Суицидологическая диагностика
То, что мы называем отчаянием, — часто лишь мучительная досада на несбывшиеся надежды.
Томас Элиот
Е. Ringel (1976) описал диагностически важный пресуицидальный синдром/ основанный на триаде: сужение, инверсия агрессии и суицидальные фантазии. В синдром входят следующие признаки
- Резкое и почти внезапное сужение интеллектуального фона, ограничение мыслительных
процессов, сужение содержания мышления, ослабление способности видеть жизнеспособные
варианты, которые в обычном состоянии пришли бы на ум.
- Сужение восприятия, уход в себя, чувства одиночества, бессмысленности и безвыходности.
Сильное смятение, то есть обострение переживания человеком состояния полного крушения
(планов, надежд и т. п.).
- Бессильная агрессия и упреки в адрес других, болезненно ощущаемое «опускание рук», сообщение о намерении покончить с собой.
- Повышенная неприязнь к себе, проявляющаяся в усилении самоотречения, ненависти к себе, стыда, вины, самообвинения, а также в действиях, идущих вразрез со своими собственными жизненными устремлениями.
- Идея прекращения, внезапное озарение, что существует возможность положить конец страданиям путем остановки этого непереносимого потока сознания.
- Бегство в фантазию, которая все более заполняется мазохистски сладострастными сценами страданий, которые придется пережить значимым другим после суицида.
- «Затишье перед бурей», когда внешне невозмутимый пациент в деталях разрабатывает план самоубийства.
Большинство авторов выделяют следующие поведенческие индикаторы суицидального риска:
- злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем;
- эскейп-реакции (уход из дома и т. п.);
- самоизоляция от других людей и жизни;
- резкое снижение повседневной активности;
- изменение привычек, например, несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью;
- предпочтение тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами;
- частое прослушивание траурной или печальной музыки;
- «приведение дел в порядок» (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам, раздаривание личных вещей).
P. Kielholz, W. Poldinger, С. Adams (1981) при оценке суицидального риска учитывают следующие факторы.
Собственно суицидная тематика и указания на суицид.
1. Предшествовавшие суицидные попытки.
2. Наличие суицидов в роду или близком окружении.
3. Прямые или косвенные угрозы самоубийства.
4. Заявления о конкретных планах, подготовке к выполнению суицида.
5. «Зловещее спокойствие» после суицидных угроз и ажитации.
6. Сновидения с сюжетами самоуничтожения, падений, катастроф. Специфические симптомы и синдромы.
1. Тревожно-ажитированное поведение.
2. Затяжные нарушения сна.
3. Накапливание аффекта и агрессивных тенденций.
4. Начало и завершение депрессивных фаз, смешанные состояния.
5. Состояния биологических кризов (пубертат, беременность, климакс).
6. Выраженное чувство вины, собственной несостоятельности.
7. Неизлечимые заболевания.
8. Ипохондрический бред.
9. Алкоголизм и токсикомания. Влияние окружения.
1. Деформация семьи в детстве («разрушенное гнездо»).
2. Профессиональные и финансовые трудности.
1 Отсутствие обязанностей, жизненной цели.
1. Отсутствие или потеря межличностных связей.
2. Отсутствие или потеря устойчивых религиозных убеждений. Б. Любан-Плоцца с соавт. (2000) приводят опросник для определения риска суицида, который
тем выше, чем больше ответов «да» на вопросы 1-11 и «нет» на вопросы 12-16.
1. Приходилось ли вам в последнее время думать о самоубийстве?
2. Если да, то часто ли?
3. Возникали ли такие мысли невольно?
4. Есть ли у вас конкретное представление о том, как бы вы предпочли лишить себя жизни?
5. Начинали ли вы подготовку к этому?
6. Говорили ли вы уже кому-нибудь о своих суицидных намерениях?
7. Пытались ли вы уже когда-нибудь лишить себя жизни?
8. Был ли в вашей семье или в кругу друзей и знакомых случай самоубийства?
9. Считаете ли вы свою ситуацию безнадежной?
10. Трудно ли вам отвлечься от своих проблем?
11. Уменьшилось ли в последнее время ваше общение с родными, друзьями, знакомыми?
12. Сохраняется ли у вас интерес к тому, что происходит в вашей профессии и окружении? Остался ли еще интерес к вашим увлечениям?
13. Есть ли у вас кто-то, с кем вы могли бы открыто и доверительно говорить о своих проблемах?
14. Живете ли вы со своей семьей или знакомыми?
15. Сохраняются ли у вас сильные эмоциональные связи с семьей и/или профессиональными обязанностями?
16. Чувствуете ли вы свою устойчивую принадлежность какому-то религиозному или иному мировоззренческому сообществу?
Н. Пезешкиан (1996) разработал опросник для больных с суицидальными тенденциями, основанный на диагностике четырех ведущих сфер жизнедеятельности человека: тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты — фантазии/будущее.
1. «Я этого больше не вынесу»; «Жизнь — это иллюзия»; «Все — игра воображения, химера, вымышленный мир»; «Кто научился умирать, перестает быть рабом», «Смерть — это ворота жизни»; «Все лишено смысла». Можете ли Вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки, которые близки к Вашей проблематике? Как Вы относитесь к этому?
2. Какое средство Вы использовали, чтобы уйти из жизни?
3. Ваше чувство самоценности основывается преимущественно на вашей профессиональной деятельности?
4. В Вашей профессиональной деятельности Вы разочарованы, чувствуете себя отвергнутым,
или к Вам несправедливо относятся на работе?
5. Была ли Ваша попытка самоубийства вызовом окружающему Вас миру? С какой целью?
6. Вы рассказывали кому-нибудь о вашей попытке самоубийства? Как среагировали Ваш партнер и другие значимые для вас люди?
7. Какие разочарования (чем, кем) предшествовали Вашей попытке самоубийства? Стояло ли за этим желание любви, близости и защищенности?
8. Одолевают ли Вас мысли о безнадежности и бессмысленности жизни? Что вас привело к таким мыслям и ощущениям?
9. Знаете ли Вы, какие причины заставляют людей других культурных традиций сознательно лишать себя жизни (например, харакири в Японии, принесение себя в жертву в Индии)?
10. Хотели бы вы покончить с невыносимой для Вас ситуацией (какой?) или с жизнью вообще?
11. Задумывались ли Вы о глобальных проблемах будущего всего человечества (война — мир, экологический кризис, мировой голод)?
12. Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
13. Какие цели и планы есть у Вас в профессиональной и общественной деятельности, партнерских и семейных отношениях, в заботе о своем здоровье на ближайшие 5 лет? Какие возможности для их реализации Вы видите?
Одним из важнейших показаний к госпитализации депрессивных больных является выявление следующих факторов суицидального риска (по Б. Хер-перц-Дальманн, 2000):
1) актуальные суицидальные замыслы с отклонением альтернативных идей, а также наличием точного плана суицида;
2) наличие признаков психического расстройства и химической зависимости;
3) предшествовавшие суицидальные попытки, особенно в течение последних 12 мес. и особенно совершенные не путем отравления лекарствами;
4) суицидальные попытки в семье или среди ближайшего окружения;
5) семейные конфликты, особенно с применением насилия и угрозой развода;
6) социальная изоляция;
7) потеря работы и трудоспособности, прекращение учебы, конфликты с законом.
Оценка степени суицидального риска, локализация терапевтических мишеней и контроль
| ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА Лос-Анджелесского суицидологического центра |
| Оценка: 12 3 4 5 6 7 8 | |
| Риск: низкий средний высокий | |
| Категории: | Оценка |
| А. Возраст и пол | — |
| Б. Симптомы | - |
| В. Стресс | - |
| Г. Суицидальное поведение в прошлом и настоящие планы | - |
| Д. Коммуникационные аспекты, возможности и реакции со стороны значимых других | — |
| Сумма: | - |
| А. Возраст и пол (1-9): | |
| Мужчины | |
| 1. Свыше 50 лет | 7-9 |
| 2. 35-45 лет | 5-7 |
| 3. 15-34 года | 3-5 |
| 4. Женщины (независимо от возраста) | 1-3 |
| Б. Симптомы (1-9): |
терапевтической динамики осуществляется с помощью шкал, разработанных в различных суицидологических центрах, например, в Лос-Анджелесском.
5. Глубокая депрессия (расстройства сна, анорексия, потеря веса,уход в себя,
| подавленное настроение, апатия) | 7-9 |
| 6. Ощущение безнадежности, беспомощности и истощения | 7-9 |
| 7. Дезорганизация, замешательство, хаос, полная беспорядочность,иллюзии, галлюцинации, потеря связи с окружающими, дезориентация | 6-8 |
| 8. Алкоголизм, прием наркотиков, гомосексуальные отношения,участие в рискованных предприятиях | 4-8 |
| 9. Переживания, напряженное состояние и тревога | 4-6 |
| 10. Вина, стыд, смущение | 4-6 |
| 11. Чувства ярости, враждебности, раздражительности, мстительности, подозрительности | 4-6 |
| 12. Слабый импульсивный контроль, недостаточная рассудительность | 4-6 |
| 13. Ослабляющие хронические заболевания | 5-7 |
| 14. Повторные переживания несчастий, связанные с обращениями к врачам и психотерапевтам | 4-6 |
| 15. Психосоматические болезни или ипохондричность, кроме жалоб на незначительные болезни | 1-4 |
| В. Стресс (1-9): | |
| 16. Потеря любимого человека в связи со смертью, разводом или разлукой | 5-9 |
| 17. Потеря работы, денег, престижа | 4-8 |
| 18. Опасная для жизни болезнь (хирургическая операция, несчастный случай, потеря конечности) | 3-7 |
| 19. Угроза судебного преследования, затруднительное положение в связи с совершенным преступлением, подвергание опасности и т.п. | 4-6 |
| 20. Изменение(я) в жизни, в окружении | 4-6 |
| 21. Острое и внезапное начало специфических симптомов стресса | 1-9 |
| 22. Повторяющиеся время от времени подобные симптомы в связи со стрессом | 4-9 |
| 23. Недавнее увеличение устойчивости симптомов в связи со стрессом | 4-7 |
| Г. Суицидальное поведение в прошлом и текущие планы (1-9): | |
| 24. Определяемая опасность для жизни предыдущих суицидных попыток | 1-9 |
| 25. Повторные угрозы и депрессии в прошлом | 3-6 |
| 26. Особенности, связанные с намерениями, и смертельная опасность предполагаемых методов | 1-9 |
| 27. Достаточность применения предполагаемых способов и особенности, связанные с выбором времени | 1-9 |
| Д. Возможности, коммуникативные аспекты и ответы значимых других (1-9): | |
| 28. Отсутствие источников финансовой поддержки (с работы, от семьи) | 4-9 |
| 29. Отсутствие эмоциональной поддержки со стороны семьи и друзей (доступных, но не расположенных помогать) | 4-9 |
| 30. Нарушение связей, сопровождающееся отказами от попыток их восстановления как со стороны пациента, так и со стороны других | 5-7 |
| 31. Связи имеют внутренне направленную цель (декларация чувства вины, стыда, никчемности, самоупреки и т.п.) | 4-7 |
| 32. Коммуникативные связи имеют межличностную направленность (обвинение других, поступки по принуждению других и т.п.) | 2-4 |
| Реакция значимых других: | |
| 33. Защита, паранойяльность, отказ, позиция, связанная с наказанием | 5-7 |
| 34. Отрицание потребности в помощи — своей собственной или других | 5-7 |
35. Не беспокоятся о пациенте, не понимают его
4-6
| 2-5 |
36. Нерешительная или переменчивая позиция:с одной стороны — чувство гнева и отвержения,с другой — ответственность и сильное желание помочь
В.А. Тихоненко и А.Н. Дурнов (1978) разработали суицидологическую карту, в которую заносятся данные медицинского и психологического анамнеза, характеристика кризисного состояния, сведения о течении пре- и пост-суицидального периода, а также результаты стационарного лечения, реабилитационных мероприятий, данные катамнеза.
Психогенные реакции у невротических и психопатических личностей служат показанием для направления в Кризисный стационар. Показаниями для госпитализации суицидоопасных больных в психиатрическую больницу являются следующие состояния:
1) тревожная депрессия в пожилом возрасте;
2) ипохондрические раптоидные состояния;
3) галлюцинаторно-параноидные состояния с императивными галлюцинациями суицидального содержания;
4) острые состояния страха с ажитацией;
5) депрессивно-параноидные состояния с переживаниями вины или «угрозы жизни»; тяжелые дисфорические состояния с аутоагрес-сивными тенденциями;
6) депрессии у больных с неблагоприятной микросоциальной ситуацией;
7) острые депрессивные состояния, возникшие в ответ на психотравмирующую ситуацию у процессуальных больных в ремиссии.
Н.В. Конончук (1983) использует собственную карту для определения степени суицидального риска. Большинство параметров (8; 9; 11-31) оцениваются при их наличии баллом «1». Некоторые, наиболее значимые факторы анамнеза — баллами «2» (5-7) и «3» (1-4; 10). В случае неявной выраженности какого-либо свойства ему приписывается «вес», равный половине от «1», «2» или «3». При отсутствии любого из 31 параметра он оценивается баллом «0,5». Не выявленными по разным причинам могут быть не более 3 факторов. Их «вес» равен нулю. Нулем оцениваются также характеристики 7 и 10 лиц, не достигших среднего возраста начала половой жизни (19 лет) и вступления в брак (21 год). Затем вычисляется алгебраическая сумма «весов» всех факторов. Если полученная величина меньше, чем 8,86 — риск суицида незначителен. Если эта величина колеблется в пределах от 8,86 до 15,48, то имеется риск совершения суицидной попытки. В случае, когда сумма «весов» превышает 15,48, риск суицида исследуемого лица велик, а в случае наличия в анамнезе попытки самоубийства значителен риск ее повтора.
КАРТА РИСКА СУИЦИДАЛЬНОСТИ
факторы риска Баллы
Данные анамнеза:
1. Возраст первой суицидной попытки — до 20 лет
2. Ранее имела место суицидная попытка
3. Суицидные попытки у родственников
4. Развод или смерть одного из родителей (до 18 лет)
5. Недостаток тепла в детстве или юношестве
6. Полная или частичная безнадзорность в детстве
7. Начало половой жизни — 20 лет и ранее
8. Ведущее место любовных ценностей в системе ценностей
9. Незначительная роль производственной сферы в системе ценностей
10. Развод в анамнезе
Актуальная конфликтная ситуация:
11. Ситуация неопределенности, ожидания
12. Конфликт в области любовных или супружеских отношений
13. Продолжительный конфликт
14. Подобный конфликт имел место ранее
15. Конфликт, отягощенный неприятностями в других сферах жизни
16. Субъективное чувство непреодолимости конфликтной ситуации
17. Чувство обиды, жалости к себе
18. Чувство усталости, бессилия
19. Суицидальные высказывания, угрозы суицида
Характеристика личности:
20. Эмоциональная лабильность
21. Импульсивность
22. Эмоциональная зависимость, потребность в симбиотических отношениях
23. Доверчивость
24. Эмоциональная вязкость, ригидность аффекта
25. Болезненное самолюбие
26. Самостоятельность, отсутствие зависимости в принятии решений
27. Напряженность потребностей
28. Настойчивость
29. Решительность
30. Бескомпромиссность
31. Низкая способность к образованию компенсаторных механизмов, вытеснению фрустрирующих факторов
Н.Е. Лушев (1986) разработал шкалу суицидального риска больных алкоголизмом. Степень риска оценивается алгебраической суммой баллов, соответствующих обнаруженным диагностическим признакам. Низким считается риск, оценивающийся до 400 баллов, средним — от 400 до 800, и высоким — от 800 до 1200. Высокий суицидальный риск служит показанием к госпитализации.