Кто может проводить когнитивную психотерапию

В принципе, когнитивную терапию больным с депрессиями и тревожными расстройствами могут проводить любые профессиональные ме­дицинские работники, в том числе медсестры и санитары психиатрических стационаров, со­циальные работники, врачи общей практики, а также психологи и психиатры. Кроме того, необходимо иметь хорошие знания в области психопатологии, опыт работы с психотерапев­тическими методами, глубокое понимание ког­нитивных теорий, опыт практической когни­тивной психотерапии под руководством опыт­ного специалиста.

Выводы

Когнитивный подход при лечении депрессии и тревожных состояний основан на теоретиче­ских предпосылках, дополненных эмпириче­ским обоснованием. Когнитивная теория по­стоянно совершенствуется, учитывая результа­ты проводимых исследований. Различные кли­нические контролируемые исследования • про­демонстрировали эффективность когнитивной теории в отношении униполярной непсихоти-ческой депрессии с наличием или отсутствием эндогенной симптоматики. Меньшее количест­во исследований посвящено проблеме лечения тревожных расстройств. Результаты этих ис­следований указывают на эффективность ког-

Когнитивная психотерапия при тревожных расстройствах и депрессии - 1. М. Blackburn

нитивной терапии при тревожных расстрой­ствах при наличии или отсутствии панических реакций. Однако основные перспективы ког­нитивного подхода связывают не столько с его эффективностью, сколько с возможным сни­жением частоты развития рецидивов, ведь,

как известно, проблема достижения продол­жительной ремиссии до сих пор не решена. К сожалению, эти надежды пока основаны толь­ко на результатах недостаточно строго контро­лируемых исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Beck AT. Depression: Clinical. Experimental and Theoretical Aspects. New York: Hoeber; 1967.

2. Beck AT. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press; 1976.

3. Beck AT. Cognitive models of depression. J Cognitive Psychother. 1987; 1: 5-37.

4. Beck AT, Epstein N, Harrison R. Cognitions, attitudes and per­sonality dimensions depression. Br J Cognitive Psychoter. 1983;

1: 1-11.

5. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilfold Press; 1979.

6. Beck AT, Emery G. Anxiety Disorder and Phobias: A Cognitive Perspective. New York: Basic Books; 1985.

7. Blackburn IM, Davidson KM. Cognitive Therapy for Depression and Anxiety. A Practitioner's Guide. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1990. „

8. Blackburn IM. Coping with Depression 1987. Edinburgh: W. and R. Chambers Ltd; 1987.

9. Blackburn IM. An Appraisal of Comparative Trials of Cognitive Therapy. In: Perris C, Blackburn IM, Perns H, eds. Heidelberg:

Springer Verlag; 1988.

10. Dobson KS. A mete-analysis of the efficacy of cognitive ther­apy for depression. J Consult Clin Psychol. 1989; 57: 414-419. .11. Goldberg D, Huxley P. Common Mental Disorders. A Bio-social Model. London: Routledge; 1992.

12. Haaga DA, Dyck M, Ernst D. Empirical status of cognitive theory of depression. Psychol Bull. 1991; 110: 215-236.

13. Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, dark DM. Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems^ A Practical Guide. Oxford: Oxford University Press; 1989.

14. Keller MB, Shapiro RW. Major depressive disorder: initial results from a one year prospective, naturalistic follow-up study. J Nerv Mvnt Dis. 1981; 169: 761-768.

15. Mogg К, Matthews A, May J, Grove M, Eysenck M, Weinman J. Assessment of cognitive bias in anxiety and depression using a colour perception task. Cognition Emotion. 1991; 5: 221-238.

16. Prien RF, Kupter DJ. Continuation drug therapy for major depressive episodes: how long should it be maintained? Am J Psychiatry. 1986; 143: 18-23.

17. Shea MT, Elkin I, Imber SD, et al. Cause of depressive symp­toms over follow-up. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49: 782-787.

Когнитивная психотерапия при тревожных расстройствах и депрессии — I. M. Blackburn

Следует ли рассматривать тревожно-депрессивное расстройство как отдельную нозологическую единицу?

B.Buda, Венгрия

Несомненно, да, учитывая современные нозологические подходы к диагностике психических заболеваний. В настоящее время у нас просто нет других ясных и однозначных критериев психических рас­стройств, в основе которых лежали бы концептуальные представления об этио­логии и патогенезе этих заболеваний. Следовательно, только результаты краткосрочных и долгосрочных клиниче­ских исследований, а также анализ эф­фективности различных антидепрессивных средств позволя­ют нам вычленить определенные синдромы, имеющие прак тическое или теоретическое значение. Например, врачи об щей практики нередко наблюдают больных, у которых в дан­ный момент преобладают симптомы тревожного невроза или другого тревожного расстройства, но при этом все пер­вичные нарушения (когнитивные функции, данные анамне за, нарушения сна, а также длительность симптоматики) указывают на то, что основным заболеванием является де­прессия. Лечение в этом случае должно быть направлено на устранение именно депрессии, и, пока это заболевание оста­ется недиагностированным, едва ли можно рассчитывать на улучшение состояния больного. В современной психиатриче­

ской практике терапия больных с депрессией и некоторыми формами тревожных расстройств (паническим расстрой­ством, устойчивыми страхами, простыми фобиями) во мно­гом одинакова. Показано, что при этих тревожных рас­стройствах эффективны антидепрессанты, более того, дозы препаратов, концентрация их в сыворотке крови, продолжи­тельность назначения и пр. оказываются такими же, как и при лечении больных с депрессией. Вопрос о тревожно-депрес­сивном синдроме как отдельной нозологической единице при­обретает особую важность, если учитывать, что проявле ния тревожности могут маскировать классические симпто­мы депрессии, приводя к ошибочным диагнозам и неэффек­тивному лечению. Я считаю, что возможная взаимосвязь тревожности и депрессии должна быть предметом будущих исследований, в которых биологам, клиницистам, психиат­рам и др. предстоит решить ряд сложных практических и научных проблем.

Bela BUDA,

Vice President of the Hungarian Psychiatric Society Scientific Director of the Institute of Atcohology Psychiatrist at the National Institute of Sports Medicine Head Department of Psychotherapy PO Box 3» 152S BUDAPEST

* '«•.

2 M. Maj, Италия

Термины "тревожность" и "депрессия" имеют несколько значений и нередко ис­пользуются для описания: 1) естествен­ных эмоциональных реакций на воздей­ствие стрессовых факторов; 2) клини­ческих симптомов, возникающих при различных психиатрических и непсихи­атрических состояниях; 3) симптомов, характерных для определенных психиче­ских расстройств; 4) как специфические диагностические критерии (" генерализо-ванное тревожное расстройство", "большая депрессия").

Для депрессивного синдрома характерны проявления тре­вожности, а при диагностике тревожных состояний в каче­стве одного из симптомов указывается подавленное настро­ение. Депрессивные и тревожные синдромы имеют много об­щих психических и соматических симптомов, на что одно значно указывает сравнение соответствующих пунктов шкал Гамильтона для оценки депрессии и тревожности.

Таким образом, концептуально-смысловые понятия тревож­ности и депрессии имеют много общего, что подтверждает­ся высокой сочетаемостью симптомов депрессии и тревож ности в повседневной клинической практике. Известно, что симптомы большой депрессии отмечаются у 2/3 больных с агорафобией и паническим расстройством, а у 38% больных, вместо предполагаемого диагноза тревожного расстройства, в дальнейшем диагностируют депрессию или смешанное тревожно-депрессивное расстройство.

Наиболее убедительные данные "единства" депрессии и тре­вожных расстройств были получены в ходе популяционно-эпидемиологических исследований, где показано, что в об­щей популяции встречаются, в основном, больные с сочета­нием симптомов тревожности и депрессии. Именно эти данные послужили основанием для выделения в МКБ-10 та­кой отдельной нозологической единицы, как "смешанное тревожно-депрессивное расстройство".

В настоящее время решается вопрос о включении тревожно-депрессивного расстройства в DSM-IV. Однако некоторые специалисты возражают против этого, указывая, что высо­кая распространенность "смешанного тревожно-депрессив­ного расстройства" в общей популяции может отражать недостаточную подготовленность врачей общей практики, слишком короткий период наблюдения и пр. Мне кажется, что это достаточно важный момент, который ставит под сомнение правомерность диагноза "смешанного тревожно-де­прессивного расстройства".

Более того, решения, которые предлагает оперативная группа по пересмотру DSM, также не лишены недостатков (проведение опытными клиницистами полевых исследова­ний для стандартизации диагностических критериев). Сов­ременные способы оценки и диагностические критерии мо­гут быть просто недостаточно чувствительны, и тогда слабо выраженное, "пограничное" патологическое состояние будет отброшено как "несуществующее".

Мапо MAJ

Professore Ordinario Institute di Psichiatna 11° Ateneff Facoita Medicina e Chirurgia Umversita di NAPOLE

Тревожно-депрессивное расстройство —отдельная нозологическая единив

3 G.E. Gamez, Филиппины

Да, и вот почему:

1. Высокая сочетаемость и распростра­ненность этих синдромов в клинической практике. Симптомы тревожности на­блюдаются у многих больных с большой депрессией. Для некоторых тревожных расстройств характерны биологические или психологические проявления депрес сии.

2. Выделение тревожно-депрессивного расстройства в качестве отдельной но­зологической единицы будет играть важную роль в выборе

тактики лечения больных, которые должны получать ан-тидепрессанты и транквилизаторы или другие лекарствен­ные средства, обладающие двойным эффектом. 3. Такой подход, несомненно, повлияет на дифференциаль­ную диагностику других психических и соматических забо­леваний, при которых могут наблюдаться симптомы тре­вожности и депрессии.

Gtlberto Е. GAMEZ, MD FPPA

Professor, Department of Neurology & Psychiatry Faculty of Medicine & Surgery University of Santo Tomas MANILA

4 D. Moussaoui, Марокко

Типологическое разграничение депрессив­ных состояний, сопровождающихся пси­хомоторной заторможенностью или воз­буждением, может иметь большое кли­ническое, терапевтическое и прогности­ческое значение. В связи с этим на воп­рос: "Является ли тревожно-депрессив­ное расстройство отдельной нозологиче­ской единицей?", следует ответить:

"Нет, но..."

1. Нет, потому что отсутствуют убе­дительные доказательства существования особой, "тревож­ной" формы депрессии. Симптомы тревожности нередко на­блюдают у больных с депрессией. Однако какой именно уро­вень тревоги должен соответствовать тревожной депрес­сии? Более того, хорошо известна высокая сочетаемость де­прессивных и тревожных расстройств (проявления тревож­ного расстройства наблюдают примерно у одной трети больных с депрессией). В настоящее время нет оснований разделять депрессивные состояния с учетом проводимой ме­дикаментозной терапии (при тревожной депрессии исполь­зуют антидепрессанты с седативными или анксиолитиче-скими свойствами, при преобладании симптомов психомо­торной заторможенности - антидепрессанты и психости­муляторы). Результаты клинических исследований, прове­

денных в середине 80-х годов, свидетельствуют об одинако­вой терапевтической эффективности имипрамина и бензо-диазепина у больных с генерализованным тревожным рас­стройством, принимавших эти препараты, в течение 8 ме­сяцев. С другой стороны, в настоящее время отсутствуют данные о том, что антидепрессанты одной определенной фармакологической группы более эффективны при лечении больных с тревожной депрессией.

2. Известно, что у больных с депрессией и высоким уровнем тревоги долгосрочный прогноз менее благоприятен (включая смертность), чем у лиц, страдающих депрессией, но не име­ющих выраженных признаков тревожного расстройства. Например, для больных с депрессией и выраженной тревож­ностью характерен более высокий риск самоубийства.

Таким образом, хотя тревожная депрессия не выделена в DSM-III-R или МКБ-10 как отдельная нозологическая еди­ница, практические врачи должны обращать особое внима­ние на больных с высоким уровнем тревоги, принимать все необходимые меры для снижения напряженности инугща-тельно оценивать наличие у таких больных суицидальных мыслей или намерений.

I>r Driss Moussaoui

Centre Psychiatnque Umversitaire Ibn Rochd Rue Tank Ibn Zlad CASABLANCA

5 G. Heinze, Мексика

Симптомы тревожности наблюдаются

практически у всех больных с депресси­ей. Для того чтобы провести дифферен­циальный диагноз между истинным тревожным расстройством и проявле­ниями тревожности у больных с депрес­сией, крайне важно правильно оценить тяжесть и продолжительность соот­ветствующих симптомов.

Я согласен с тем, что симптомы тре­вожности и депрессии часто сочетают­ся. Тревожное состояние характерно для большинства боль­ных с депрессией, получающих терапию амбулаторно или в условиях стационара.

Достаточно часто у больных не удается разделить прояв­ления тревожности и депрессии или определить последова­тельность развития симптомов. Высокая сочетаемость симптомов тревожности и депрессии, в какой-то мере, оп­равдывает выделение тревожно-депрессивного синдрома в са­мостоятельную нозологическую форму. Однако повторяю

еще раз, тщательная оценка выраженности и продолжи­тельности клинической симптоматики, а также анализ предшествующих эпизодов нередко позволяют разделить де­прессивные и тревожные состояния.

Тревожно-депрессивный синдром - это диагностическая ка­тегория, имеющая большое патофизиологическое и терапев­тическое значение. Высокая сочетаемость тревожных и аф­фективных расстройств должна учитываться при выборе краткосрочного и долгосрочного медикаментозного лечения. Новые нозологические системы классификации психических расстройств (DSM-III-R и МКБ-10) позволяют более точно разделять тревожные и депрессивные состояния, но это во­все не означает, что при истинной депрессии не может на­блюдаться высокого уровня тревоги. , "Тревожно-депрессивное расстройство" как отдельная нозо­логическая единица может быть диагностировано у доста­точно большого количества больных.

Prof Gerardo Heinze

Jefe de la Division de Investigaciones Cluiicas Institute Mexicano de Psiquiatna Aatiguo Camino a Xochimiico 101 MEXICO 22

6 С. Carbonell Masia, Испания

В основе классификации заболеваний мо­гут лежать принципы этиологии, пато­физиологии и симптоматики. Когда пер­вые два аспекта заболеваний остаются неизвестными, для их номенклатуры, и классификации используется характер­ная клиническая картина. Такой клини-ко-феноменологический подход позволя­ет выявить высокую сочетаемость тре­вожных и депрессивных состояний у больных, обращающихся к врачам общей практики. При тревожном расстройстве очень часто на­блюдается подавленное настроение, которое может быть следствием определенных ограничений и субъективных пере­живаний, испытываемых больным с высоким уровнем тре­воги. С другой стороны, депрессивные состояния нередко со­провождаются клиническими проявлениями тревожности, выраженность которых зависит от динамики симптомов аффективного расстройства. Однако эти примеры не отра­жают всех случаев, когда для клинической картины, заболе­вания характерно сочетание тревожных и депрессивных симптомов. Опыт, накопленный клиницистами за послед­ние годы, свидетельствует о существовании такой отдель­ной нозологической формы психических заболеваний, как смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Смешан­ное тревожно-депрессивное расстройство может быть диаг­ностировано у больных, состояние которых не отвечает

всем критериям депрессии или тревожного расстройства, а патопсихологическая симптоматика слабо или умеренно выражена. Понятие "тревожная тимопатия", введенное Lopez Ibor в 1959 г. (1), тесно связано со смешанным тре­вожно-депрессивным расстройством, выделенным в МКВ-10 как отдельная нозологическая единица.

L. Ibor был первым, кто при лечении больных с дистимией с успехом использовал низкие дозы антидепрессантов.

Однако в настоящее время достаточно мало известно о ди­намике, характере наследования или эффективности меди­каментозной терапии смешанного тревожно-депрессивного расстройства. Неоднозначное отношение специалистов к возможности существования такой отдельной нозологиче­ской формы не позволяет включить смешанное тревожно-депрессивное расстройство в официальную номенклатуру психических болезней DSM-IV. Это психическое расстрой­ство, по-видимому, следует отнести к числу состояний, ко­торые только в будущем могут быть выделены в отдель­ные диагностические категории.

Carlos Carbonell Masia

Profesor Titular de Psiquiatria de la Universidad Complutense Hospital Clinico de San Carlos de la Faculdad de Medicina MADRID 3

1. Lopez Ibor JJ. La Angustia Vital. Paz Montaluo: Madrid; 1959

Антидепрессант тианептин: новые перспективы в лечении аффективных расстройств

Dr Helene OLLAT

Ex-Chef de Clinique Assistante des Hopitaux de Pans

С момента открытия антидепрессивных свойств имипрамина и ингибиторов МАО прошло уже более 30 лет, и в настоящее время в арсенале врачей появилось много раз­личных антидепрессантов. Какими должны быть антидепрессанты нового поколения?

С клинической точки зрения новый антиде-прессант должен обладать определенными пре­имуществами: более высокой эффективностью в целом и/или у отдельных больных, более бы­стрым действием, более высокой переносимо­стью, уменьшение риска, связанного с передо­зировкой препарата, отсутствием взаимодейст­вия с другими лекарственными средствами, кратковременным и долговременным действи­ем. С точки зрения патофизиологии, новый ан-тидепрессант должен обладать свойствами, по­зволяющими ему максимально вписываться в нейробиологические механизмы аффективных расстройств или, поскольку эти механизмы до конца не изучены, обеспечивать новые подхо­ды в лечении депрессии.

Основная цель данного обзора клинических и фармакологических свойств тианептина - по­казать, что этот оригинальный трицикличе-ский антидепрессант бензодиазепинового ряда (Рисунок 1) удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к новым препаратам для лече­ния депрессии.