцитоз)

Таблица 13

Относительный риск возникновения тромбоза глубоких вен

нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии

при наличии различных предрасполагающих факторов.

Совокупное мнение международной группы экспертов Decision

Matrix TM (представлен на XIX Конгрессе Международного

общества по тромбозам и гемостазу, Бирмингем, июль 2003 г.)

Фактор риска Относительный риск ТГВ и ТЭЛА*
Общие характеристики больного
Здоровые женщины в возрасте <40 лет
Мужской пол 1,11
Возраст  
  • 40–59 лет (в сравнении с <40 лет)
1,67
  • 60–74 года (в сравнении с <40 лет)
2,91
  • >75 лет (в сравнении с <40 лет)
4,11
Группа крови 0 1,63
Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2) 2,17
Курение (>15 сигарет в сут) 1,57
Оральные контрацептивы, содержащие эстрогены и прогестерон 2,95
Гормональная заместительная терапия 2,96
Недавнее нехирургическое заболевание
Осложненное 5,1
Неосложненное 2,95
Инфаркт миокарда 3,71
Ишемический инсульт 3,69
Дегидратация (потеря 10% веса тела) 2,05
Повышенный гематокрит (>45% для женщин, >50% для мужчин) 2,03
Повышенная вязкость крови (>4 единиц) 2,39
Длительное путешествие в сидячем положении 1,6
Хронические клинические состояния
Злокачественное новообразование  
  • Локальное
2,61
  • Далекозашедшее локальное
3,69
  • Метастазы
5,48
  • Особые формы рака (пожделудочной железы, желудочно-кишечного тракта, яичников, простаты, легких, злокачественная глиома)
6,02
Радиотерапия 5,05
Химиотерапия (кроме гормональных препаратов) 5,6
Гормональная терапия 5,8
Хроническая сердечная недостаточность  
  • I–II ФК по NYHA
1,86
  • III–IV ФК по NYHA
5,08
ХОБЛ или эмфизема 1,74
Нефротический синдром (тяжелая протеинурия, гипоальбуминемия <20 г/л) 1,86
Острое тяжелое заболевание  
С госпитализацией 4,85
Сепсис (септицемия) 6,69
Иммобилизация  
  • Пребывание в постели (или на коляске) >3 суток (пользоваться ванной комнатой запрещено)
3,89
  • Пребывание в постели (или на коляске) >3 суток (пользоваться ванной комнатой разрешено)
3,29
  • Паралич нижних конечностей
5,7
Воспаление толстого кишечника 2,87
Венозная недостаточность  
  • Варикозное расширение вен нижних конечностей, выбухание наружных вен при стоянии
2,2
  • Отеки нижних конечностей, дискомфорт
2,24
  • Изъязвления
3,01
Перемежающаяся хромота 1,41
Сахарный диабет 1,32
Наиболее важные предрасполагающие факторы
Антифосфолипидный синдром  
Первичный, без другого аутоимунного заболевания 7,17
Вторичный, волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела 4,95
Вторичный, волчаночный антикоагулянт без антикардиолипиновые антител 3,09
Вторичный, с другими аутоимунными заболеваниями или как следствие приема лекарств 3,11
Миелопролифератичные заболевания (полицитемия, тромбоцитоз и др.) 3,1
Гипергомоцистеинемия (гетерозиготная) 2,36
Дефицит антитромбина (гетерозиготная) 7,89
Дефицит протеина C (гетерозиготная) 4,65
Дефицит протеина S (гетерозиготная) 3,98
Лейденская мутация фактора V (гетерозиготная) 4,08
Мутация фактора II (гетерозиготная) 2,97
Мутация фактора II и V (гомозиготная) 8,82
Более чем 1 фактор из предшествующих 6 11,18
ТГВ, ТЭЛА в анамнезе  
Поверхностные вены или проксимальный тромбоз v. saphena 3,33
Проксимальный ТГВ 6,22
Изолированный дистальный ТГВ 4,07
ТЭЛА 8,65
Дополнительный риск, связанный с неясностью причины 6,86
ТГВ, ТЭЛА в анамнезе (родители или родные братья и сестры) 3,85
       

* – среднее значение с учетом мнения 21 эксперта; для ряда факторов риска нет данных, позволяющих прийти к определенному заключению

Таблица 14

Наши рекомендации