Экспериментальное обоснование когнитивного подхода

Многие исследования подтверждают эффек­тивность когнитивной терапии при лечении депрессии (Haaga и соавт, 1991), тревожных состояний и панических расстройств (Mogg и соавт, 1991; Blackburn и Davidson, 1990). Как показано в проведенных исследованиях, боль­ные в депрессивном состоянии, по сравнению с больными другими психическими расстрой­ствами и контрольными группами, демонстри­руют более негативное содержание мыслей, безнадежность и более выраженные депрессо-генные схемы. Процесс переработки информа­ции у таких больных более искажен, а их по­ведение соответствует общему негативному на­строю. У больных с тревожными расстройства­ми отмечаются мысли и мысленные образы, наполненные ощущениями собственной безза­щитности, неадекватности, потери самоконт­роля, собственной ущербности в глазах обще­ства (страх быть высмеянным), болезни, физи­ческом вреде и смерти. При панических рас­стройствах больные, как правило, подвержены размышлениям о грозящих им физическом ущербе или повреждениях. Для таких боль­ных особенно характерны нарушения воспри­ятия, когда внимание концентрируется преи­мущественно на якобы угрожающих факто­рах, причем так, как обычно не бывает у здо­ровых людей. Более подробную информацию можно найти в обзорных статьях, на которые мы ссылались выше.

Эффективность терапии, разработанной на ос­нове теоретических построений, конечно, не может рассматриваться как абсолютное дока­зательство истинности данной теории. И все же - если какая-либо теория способна подска­зать эффективный терапевтический подход, то, по крайней мере, можно говорить о ее эв­ристической состоятельности.

Эффективность когнитивной терапии анализи­ровалась во многих исследованиях при лече­нии больных с депрессивными расстройствами и, в меньшей мере, больных с паническими расстройствами. Было показано, что когнитив­

ный подход является эффективным терапевти­ческим методом. Следующий раздел статьи по­священ описанию этих исследований и основ­ных терапевтических методов.

Эффективность терапии

Опубликовано довольно много обзоров контро­лируемых исследований эффективности когни­тивной терапии (например, Blackburn, 1988;

Dobson, 1989). Как было показано, когнитив­ная терапия по своей эффективности не усту­пает лекарственной. Многие исследования да­же указывают на то, что когнитивный подход более эффективен, нежели медикаментозное лечение. Если учесть, что во всех проведенных исследованиях антидепрессанты одного или другого типов применялись в стандартных те­рапевтических дозах, то полученные данные имеют огромное значение для психотерапии. Dobson (1984) провел сравнительный обзор ²⁸ контролируемых клинических исследований эффективности различных терапевтических подходов при лечении депрессии. Он устано­вил, что состояние больных, получавших ког­нитивную терапию, в среднем было лучше по сравнению с 70% больных, получавших меди­каментозное лечение. По сравнению с "очеред­никами" (контрольными группами, не полу­чавшими никакого вида лечения), пациенты, получавшие когнитивную терапию, чувствова­ли себя лучше, чем 98% лиц из контрольных групп. Также было установлено, что у боль­ных, получавших когнитивную терапию, ис­ход заболевания в среднем был более позитив­ным, чем у 67% больных, получавших бихеви-оральную терапию. Как уже упоминалось ра­нее, на фоне отсутствия устойчивости к лекар­ственной терапии остается нерешенной проб- »i лема высокой частоты развития рецидивов. В связи с этим весьма актуальным является воп­рос долгосрочной эффективности лечения. Изучению данного аспекта посвящено 6 иссле­дований (см. Blackburn and Davidson, 1990;

Shea и соавт, 1992), в которых анализировали продолжительность эффекта когнитивной те­рапии по сравнению с лекарственной терапией антидепрессантами.

Результаты этих исследований свидетельству­ют о том, что применение когнитивной психо­терапии снижает риск развития рецидивов де­прессии. Однако более строго контролируемые исследования данного аспекта пока не прово­дились. Таким образом, можно заключить, что когнитивная психотерапия позволяет больным разработать механизм "совпадающего поведе­ния" (coping), позволяющий добиваться про­должительной ремиссии. Пока неясно, обусло­влен ли данный эффект длительными измене­ниями когнитивного статуса и основных лич­ностных позиций, что, таким образом, преры­вает схему развития депрессии.

Опубликовано несколько работ, описывающих контролируемые исследования эффективности когнитивной психотерапии при лечении тре­вожных расстройств (Blackburn and Davidson, 1990). И контролируемые, и неконтролируе­мые исследования (сравнительно с терапией производными бензодиазепама и/или конт­рольной группой) показали, что когнитивные методы в комбинации с бихевиоральными эф-

Когнитивная психотерапия при тревожных расстройствах и депрессии — I.-M. Blackburn

Таблица 1. Основные характеристики когнитивной терапии.

фективны при лечении генерализованных тре­вожных расстройств и панических расстрой­ствах. В последнее время появляется все боль­ше данных, свидетельствующих о развитии привыкания к производным бензодиазепама. В связи с этим фактом описанные выше резуль­таты применения немедикаментозных методов лечения представляют собой особый интерес.

Методы когнитивной терапии

Когнитивная терапия является видом непро­должительной психотерапии, проводимой за 20-25 занятий в течение трех-четырех меся­цев. В настоящее время опубликовано несколь­ко работ, посвященных данному виду психоте­рапии (Beck и соавт, 1979; Beck and Emery, 1985; Hawton и соавт, 1989; Blackburn и Davidson, 1990), а также пособия самопомощи для непрофессионалов (Blackburn, 1987). Ког­нитивная терапия разработана на основе теоре­тических представлений о различных уровнях переработки информации. Когнитивный под­ход не является готовым набором техник, те­рапевт обязан иметь достаточный опыт, зна­ния и качества, необходимые для успешного лечения - теплое отношение к пациенту, пони­мание, искренность. Врач также должен уметь концептуализировать каждый индивидуаль­ный случай в рамках когнитивной теории и со­ответственно адаптировать свои методы. Це­лью как бихевиоральной, так и когнитивной терапии является не только помочь разрабо-

Кратков описание 20-25 занятий в течение 3-4 ^сяцев Каждое занятие проводится в соответствии с планом, составленным терапевтом совместно с пациентом

Проблемы ориентации 'здесь и теперь'Цель терапии - выявить проблемное поведение, ситуативные проблемы, ключевые автоматические мысли и основные схемы Последнее используется только в качестве примеров, вспомогательного инструмента, чтобы объяснить проблемы поведения, понять характерные проблемные ситуации и обозначить возможные задействованные схемы и внутренние позиции

Сотрудничество Пациент и психотерапевт вместе обсуждают, как бороться с проблемой, пытаются определить дисфункциональные паттерны мышления и найти им альтернативы Токая модель - это сотрудничество двух ученых, работающих в одной сфере деятельности

Стиль терапии Хотя психотерапевт всегда занимает активную директивную позицию, но основной стиль терапии - мягкий опрос, так называемые Сократовские наводящие вопросы Мягкий опрос более способствует прояснению проблем и поиску путей их решения по сравнению с разговорами и предписаниями

Домашняя работа пациента Терапевт и пациент обсуждают проблему, на основе проведенного обсуждения совместно ставят задачу, например, опробовать новый способ поведения, выявить непроизвольные мысли, возникакхцие в определенных ситуациях, начать поиск альтернативных путей интерпретации Назначаемые пациенту домашние задания служат связующим звеном между основными занятиями и обеспечивают непрерывность терапевтического процесса Выполнение домашней работы также способствует развитию самоконтроля и умению работать в сотрудничестве

тать пациенту альтернативный паттерн пове­дения, но и изменить его отношение к самому себе, к окружающему миру, к собственному будущему. Особенно эффективны бихевиораль-ные методы в отношении таких когниций, как чувство самоконтроля, совладания с собой (coping) и осознание эффективности собствен­ной деятельности (self-efficacy). К таким мето­дам относятся, например, техника релакса­ции, методы решения проблем и самоприня­тие.

Таблица 1 описывает основные характеристи­ки когнитивной терапии.

Терапия проводится в несколько этапов. Пер­вый этап обычно касается проблем поведения (сниженная активность, отсутствие мышечного тонуса). Затем начинается анализ и целенапра­вленное изменение так называемых автомати­ческих, непроизвольно возникающих мыслей, которые сопровождают подавленное настрое­ние и неадекватное поведение (например: "Я выставляю себя дураком", "Я близок в полно­му краху", "Я беспомощен", "Меня никто не любит"). На заключительной стадии обознача­ют внутренние позиции и схемы, лежащие в основе прогрессии ощущения беззащитности вплоть до депрессии и тревожных расстройств, и помогают пациенту изменить их.

Основные примеры представлены на Рисунке 1. Другими типичными при депрессии мыслями могут быть следующие умозаключения: "Если я не добиваюсь успеха во всем, что я делаю, я никчемный и бесполезный человек", "Просить о помощи - показать свою слабость", при тре­вожных расстройствах: "Если я позволю себе расслабиться, произойдет что-то ужасное", "Меня мучает тревога, я могу потерять конт­роль над собой и сойти с ума". '