Клинические последствия сочетания нескольких психических расстройств

Сочетание нескольких психических рас­стройств оказывает существенное влияние на ведение больного. Показано, что у больных с депрессией и тревожным расстройством повы­шается риск развития хронического заболева­ния, снижается эффективность обычной меди­каментозной терапии и ухудшается прогноз. Результаты недавно проведенных исследова­ний позволяют утверждать, что для таких больных характерна более тяжелая клиниче­ская картина заболевания,¹⁴ краткосрочный прогноз у них менее благоприятен,¹⁶ они чаще оказываются социально дезадаптированы ¹⁵' ¹⁶ и хуже поддаются лечению,¹⁶ чем лица, стра­дающие только депрессией. По данным Frost с соавт.,¹⁷ у молодых людей с сочетанными пси­хическими расстройствами чаще наблюдаются неврологические заболевания.

Сочетание депрессии и панического расстройства

Депрессия с паническими приступами - одна из наиболее распространенных форм сочетанных психических расстройств. Можно отметить, что паническое расстройство достаточно часто сочетается с другими психическими заболева­ниями. Так, Barlow с коллегами¹⁸ обнаружили, что у больных с паническим расстройством не­редко появляются симптомы, отвечающие кри­териям тревожного состояния или депрессии, чаще других при этом диагностируют простые фобии, социофобию, депрессивный эпизод и об-сессивно-компульсивное расстройство. В прове­денном Last и Strauss исследовании,¹⁹ где под наблюдением находились дети и подростки с паническим расстройством, дополнительный психиатрический диагноз был поставлен при­мерно у 50% больных. По данным другого ис­следования (De Ruitter et al),²⁰ один или два до­полнительных диагноза имеют соответственно 53 и 12% больных с паническим расстройством (наиболее часто диагностируют простые фобии, большой депрессивный эпизод, социофобию, дистимию и обсессивно-компульсивное рас­стройство). Кроме того, результаты ряда кли­нических исследований свидетельствуют, что хотя бы один большой депрессивный эпизод наблюдается в течение жизни у 67% больных с паническим расстройством.²¹

Недавно было проведено исследование Comorbidity Pisa Study,²² в котором под наблю­дением находилось 103 больных с паническим расстройством. Предварительный анализ полу­ченных данных позволяет выдвинуть еще одну крайне интересную гипотезу о природе взаимо­связи панического и аффективных рас­стройств. Оказалось, что развитие панического расстройства может быть связано с врожден­ными особенностями личности, в частности 16,5% больных имели меланхолический (де­прессивный) темперамент, 34,0% больных от­личались гиперстенической, а 6,8% - циклоти-мической конституцией. Согласно предвари­тельным данным, для панического расстрой­ства наиболее характерно сочетание со следую­щими аффективными заболеваниями I оси DSM: большой депрессией (29,1%) и гипома-нией (6,8%), которые могут наблюдаться как в

Депрессивные синдромы и сопутствующие тревожные расстройства — G. В. Cassano, M. Sauino

течение всей жизни больного, так и в момент приступа. Обсессивно-компульсивное рас­стройство (невроз навязчивых состояний) было диагностировано только у 3,9% больных, од­нако явные признаки навязчивости отмеча­лись у 28,1% обследованных лиц. Более того, показано, что высокая вероятность развития панического расстройства характерна для лиц с психастенической психопатией (в МКБ-10 -обсессивно-компульсивное расстройство лич­ности). В одном из ранее проведенных исследо­ваний мы показали, что у 19,5% больных с об-сессивно-компульсивным • расстройством (п=154) наблюдаются симптомы большого де­прессивного эпизода, а у 11,7% лиц может быть диагностировано паническое расстрой­ство (неопубликованные данные).

Заключение

Следует отметить, что все модели, объясняю­щие высокую сочетаемость психических забо­леваний, носят в настоящее время чисто гипо­тетический характер. Между тем, диагности­рование у больного нескольких психических расстройств самым существенным образом влияет на выбор тактики лечения и прогноз эффективности проводимой терапии. В свою

очередь, от правильно и оптимально подобран­ного лечения зависит дальнейшее течение и прогрессирование психических расстройств, а также риск развития связанных с ними ослож­нений. Например, при ведении больного следу­ет учитывать высокую сочетаемость аффектив­ных расстройств с некоторыми, зачастую сла­бо выраженными, психопатическими особен­ностями характера (Savino et al, в печати). Данный подход позволит избежать неблаго­приятных последствий антидепрессивной тера­пии, нередко приводящей к проявлению ранее недиагностированного маниакально-депрессив­ного психоза (особенно на фоне приема трици-клических антидепрессантов). Все это свиде­тельствует о необходимости создания более со­вершенного метода диагностики психических расстройств, избавленного от тех чрезмерных упрощений, которые несет в себе принцип ие­рархического вытеснения. Таким образом, хо­тя патогенетические основы сочетаемости пси­хических расстройств в настоящее время мало изучены, диагностические и терапевтические методы, учитывающие данный феномен, несо­мненно, найдут широкое применение как в на­учных исследованиях, так и в клинической практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kraepelin E. Clinical Psychiatry. First edition (transl).A.R. Delmar (transi). New York, NY: Scholar's Facsimiles and Reprints. 1883/1981: 88, 499. {

2. Jaspers K. General Psychopathology. 7th edition. Hoenig J, Hamilton MW (Transi). Manchester: Manchester University Press; 1962; 89, 90, 164.

3. American Psychiatric Association: Task Force on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1980.

4. Boyd JH, Burke JD, Gruenberg E. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes. Arch Gen Psychiatry. 1984; 41: 983-989.

5. American Psychiatric Association: Work Group to Revise DSM-III. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed.- Revised. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1987.

6. Wittchen HU, Essau L. Natural course and spontaneous remis­sions of untreated anxiety disorders. In: Hand I, Wittchen HU, eds. Panic and Phobias. Berlin: Springer Verlag; 1989.

7. Fawcett J, Kravitz HM. Anxiety syndromes and their relation­ships to depressive illness. J Clin Psychiatry. 1983; 44: 8-11.

8. Bowen RC, Kohout J. The relationship between agoraphobia and primary affective disorders. Can J Psychiatry. 1979; 24: 317-322.

9. Klerman GL. Anxiety and depression. In: Burrows G, ed. Handbook of Studies on Depression. New York: Excerpta Medica;

1977: 504.

10. Akiskal HS. Classification of mental disorders. In: Kaplan HI, Saddock BJ, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 5th edi­tion. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989.

11. Jenck F, Van Delft AM, Broekkamp CLE. Serotoninergic con­trol of dorsal periaqueductal gray induced aversion; a functional role for the brain 5-НТдр receptors? Presented at Symposium:

Serotonin from cell biology to pharmacology and therapeutics, Florence. 1989.

12. Arora С, Meltzer HY. Serotonergic measures in the brain of

suicide victims: 5-HT; binding sites in the frontal cortex of sui­cide victims and control subjects. Am J Psychiatry. 1989; 146:

730-736.

13. Kahn RJ, McNair DM, Frankenthaler LM. Tricyclic treatment of GAD. J Affect Disord. 1988; 13: 145-151.

14. Angst J, Dobler-Mikola A. The Zurich study, VI, a continuum from depression to anxiety disorders? Eur Ar^ti Psychiatry Neurol Set. 1985; 235: 179-186.

15. Van Valkenburg С, Akiskal HS, Puzantian V, Rosenthal T. Anxious depression; clinical, family history, and naturalistic out­come: comparison with panic and major depressive disorders. J Affect Disord. 1984; 6: 67-82.

16. Hect H, Zerssen D, Krieg С, Possi J, Wittcben HU. Anxiety and depression: co-morbidity, psychopathology, and social func­tioning. Compr Psychiatry. 1989; 30 (5): 420-433.

17. Frost LA, Moffitt ТЕ, McGee R. Neuropsychological correlates of psychopathology in an unselected cohort of young adolescents. J Abnorm Psychol. 1989; 98 (З): 307-313.

18. Barlow DH, Dinardo PA, Vermilyea BB, Vermilyea J, Blanchard EB. Comorbidity and depression among the anxiety dis­orders: issues in diagnosis and classification. J Neru Ment Dis. 1986; 174 (2): 63-72.

19. Last CG, Strauss CC. Separation anxiety and school phobia: a comparison using DSM-III criteria. Am J Psychiatry. 1989; 144:

653-657.

20. De Ruitter C, Ruken A. Co-morbidity among the anxiety dis­orders. J Anx Dis. 1989; 3: 57-/68.

21. Stein MB, Tancer ME, Uhde TW. Major depression in patients with panic disorder: factors associated with course and recur­rence. J Affect Disord. 1990; 19: 287-296.

22. Cassano GB, Savino M, Musetti L, Perugi G. Co-morbidity between mood and anxiety disorders. Proceedings of the interna­tional meeting "Serotonin-Related Psychiatric Syndromes;

Clinical and Therapeutic Links", Venice, 29-31 March 1990. Royal Society of Medicine Services, 165, London, New York, 1991.

Депрессивные синдромы и сопутствующие тревожные расстройства — G. В. Cassano, Af. Savino

Адаптированный текст статьи, опубликованной в журнале European Neuropsychopharmacology. 1992; 2: 393-302

Herman M. VANPRAAG, MD, PhD Professor and Chairman Academic Psychiatric Center State University of Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht THE NETHERLANDS

Взаимосвязь депрессии, агрессии и тревожных расстройств: биологическая гипотеза