Осмысление с точки зрения когнитивного подхода.
Хотя Шапиро (Shapiro, 1965) полагает, что подавление играет важную роль в развитии истерической патологии, он рассматривает «невротический стиль» истериков не только как результат вытеснения из сознания определенных мыслей или эмоций. Он рассматривает общий способ познания истериков как слишком общий, неорганизованный и импрессионистичный, независимо от содержания. Он считает истериков неспособными к интенсивной Или последовательной интеллектуальной концентрации, что, по его мнению, ведет к общей отвлекаемости и внушаемости и к дефициту общих знаний даже в областях, где трудно объяснить это влиянием подавления.
Бек как один из теоретиков когнитивной и поведенческой психотерапии (Beck, 1976) дает когнитивную трактовку истерии, но исследует истерию скорее в смысле конверсионной истерии, чем ГРЛ. Миллон (Millon, 1981) представляет то, что он называет взглядом на ГРЛ с точки зрения «биосоциальной теории научения» и рассматривает это расстройство как соответствующее активно-зависимому паттерну личности.
Одно из основных допущений человека с ГРЛ таково: «Я неадекватен и неспособен жить самостоятельно». Подобное допущение характерно и для ряда других расстройств; но ГРЛ отличается от других расстройств тем, как человек справляется с этим допущением. Например, депрессивные больные с этим основным убеждением могут останавливать свое внимание на негативных аспектах себя, чувствуя себя никчемными и безнадежными. Люди с зависимым расстройством личности могут подчеркивать свою беспомощность и пассивно надеяться, что кто-то будет заботиться о них. Гистрионные люди имеют тенденцию придерживаться более прагматичного подхода, ничего не оставляя на волю случая. Они приходят к выводу, что, поскольку они неспособны заботиться о себе, то должны найти способы заставить других заботиться о них. Затем они активно начинают искать внимания и одобрения, с тем чтобы убедиться, что окружающие достаточно удовлетворяют их потребности.
Так как гистрионные пациенты полагают, что их выживание в этом мире зависит от других, они также склонны иметь основное убеждение, что фактически каждый человек должен любить их, что бы они ни делали. Это ведет к очень сильному страху отвержения. Даже одна мысль о возможном отвержении чрезвычайно пугает этих людей, так как напоминает об их шатком положении в мире. Любой признак отвержения разрушителен, даже когда человек, отвергающий пациента, фактически не важен ему. Чувствуя себя существенно неадекватными, но все же стремясь получить одобрение как свое единственное спасение, люди с ГРЛ не могут расслабиться и положиться на волю случая в получении одобрения. Вместо этого они ощущают постоянную необходимость искать одобрение наиболее эффективным доступным способом, что часто выражается в чрезмерном проявлении стереотипа своей сексуальной роли. Гистрионные женщины (так же, как и некоторые мужчины), по-видимому, с раннего возраста вознаграждались за изящность, физическую привлекательность и обаяние, а не за компетентность или любые усилия, требующие систематического мышления и планирования. Гистрионные мужчины («мачо») научились играть крайне маскулинную роль, получая вознаграждение за мужество, крутость нрава и силу, а не за фактическую компетентность или способность решать проблемы. Таким образом, понятно, что гистрионные мужчины и женщины учатся сосредоточивать внимание на исполнении ролей и на игре на публику.
Например, родители Дебби развелись, когда она была еще в младенческом возрасте, после чего ее отец переехал в Нью-Йорк и занялся шоу-бизнесом. Ребенком она видела его один раз в год и остро чувствовала, что должна конкурировать с его друзьями из шоу-бизнеса и с многочисленными женщинами, окружающими его. Она сообщила, что он всегда хотел, чтобы она была «идеальной маленькой девочкой», и она постоянно переживала, что разочарует его.
При обсуждении одного случая ГРЛ Туркат и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) определили проблемы пациентки как «чрезмерную потребность во внимании и неспособность использовать соответствующие социальные навыки, чтобы привлечь внимание других» (р. 530). Таким образом, хотя начальной целью может быть одобрение со стороны окружающих, люди с ГРЛ не научились эффективно получать его. Вместо того чтобы научиться наблюдать и анализировать реакции других людей и систематически пытаться понравиться им или произвести на них впечатление, гистрионный человек чаще вознаграждался за общее исполнение некоторых ролей, поэтому лишь исполняя эти роли он учится выделяться среди других. Стремление понравиться само по себе не обязательно дисфункционально. Однако гистрионные люди настолько вовлечены в эту стратегию, что на самом деле используют ее далеко не эффективно. Увлеченные своей ролью и привлечением внимания, они теряют из виду свою реальную цель и начинают искать возбуждения и драматизации ради них самих.
Люди с ГРЛ считают себя общительными, дружелюбными и приятными. В начале отношений их часто воспринимают как очень обаятельных. Но по мере того как отношения продолжаются, обаяние теряется, и их начинают считать чрезмерно требовательными и нуждающимися в постоянной поддержке. В стремлении к тому, чтобы быть принятыми окружающими и получить их одобрение, они склонны прибегать к различным хитростям, чтобы вызвать положительные реакции. Так как уверенное поведение и прямые просьбы о том, чего ты хочешь, могут вызвать отвержение, они часто используют для достижения своих целей более косвенные подходы, типа манипуляций; но если более тонкие методы терпят неудачу, гистрионные личности прибегают к угрозам, принуждению, вспышкам раздражения и угрозам самоубийства.
Гистрионные люди так обеспокоены получением внешнего одобрения, что привыкают ценить внешние события больше, чем собственные внутренние переживания. Уделяя так мало внимания собственной внутренней жизни, они остаются без какого-либо ясного чувства идентичности и видят себя прежде всего относительно других. Свой внутренний опыт они воспринимают как чуждый и неудобный и активно избегают самопознания. Смутное осознание поверхностного характера своих чувств может также приводить к уклонению от истинной близости с другим человеком из-за страха быть «раскрытым». Так как они уделяют мало внимания собственным внутренним ресурсам, они понятия не имеют, как реагировать, когда в отношениях требуется некоторая глубина. Таким образом, их отношения имеют тенденцию быть пустыми и поверхностными.
Фокус на внешнем и драматическом может приводить к характерному стилю мышления, описанному Шапиро (Shapiro, 1965). Мышление гистрионного пациента рассматривается как импрессионистичное, живое и интересное, но лишенное деталей и сосредоточенности. По-видимому, это является результатом не только недостатка интроспекции у гистрионных пациентов, но также факта, что они просто не уделяют первостепенного внимания деталям и специфическим особенностям. Если на что-то не обращать внимания, это нельзя и запомнить; таким образом воспоминания гистрионных пациентов о событиях остаются обобщенными и расплывчатыми. Это приводит к дефициту в знании определенных деталей и фактов, который, наряду с недостатком опыта в систематическом решении проблем, может привести к серьезным трудностям в проблемных ситуациях. Неспособность эффективно справляться с трудностями лишь усиливает убеждение гистрионных пациентов, что они неспособны жить самостоятельно и должны полагаться на других.
Их неопределенный когнитивный стиль ведет к импрессионистичному, а не основанному на определенных характеристиках и достижениях чувству себя. Если человек не рассматривает собственные действия и чувства достаточно детально, трудно поддерживать реалистичное представление о себе. Кроме того, так как в когнитивной теории утверждается, что мысли оказывают сильное влияние на эмоции, из этого следует, что общие, преувеличенные мысли должны приводить к общим, преувеличенным эмоциям. Эти общие эмоции могут быть очень интенсивными и лабильными, поэтому гистрионные пациенты охвачены эмоциями, даже если не чувствуют, что эти эмоции полностью связаны с ними. Без сложной когнитивной интеграции эти недифференцированные эмоции может быть очень трудно контролировать, что приводит к эмоциональным вспышкам.
Характерный стиль мышления гистрионного пациента ведет к нескольким когнитивным искажениям, выделенным Беком (Beck, 1976). Так как эти пациенты довольно впечатлительны и не склонны к размышлениям, они особенно подвержены дихотомическому мышлению. Они реагируют интенсивно и неожиданно, поспешно делая крайне позитивные или крайне негативные выводы. Так, один человек сразу оценивается как замечательный, в то время как кто-то другой — как совершенно ужасный. Поскольку гистрионные пациенты так сильно переживают свои эмоции и уделяют недостаточно внимания деталям и логике, они также склонны к чрезмерному обобщению. Если однажды их отвергают, они драматично заключают, что их всегда отвергали и будут отвергать. Но в отличие от депрессивных пациентов они также могут давать крайне положительные оценки людей и отношений и могут легко бросаться из крайности в крайность. Так как они неспособны критически относиться к своим реакциям, они также подвержены эмоциональным суждениям, рассматривая свои эмоции как критерий истины. Так, гистрионные люди склонны предполагать, что если они чувствуют себя неадекватными — они неадекватны, а если они чувствуют себя глупыми — они глупы.
Подходы к лечению.
О лечении истерии с поведенческой точки зрения было написано немного, и большинство поведенческих исследований ограничивались лечением конверсионной истерии и соматизации (см. резюме в книге: Bird, 1979). Еще меньше работ посвящены поведенческой психотерапии пациентов с ГРЛ. Касс, Силверз и Абрамс (Kass, Silvers, & Abrams, 1972) описывают групповую поведенческую психотерапию в условиях стационара у пяти женщин, у которых была диагностирована (на основе собственных критериев авторов) истерическая личность. Четыре из пяти поступили из кризисного стационара, куда они попали после попытки самоубийства. Члены группы самостоятельно определяли истерическое поведение друг у друга (которое было операционально определено), повседневные действия, которые с наибольшей вероятностью могли вызвать дезадаптивное поведение каждого человека, и (в зависимости от обстоятельств) награды или наказания, согласованные ранее. Конкретные методы психотерапии включали позитивную и негативную обратную связь, тренинг ассертивности, десенсибилизацию и управление непредвиденными обстоятельствами. Авторы утверждают, что сначала дезадаптивное поведение каждой пациентки усилилось, затем в течение программы достигло максимума и впоследствии частота его проявления уменьшилась. Никакой контрольной группы не было, и хотя авторы сообщают, что применяли многочисленные критерии прогресса, в опубликованной работе ни об одном из них не сообщается. Указано только, что все пациентки, кроме одной, на момент выписки чувствовали себя хорошо, обнаруживали симптоматическое улучшение и более адаптивные поведенческие реакции в конце лечения и спустя 18 месяцев после него, но в подтверждение этих заявлений не приводится никаких данных.
Аналогично Вулсон и Суонсон (Woolson & Swanson, 1972) представили подход к лечению четырех «истеричных женщин» (диагностированных согласно собственным критериям авторов), который был прежде всего психодинамическим по своей природе, но также включал и некоторые поведенческие компоненты. Для обучения пациенток эмпатическим формам поведения использовались диаграммы и графы, пациенток учили выборочно давать подкрепление значимым другим, чтобы улучшить их межличностные отношения. Авторы сообщают, что у всех четырех пациенток отмечался существенный прогресс в достижении поставленных целей за четыре месяца психотерапии; тем не менее здесь не говорится о каких-либо объективных критериях. Таким образом, в двух исследованиях по меньшей мере с частичным использованием поведенческих методов сообщается о довольно позитивных результатах лечения пациентов, обычно считающихся трудноизлечимыми.
Описанные выше подходы сосредоточены на изменении поведения гистрионных пациентов в межличностных отношениях; но представленная ранее когнитивная модель ГРЛ предполагает, что важной целью психотерапии также является помощь пациенту в переходе от общего, импрессионистичного стиля мышления к более систематическому, сосредоточенному на решении проблем. Уже говорилось о том, что мы должны «учить истериков думать, а пациентов с навязчивыми мыслями — чувствовать» (Alien, 1977, р. 317). Поскольку характерный стиль мышления пациентов с ГРЛ во многих отношениях очевидно дисфункционален, когнитивную психотерапию можно было бы рассматривать как особенно подходящий способ лечения. Однако сама природа дисфункционального стиля мышления гистрионного пациента подразумевает, что он приходит на сессию с подходом к жизни, диаметрально противоположным систематической, структурной природе когнитивной психотерапии.
С такими различными основными стилями и психотерапевт, и пациент могут поначалу находить когнитивную психотерапию весьма трудной и фрустрирующей; если этот конфликт в стилях может быть постепенно решен, когнитивные изменения как результат психотерапии могут быть особенно полезны для пациента. Основная трудность в когнитивной психотерапии с гистрионным пациентом состоит в том, чтобы психотерапевт поддерживал неизменные, последовательные усилия и был достаточно гибким, чтобы заставить пациентов постепенно принять подход, который так несвойственен им поначалу. Когнитивная психотерапия предлагает гистрионному пациенту полностью новый подход к восприятию и переработке опыта. Таким образом, навыки, приобретенные просто в результате знакомства с процессом когнитивной психотерапии, могут стать наиболее существенной частью лечения.
Очевидно, в ходе работы с определенными проблемными ситуациями может быть полезен весь диапазон когнитивно-поведенческих методов (см.: Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). В зависимости от целей пациента может быть полезно использовать разные методы, включая точное определение автоматических мыслей и работу с ними, поведенческие эксперименты для проверки мыслей, планирование деятельности, обучение релаксации и решению проблем, а также тренинг ассертивности. Представленная выше трактовка ГРЛ предполагает, что основные допущения «Я неадекватен и неспособен жить самостоятельно» и «Необходимо быть любимым (всеми, все время)» должны быть пересмотрены, чтобы добиться изменений, которые надолго сохранятся после завершения лечения.