Хронические расстройства питания»

Задача 1.

На приеме3 месячный малыш. Мать отмечает беспокойство ребенка, он не выдерживает интервалы между кормлениями, тянет кулачки в рот. Ребенок с 2-х месяцев находится на искусственном вскармливании, получает смесь «Нутрилон I» по 100 мл 5 раз в день. При приготовлении питания мать не соблюдает инструкцию по приготов­лению смеси (уменьшает количество мерных ложек смеси).

При осмотре ребенок беспокоен. Кожные покровы бледные. Подкож­но-жировой слой истончен на животе. Тургор тканей незначительно снижен. Масса тела ребенка в настоящее время 4600 г (при рождении 3200г), длина 58 см. По внутренним органам и системам па­тологических изменений не обнаружено.

1. Выявите причину беспокойного поведения ребенка.

2. Определите дефицит массы тела ребенка.

3. Поставьте клинический диагноз.

4. Рекомендации матери по питанию ребенка ?

5. Рекомендации по наблюдению за ребенком в условиях поликлиники?

Задача 2.

Ребенку 7 месяцев, находится на лечении в стационаре с диагнозом: Белково-энергетическая недостаточность II степе­ни. Гипохромная анемия II степени. Рахит II степени, подострое течение, разгар заболева­ния.

Из анамнеза известно, что ребенок родился с массой 3100 г, с 3-х месяцев на смешанном, а с 3,5 месяцев на неправильном искусственном вскармливании. Масса при поступлении в стационар была 5550 г, рост 60,5 см. Ребенок из неблагополучных материально-бытовых условий, в 4-х месячном возрасте перенес пневмонию.

В настоящее время в стационаре ребенок получает молочные смеси «Нутрилон II», «Гал­лия Лактофидус II», разнообразные каши с добавлением фруктов и овощей. Из медика­ментов получает креон, поливитамины внутрь, в том числе и витамин Д водный раствор по 1000 МЕ/сут., мальтофер из расчета железа 5 мг/кг/сут.

1. Определите дефицит массы тела ребенка.

2. В каком питании нуждается ребенок на данном этапе?

3. Назначьте медикаментозную терапию ребенку на данном этапе.

4. Определите срок пребывания ребенка в стационаре.

5. Дайте рекомендации после выписки ребенка из стационара.

Задача 3.

Ребенок 5 месяцев в течение 2-х недель получает лечение в стационаре. Его ди­агноз: Белково-энергетическая недостаточность III степени с синдромами дисфункции ЦНС, пищеварительных нару­шений, трофических расстройств. Гипохромная анемия II степени. Рахит II степени, подострое течение, разгар заболевания. На начальном этапе он переведен с частично паренте­рального (получал аминовенин, глюкозо-солевые растворы) и разгрузочного энтерального питания на полностью энтеральное питание лечебными смесями «Нутрилон Комфорт I» и «Нутрилон Антирефлюксный». Состояние ребенка значительно улучшилось, стал прояв­лять активность, появился аппетит, уменьшилось шелушение кожных покровов, отсутст­вует срыгивание, стул с «голодного» (овечьего) 1раз в 2-3 дня стал самостоятельный 2-3 раза в сутки, кашицеобразный, прибыл в массе на 350 г. В анализе крови сохраняются признаки гипохромной анемии, в копрограмме - мышечные волокна, жир +++, слизь, нормализовались показатели глюкозы кро­ви. Из медикаментов получает креон, комплекс витаминов внутрь, мальтофер.

1. В каком питании на данном этапе нуждается ребенок?

2. Перечислите продукты питания, в том числе и смеси, которые можно было бы назначить ребенку в этот период лечения.

3. Какое количество белков, жиров, углеводов и калорий ребенок должен получать?

4. Какие медикаменты и другие методы лечения и выхаживания необходимы ребенку?

5. Прогноз.

Задача 4.

На приеме в поликлинике малыш в возрасте 8 месяцев. Обращает на себя вни­мание тучность ребенка, его масса 10 кг 400 г, рост 74 см (масса при рождении 4000 г, рост 55 см). Кожные покровы бледные, признаки мышечной гипото­нии. Самостоятельно ребенок не садится, при попытке посадить - сидит неустойчиво, мало подвижен, не ползает. По внутренним органам без отклонения от нор­мы. Стул 1 раз в сутки или через день. С 3-х месяцев на искусственном вскармливании. До 5 месяцев получал смесь ХИПП 1, с 5 мес. и до настоящего времени - смесь ХИПП 2. С 4-х мес. - разнообразные каши 2 раза в день, овощные пюре ест неохотно, творог до 100 г в день, мясо 50 г. Аппетит у ребенка хороший, ест 6-7 раз в сутки, одно ночное кормление - получает смесь. Суточный объем питания составляет до 1200 г. Мама ребенка страдает ожирением III степени, полная с детства.

1. Перечислите причины тучности ребенка.

2. Поставьте клинический диагноз.

3. Дайте рекомендации маме по правильному питанию.

4. Дайте рекомендации маме по правильному воспитанию ребенка.

5. У каких узких специалистов должен состоять на учете ребенок?

Задача 5.

В кабинет здорового ребенка принесли малыша в возрасте 5-и мес. Три недели назад он был прооперирован по поводу врожденного порока сердца. Операция прошла успешно. Ребенок находится на грудном вскармливании. Мать беспокоится, что ребенок может плохо прибавлять в массе (масса при рождении 3000 г, рост 50 см, за три первых месяца жизни ребенок прибыл в массе на 1000 г вместо положенных 2200 г, вырос на 6 см вместо положенных 10 см, находится на грудном вскармливании). Ему в 3 мес. был выставлен ди­агноз БЭН II. В виду дефицита массы и роста операция по коррекции врожденного порока сердца была отложена, пока ребенок не набрал массу до 5 кг.

1. Тактика врача при даче рекомендаций матери?

2. Назначьте питание ребенку.

3. Дайте совет по развитию и воспитанию ребенка.

4. Какие специалисты должны наблюдать ребенка в условиях поликлиники?

5. Прогноз для жизни и здоровья?

Задача 6.

На приеме упедиатра мама месячного ребенка жалуется на его частые беспокойства, осо­бенно после еды, срыгивания, плохой сон. У ребенка с рождения жидкий пенистый стул с выраженным кислым запахом. При осмотре выявляются вздутие живота, урчание по ходу кишечника, недостаточная прибавка в массе. Из анамнеза: мать считает себя здоровой, отец страдает хроническим гастритом, не переносит молоко, после его приема у него отме­чается понос и рвота.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие обследования могут под­твердить ваш диагноз?

3. Какая пищевая добавка поможет ребенку усвоить сахар - лактозу грудного молока?

4. Поможет ли эта пищевая добавка сохранить грудное вскармливание?

5. При введении прикорма этому малышу на какой смеси следует готовить безмолочную кашу?

Задача 7.

Ребенок до 4 месяцев находился на грудном вскармливании. С 4 месяцев мать стала давать ребенку коровье молоко. После чего у него отмечались: частый разжиженный стул, плохая прибавка в массе, бледность, снижение аппетита, вялость. Врач посоветовал исключить из рациона коровье молоко, после чего состояние ребенка нормализовалось. В 6 месяцев мать начала давать ребенку безмолочную кашу. Состояние ребенка оставалось удовлетвори­тельным. Через полмесяца мать стала готовить каши на коровьем молоке. Вновь появилась выше перечисленная симптоматика.

1. Ваш диагноз?

2. Рекомендации по вскармливанию?

3. Рекомендации при введении кашевых прикормов?

4. Рекомендации при введении мясных прикормов?

5. Прогноз для жизни и здоровья?

Задача 8.

Ребенку 1 год. Масса при рождении 3500 г, рост 53 см. Родители здоровы. С 3 месяцев ре­бенок получал манную кашу 3-4 раза в сутки, коровье молоко, 3 раза лечился на первом году по поводу кишечной инфекции (без высева). У ребенка постоянно неустойчивый стул 3-4 раза в сутки, разжиженный, обильный, светлый с неприятным запахом. Поступил в тяжелом состоянии, масса 7000, рост 64см. Ребенок вял, в контакт не вступает, часто плачет. Голову не держит, нет опоры на ноги, не сидит. Выражена мышечная гипотония. Кожа бледная с явлениями гиповитаминоза. Подкожно-жировой слой отсутствует. Живот больших размеров, анорексия. Стул обильный, разжижен, с неприятным запахом, жирным блеском.

1. Ваш предполагаемый диагноз

2. Наметьте план обследования ребенка для подтверждения диагноза.

3. Основные клинические проявления данного заболевания?

4. Что послужило толчком проявления этого заболевания у ребенка?

5. Что является основой лечения этого заболевания?

Задача 9.

Ребёнку 2 суток. Состояние очень тяжелое. Выражены симптомы эксикоза. Кожные покро­вы землисто- серого цвета. Ребенок отказывается от еды, питья. Рвота с примесью мекония. Меконий и газы не отходят. Дыхание учащенное. Слизистые суховаты. Язык покрыт белым налётом. В легких дыхание проводится над всей поверхностью. Тоны сердца приглушены, чистые. Живот вздут, через брюшную стенку видна кишечная перистальтика. Живот трудно доступен пальпации, прощупывается опухолевидное образование очень плотной конси­стенции. Врождённой патологии со стороны ануса не выявлено.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Основной метод диагностики?

3. Какие ожидаются данные на обзорной рентгенограмме?

4. Что может быть причиной предположительного диагноза?

5. Тактика врача?

Задача 10.

Ребенок 10 месяцев поступил в стационар с жалобами матери на отеки на лице, конечно­стях, увеличение объема живота, отставание в физическом и психическом развитии. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечается жидкий стул. Дважды лечился по поводу кишечной инфекции. Из кала патологические бактерии не высева­лись. При обследовании был обнаружен рахит II, подострое течение, период разгара, дефицитная анемия средней тяжести. Со стороны почек и сердца патологии не выявле­но. В клиническом анализе крови: Нв - 73 г/л. В биохимическом анализе крови общий бе­лок 40 г/л, Са⁺⁺ - 1,9 ммоль/л, сывороточное железо 12 мкмоль/л, ОЖСС - 90 мкмоль/л. В копрограмме: стеаторея, умеренное повышение нейтрального жира и жирных кислот. Ре­акция трихлоруксусной кислоты с фильтратом кала - положительная (повышенное содер­жание плазменных белков в кале). R-исследование ЖКТ - отек кишечной стенки. Биопсия тонкого кишечника - признаки кишечной лимфангиэктазии.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Причина развития основного заболевания?

3. Характерные изменения в кишечнике при данном заболевании?

4. Назначьте питание.

5. Назначьте лечение.

Тема: «Дефицитные анемии»

Задача 1.

Девочка 1г. 8мес, поступила в стационар с жалобами на бледность и сухость кожных покровов, слабость, сонливость, отсутствие аппетита, выпадение волос. Плохо пребывает в массе, часто болеет простудными заболеваниями. Беременность у мамы протекала с анемией, угрозой прерывания, лежала на сохранении. На грудном вскармливании до года, прикорм не вводился. С 1 года ребенок получает только коровье молоко до 1,5 л в сутки, от другой пищи отказывается. Часто болеет простудными заболеваниями.

При осмотре: масса 10,5 кг, адинамичная, кожа и слизистые резко бледные, подкожно-жировой слой развит недостаточно, при нагрузке появляется одышка, тахикардия, пульс 146 в мин, волосы сухие, тусклые, ногтевые пластинки истончены, слоятся, поперечно исчерчены. Систолический шум на верхушке сердца. Со стороны других органов отклонений нет.

Гемограмма: НЬ - 53 г/л, эритроциты - 2,9 х 10¹²/л, ЦП - 0,5; лейкоциты - 6,8 х10⁹/л; э – 2%, п/я – 3%, сегм – 46%, лимф – 45%, мон – 4%; СОЭ - 15 мм/час, тромбоциты - 190 х 10 ⁹ /л, ретикулоциты - 7%. Гипохромия +++, анизоцитоз +++, микроцитотоз. Сывороточное железо - 4,8 ммоль/л. Общий белок - 64 г/л.

1. Поставьте диагноз.

2. Назовите причину заболевания.

3. Назначте обследование.

4. Проведите коррекцию питания.

5. Назначьте лечение.

Задача 2.

Мама девочки 6 месяцев предъявляет жалобы на бледность, вялость, снижение аппетита у ребенка.

Из анамнеза: девочка родилась от седьмой беременности, вторых срочных родов, массой 3500 г, длиной тела 55 см. Мать работает на лакокрасочном производстве. Во время беременности перенесла анемию (34 нед). Период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании до 1 мес. Мать растит ребенка одна, живет в комнате общежития. Режим проветривания не соблюдается. В качестве основного питания ребенок получает коровье молоко. Фруктовые соки и пюре введены в 4 мес, даются нерегулярно. Прогулки на свежем воздухе – не более 1 ч в день. Гигиенические ванны – 1 раз в неделю. Массаж и гимнастика не проводятся. В возрасте 2 мес перенесла пневмонию и кишечную инфекцию, лечилась в стационаре. При осмотре: состояние средней тяжести, вялость, адинамия, плаксивость. Аппетит резко снижен. Кожа бледная, с «мраморным» рисунком, снижена ее эластичность Ушные раковины с восковым оттенком. Слизистые бледные, сухие. В области шеи участки гиперпигментации кожи. Волосы тонкие и редкие. Язык влажный, обложен белым налетом, на кончике языка атрофия нитевидных сосочков. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Подкожно-жировой слой слабо развит. Масса тела – 6000 г, длина 62 см. В легких – без особенностей. Тоны сердца учащены, пульс – 150 в 1 минуту. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, край мягкоэластичный Селезенка пальпируется на уровне 3 см из-под края реберной дуги.

Клинический анализ крови: эритроциты - 2,8x10¹²/л, диаметр эритроцитов - 6 микрон, микроцитоз +++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, гемоглобин - 72 г/л, ЦП - 0,7, ретикулоциты - 4 ‰, тромбоциты - 290x10⁹/л, п/я- 4%, с/я - 24%, л - 59%, м- 10%, эозинофилы - 3%; СОЭ - 17 мм/ч.

Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) - 97 мкмоль/л. Общий белок – 60 г/л, альбумины – 38%, глобулины – 59%, А/Г коэффициент – 0,6. Железо сывороточное – 7,0 мкмоль/л. Гематокрит – 0,25 л/л. Билирубин общий – 19,7 мкмоль/л, непрямая фракция –17,0 мкмоль/л, прямая фракция – 2,7 мкмоль/л.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

3. Причина развития анемии у ребенка?

4. Назначьте питание, лечение.

5. Тактика участкового врача после выписки ребенка из стационара?

Задача 3.

Девочка 8 месяцев. Мать предъявляет жалобы на бледность, раздражительность, вялость, снижение аппетита.

Из анамнеза: девочка родилась от первой беременности, срочных родов, массой 3400 г, длиной тела 52 см. Во время беременности мать перенесла анемию с 32 нед. Препараты железа принимала не регулярно Период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании находилась до 2 мес, после чего переведена на искусственное Девочка получала смесь «Нестожен». С 3 месяцев - цельное коровье молоко манную и рисовую кашу. Фруктовые соки и пюре введены в 6 мес, давались нерегулярно. Мать воспитывает ребенка одна.

Кожные покровы и слизистые бледные. Ушные раковины с восковидным оттенком. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца учащены, 160 в 1 минуту. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, край мягкоэластичный. Селезенка пальпируется на уровне 3 см из-под края реберной дуги.

Клинический анализ крови: эритроциты - 1,8х10¹²/л, микроцитоз +++, анизоцитоз ++, пойкилоцитоз +, гемоглобин - 62 г/л, цветовой показатель - 0,6, лейкоциты - 9,0x10⁹/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 24%, лимфоциты - 61%, моноциты - 10%, эозинофилы - 4%; СОЭ - 11 мм/ч.

Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) - 87 мкмоль/л. Железо сывороточное – 7,0 мкмоль/л.

1. Поставьте диагноз.

2. Оцените питание ребенка.

3. Где должен лечиться ребенок и почему?

4. Назначьте лечение.

5. Прогноз заболевания?

Задача 4.

При осмотре ребенка 8 месяцев выявлены: вялость, адинамия, снижение аппетита, бледность кожных покровов и слизистых. Эластичность кожи снижена. Ушные раковины имеют восковой оттенок. Слизистые сухие. Волосы тонкие и редкие. Язык влажный, обложен белым налетом, атрофия нитевидных сосочков. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Подкожно-жировой слой отсутствует на груди, животе, истончен на нижних и верхних конечностях. Масса тела – 6000 г, длина 61 см. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца учащены, 150 в 1 минуту. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 5 см, край мягкоэластичный. Селезенка пальпируется на уровне 3 см из-под края реберной дуги.

Клинический анализ крови: эритроциты - 2,3x10¹²/л, диаметр эритроцитов - 6 микрон, микроцитоз +++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, гемоглобин - 71 г/л, Цп - 0,7, ретикулоциты - 4 %о, лейкоциты - 7,0x10⁹/л, п/я - 4%, с/я - 24%, л - 59%, м - 10%, э - 3%; СОЭ - 7 мм/ч.

Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) - 94 мкмоль/л. Общий белок – 50 г/л, альбумины - 38%, глобулины - 59%,. Железо сывороточное – 7,0 мкмоль/л. Гематокрит – 0,25 г/л. Билирубин общий – 19,7 мкмоль/л, непрямая фракция – 17,0 мкмоль/л, прямая фракция – 2,7 мкмоль/л.

1. Поставьте диагноз.

2. Оцените данные гематологического обследования.

3. Какие причины могли привести к развитию данного состояния у ребенка?

4. Назначьте питание ребенку.

5. Можно ли справиться с данным состоянием у ребенка без назначения медикаментов?

Задача 5.

Девочка 1 год, массой 10 кг, поступила в клинику с жалобами на быструю утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи.

При диспансеризации у ребенка выявлено снижение уровня Hb до 73 г/л и ЦП до 0,67. Девочка с 3 до 12 месяцев проживала в деревне у бабушки и педиатром не наблюдалась. По рекомендации педиатра ребенок был направлен в стационар.

Анамнез жизни: матери 16 лет, ребенок от первой нормально протекавшей беременности и родов. Масса тела при рождении 3300 г. С 2-недельного возраста находится на искусственном вскармливании смесью «Нестожен» В деревне девочка вскармливалась коровьим молоком, манной кашей, овощное пюре ей начали давать с 6 месяцев. Мясо девочке попытались дать в 10 месяцев, она от него отказалась. С тех пор мясо ребенку не давали. У девочки отмечалось извращение вкуса, часто ела землю. При поступлении в стационар отмечались вялость, бледность кожи и слизистых. Ушные раковина на просвет - желтоватые. В углах рта «заеды». В легких – без особенностей. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке – систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, печень + 3 см ниже реберного края, селезенка у края подреберья. Моча светлая. Стул 1-2 раза в день. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту 9-10 месяцев.

Клинический анализ крови: НЬ - 72 г/л, Эр - 3,1 х 10¹²/л, Ц.п. - 0,68, ретик. - 2,9%, лейкоциты - 7,9 х 10⁹/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 3%, л - 68%, м - 7%, СОЭ - 16 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, мочевина - 3,5 ммоль/л, билирубин общий - 20,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций общий - 2,3 ммоль/л, фосфор -1,2 ммоль/л, сывороточное железо - 7,1 мкмоль/л, ОЖСС – 89мкмоль/л, свободный гемоглобин не определяется.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - ед. в п/зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь ++.

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Обоснуйте клинический диагноз.

3. Назначьте питание.

4. Назначьте лечение.

5. Прогноз?

Задача 6.

У девочки 12 месяцев, массой 10 кг, отмечаются утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи и слизистых. Ушные раковина восковидно-бледные, в углах рта – «заеды». В легких – без особенностей. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке - систолический шум. Живот мягкий. Печень + 3 см ниже реберного края. Селезенка пальпируется у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая. Стул 1-2 раза в день. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту 9-10 месяцев.

Анамнез жизни: ребенок от первой нормально протекавшей беременности и родов. Масса тела при рождении – 3500 г. С 3-недельного возраста находится на искусственном вскармливании смесью «Нестожен». С 3 до 12 месяцев ребенок проживал в деревне. Там девочка вскармливалась коровьим молоком, манной кашей, с 8 месяцев начали давать овощное пюре, соки - с 4 месяцев, не регулярно, от мяса отказывается. Девочка пыталась есть штукатурку и землю.

При обследовании у ребенка выявлено снижение уровня гемоглобина до 73 г/л и цветового показателя до 0,67. Ретикулоциты - 1,5%, лейкоциты - 7,9 х 10⁹/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 3%, л - 68%, м -7%, СОЭ - 16 мм/час, сывороточное железо - 7,9 мкмоль/л, ОЖСС - 85, свободный гемоглобин не определяется.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - ед. в п/зр, лейкоциты - 0-1 в п/зр, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь ++.

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Обоснуйте клинический диагноз.

3. Какой основной лекарственный препарат вы выберете для лечения?

4. Какова продолжительность курса лечения?

5. Какова продолжительность реабилитационного периода при данном заболевании?

Задача 7.

Ребенку 1,5 лет на участке назначено лечение по поводу железодефицитной анемии (ЖДА) средней степени тяжести препаратом Феррум Лек.

1. Принцип оценки адекватности лечения?

2. Доза препарата Феррум Лэк при лечении ЖДА?

3. Критерии правильно подобранной дозы при лечении ЖДА?

4. Продолжительность базисного курса лечения ЖДА?

5. Критерий излечения ЖДА?

Задача 8.

Из стационара на участок выписан ребенок 1,5 лет, получавший лечение по поводу тяжелой ЖДА.

1. Продолжительность диспансерного наблюдения за ребенком?

2. Какие мероприятия при этом надо осуществлять участковому врачу?

3. Рекомендации по питанию ребенка?

4. Рекомендации по режиму?

5. Скажется ли перенесенная тяжелая анемия в столь раннем возрасте на JQ ребенка?

Задача 9.

Вгематологическое отделение поступила девочка семи месяцев с жалобами на резкую вялость, отсутствие аппетита, выраженную бледность.

Из анамнеза: девочка от первой беременности, осложнившейся сочетанным гестозом второй половины, экстрагенитальной патологией (у матери ревматизм, с формированием недостаточности митрального клапана), от преждевременных родов (срок гестации 34 нед.), осложнившихся преждевременной отслойкой плаценты, кровотечением. Оценка ребенка по шкале Апгар – 4-5 баллов. Закричала через 3 мин после реанимационных мероприятий. Масса тела – 2200 г, длина – 45 см. С рождения находится на искусственном вскармливании. На 5-й день была переведена в отделение II этапа выхаживания недоношенных. В возрасте 15 дней заболела ОРВИ, осложнившейся пневмонией.

В возрасте двух месяцев выписана домой с массой 2500 г, длиной 46 см. Вскармливалась смесью «Малыш». Соки введены в 2,5 мес, творог в 3 мес, каша – с 5 мес. (манная), овощное пюре – в 6 мес, мясной вид прикорма не получала.

Нервно-психическое развитие соответствует 4 – 5мес. возрасту. Бытовые условия неудовлетворительные. Гигиенические ванны – 1 раз в 3 дня, прогулки – в течение часа, не каждый день. Массаж и гимнастика не проводились.

При осмотре: состояние тяжелое, вялость, адинамия, заторможенность. Кожа резко бледная, с восковым оттенком, эластичность ее снижена. Слизистые бледные, сухие. В углах рта – заеды. Истончение и слоистость ногтей, волосы тусклые, участки алопеции. Язык лакированный, лишен нитевидных и грибовидных сосочков на всем протяжении. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Тахикардия до 180 в 1 минуту, систолический шум на верхушке, хлопающий I тон. Яремные вены набухшие.

Наблюдается одутловатость лица и пастозность нижних конечностей. Живот увеличен в объеме, мягкий. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги, селезенка – на 4 см, край эластичный. Стул – со склонностью к запорам. Масса тела – 6000 г, длина 58 см.

Получены следующие результаты анализов:

Клинический анализ крови: гемоглобин – 35 г/л, эритроциты – 2,1х10¹²/л, диаметр эритроцитов – 5 микрон, микроцитоз +++, анизоцитоз ++, пойкилоцитоз +, цветовой показатель – 0,5, ретикулоциты — 4 ‰, лейкоциты - 7,3 х10⁹ /л, промиелоциты –1%, миелоциты – 5%, юные – 7%, сегментоядерные –20%, лимфоциты – 54%, моноциты – 10%, эозинофилы –3%; СОЭ – 3 мм/час.

Биохимический анализ крови: ОЖСС - 102 мкмоль/л, общ белок - 30 г/л, альбумины - 34%, глобулины - 66%, А/Г коэффициент - 0,5, СЖ - 6,5 мкмоль/л, билирубин общий - 19,3 мкмоль/л, реакция непрямая, АЛт - 0,1 ммоль/л, ACT - 0,3 ммоль/л. Проба Кумбса - отрицательная.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Составьте план лечебных мероприятий.

3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какая манипуляция уточнит клинический диагноз?

5. Прогноз для жизни и здоровья?

Задача 10.

Мальчик П., 1 года 2 месяцев, поступил в больницу с жалобами на снижение аппетита вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел). Из анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине (противоанемические препараты во время беременности не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении – 3150 г, длина – 51 см, оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем – вскармливание смесью "Агу", с 5 месяцев введен прикорм - манная каша, творог, с 9 месяцев - овощное пюре, с 11 месяцев - мясное пюре (ел плохо). Прививки сделаны по возрасту. Перед проведением прививок анализы крови и мочи не делали. В возрасте 1 года мальчик был отправлен в деревню, где питался в основном коровьим молоком, кашами; от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита. По возвращении в город обратились к врачу, проведено исследование крови, где обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 г/л. Ребенок был госпитализирован.

При поступлении в стационар – состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, волосы тусклые, ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В легких – без особенностей. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 2,5 см, селезенка не пальпируется. Ребенок говорит отдельные слова.

Общий анализ крови: НЬ - 85 г/л, Эр - 3,1х10¹²/л, Ц.п. - 0,71, Ретик. -1,9%, Лейк -7,2x10%, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ -6 мм/час. Выражены анизоцитоз эритроцитов, микросфероцитоз. Общий анализ мочи – без особенностей.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий -138 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фосфор - 1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), железо сыворотки - 7,3 мкмоль/л (норма - 10,4-14,2), железосвязывающая способность сыворотки - 87,9 мкмоль/л (норма - 63,0-80,0), свободный гемоглобин - не определяется (норма - нет). Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назначьте питание.

3. Назначьте лечение.

4. В чем ошибка педиатра при наблюдении за ребенком?

5. Прогноз для жизни, для здоровья?

Тема: Неотложные состояния у детей

Задача 1.

Девочка от третьей беременности, первых родов в 36 недель, от матери 23-х лет с А (II) резус-отрицательной кровью. 1-ая беременность закончилась выкидышем в 21 нед. Настоящая беременность протекала без наблюдения в женской консультации до 33-х недель в связи с переездом в Россию из Украины. Родилась с массой 1900, длиной 49 см. Через 2 часа после рождения состояние тяжелое, вялая, адинамичная, подкожно-жировой слой развит слабо, тургор и эластичность кожи снижены, у ребенка по­явилось желтушное окрашивание кожи в области лица и верхней части туловища. Печень по правой переднеподмышечной линии 2,5 см, по правой средне-ключичной – 3 см, по срединной – ½, селезенка на 2 см выступает из под края реберной дуги.

Анализ пуповинной крови: группа крови 0(1), резус-положительная, билирубин 90 мкмоль/л, реакция непрямая.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте.

2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.

3. Назначьте лечение и обоснуйте его.

4. Определите показания к ОЗПК.

5. Назовите ранние и поздние осложнения этого заболевания.

Задача 2.

Мальчик от матери 40 лет, страдающей сахарным диабетом. Ребенок от 5 беременности, 2-х родов в 42 недели. Беременность протекала с осложнением в 1-м триместре беременности ОРЗ, во 2-м и 3-м триместрах гестоз. Роды протекали с применением вакуум-экстракции. Околоплодные воды зеленые. Родился мальчик с массой тела 5100 г, рост 56 см, окружность головы 36 см, окружность груди 38 см. Туловище длинное с широким плечевым поясом, короткие конечности, лицо лунообразное, с выступающими полными щеками. Обильный волосяной покров на голове, лануго. Оценка по шкале Апгар 1 балл. Сознание угнетено, глаза закрыты, болевая, тактильная чувствительность снижена, активных движений нет. Тотальный цианоз. Самостоятельное дыхание отсутствует. Тоны сердца глухие 80 ударов в минуту, пульс на периферических сосудах нитевидный.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Окажите неотложную помощь.

3. Определите тактику ведения новорожденного.

4. Показания для прекращения реанимационных мероприятий.

5. Назначьте питание новорожденному.

Задача 3.

Мальчик, 4-ые сутки, от матери, страдающей хроническим гастритом, дисфункцией билиарной системы находится в родильном доме.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания, гестозом. Роды в 37-й недель. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Состояние при рождении средней тяжести за счет синдрома возбуждения ЦНС. К груди приложен в первые сутки. На 3-й день жизни появилась рвота с примесью крови и мелена.

При осмотре: состояние средней тяжести, лануго, низко расположенное пупочное кольцо, кожный покров умеренно иктеричен, в легких дыхание пуэрильное, тоны сердца громкие, ритмичные, АД 70/50 мм рт. ст., живот доступен пальпации, безболезненный, печень 1,5 см; 1,5 см; 1/3, селезенка не пальпируется, мелена. Ребенок вялый, рефлексы новорожденного угнетены, мышечный тонус быстро истощается.

Общий анализ крови: НЬ - 184 г/л. Эр - 5,4х10¹²/л, Ц.п. - 0,96, тромб. - 300,0х10⁹/л, Лейкоциты - 6,9х10⁹/л, п/я -3%, с - 51%, л - 38%, м - 8%,

СОЭ - 2 мм/час.

Время кровотечения по Дюке - 2 минуты. Время свертывания по Бюркеру: начало - 3,5 минуты, конец - 7 минут.

Коагулограгмма: АЧТВ - 90", протромбиновое время по Квику - 26", тромбиновое время - 30", протромбиновый комплекс - 12%.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Какие звенья гемостаза Вы знаете?

4. Оцените результаты исследования коагулограммы.

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

Задача 4.

Ребенок от срочных родов, извлечен путем кесарева сечения без асфиксии. Масса 4400 г. Мать страдает сахарным диабетом. Выставлен диагноз: диабетическая фетопатия. Назначена симптоматическая терапия. На 3 сутки отмечено резкое ухудшение состояния: выраженная вялость, поза “лягушки” периодически сменяемая опистотонусом, тремор конечностей, бледность кожи, подергивание мышц лица, из рефлексов сохранены только сухожильные и симптом Бабинского, отсутствие реакции на болевое раздражение. Дыхание аритмичное, пуэрильное. Тенденция к тахикардии. Слизистые сухие. Живот мягкий. Печень, селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание регулярные. Глюкоза крови 1,2 ммоль/л.

1. Поставьте диагноз, обоснуйте.

2. Окажите неотложную помощь.

3. Назначьте режим.

4. Исход тяжелой гипогликемической комы.

5. Укажите скорость утилизации глюкозы у новорожденных.

Задача 5.

Девочка В., 9 месяцев, массой 9,5 кг, поступает в приемный покой детской больницы по поводу приступа судорог, перенесенного накануне.

Из анамнеза известно, что ребенок в течение 5 дней лечился амбулаторно по поводу бронхита и рахита. Накануне вечером мать по совету соседки рещила поставить ребенку горчичники. При постановке горчич­ников девочка сильно плакала, затем отмечался монотонный крик, после чего начались генерализованные судороги, продолжавшиеся 3 минуты.

Объективно: ребенок в сознании, температура тела 36,6°С, кожа бледная, чистая. Зев чистый, умеренно гиперемирован. Большой родничок 2,0 х 2,5 см, не выбухает, края податливые. Обращают на себя внимание выступающие лобные бугры. Грудная клетка бочкообразной формы ("сдавлена" с боков), выражена гаррисонова борозда. Мышечный тонус понижен. Симптомы Хвостека, Труссо - положительные. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы с обеих сторон. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень +2,5 см ниже реберного края. Селе­зенка не пальпируется. Менингеальных, общемозговых и очаговых сим­птомов не выявляется, на осмотр реагирует активно, сопротивляется, громко кричит. Внезапно крик стихает, наступает остановка дыхания, появляется диффузный цианоз, потеря сознания. Затем возникают судороги тонического характера с распространением их сверху вниз: нахмуренное лицо, вытягивание губ, рук, затем ног. Тонические судороги сменяются клоническими, появляется храпящее дыхание.

Проведено обследование:

Общий анализ крови: Нb - 120 г/л. Эр – 3,8х10¹²/л, Ц.п. - 0,83, Лейк -7,2х10⁹/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м -10%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, бе­лок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций ионизированный - 0,6 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), кальций общий - 1,7 ммоль/л (норма – 2,2-2,7), фосфор - 0,5 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), ЩФ - 950 Ед/л (норма - до 600), АлТ - 23 Ед/л (норма - до 40), АсТ - 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма - до 0,200).

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Каков механизм развития судорожного синдрома у данного ребен­ка?

3. Какие изменения кислотно-основного обмена, уровнякальция и фосфора в биохимическом анализе крови следует ожидать у ребенка?

4. Окажите неотложную помощь и назначьте дальнейшее лечение.

5. Укажите основные физиологические функции витамина Д.

Задача 6.

У ребенка 10 месяцев, массой 10 кг в течение 20 минут отмечаются непрерывные повторяющиеся тонико-клонические судороги, сознание угнетено, дыхание поверхностное, учащенное. Из анамнеза известно, что ребенок страдает тяжелым поражением ЦНС, связанным с родовой травмой. С 3-месячного возраста у ребенка отмечался судорожный синдром. Было назначено лечение депакином. На фоне лечения судороги не отмечались. Мать месяц назад самостоятельно прекратила давать препарат. В течение последней недели у ребенка появились беспокойство, повышенная раздражительность, нарушился сон. Данный приступ развился после того как ребенок поперхнулся во время еды.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциаль­ный диагноз?

4. Какие мероприятия Вы сочли бы первичными и неотложными?

5. Чем опасен судорожный синдром?

Задача 7.

Деквочка 6,5 месяцев в апреле поступила в отделение патологии грудного возраста с выраженными тоническими судорогами. Из анамнеза известно: ребенок от второй беременности. Во время беременности у матери отмечались анемия 1-й степени, судороги в икроножных мышцах. Родилась с массой тела 3200 г. На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем переведена на кормление смесью "Малютка". С 4-месячного возраста получает манную кашу. С 2 месяца жизни появились потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражитель­ность. С 6 месяцев диагностирован рахит, начала получать масляный раствор витамина Д по 5000 МЕ в день в течение последних 3-х дней. Родители считают себя здоровыми. Судороги начались на фоне плача.

Объективно: девочка повышенного питания, голова гидроцефальной формы, выражены лобные и затылочные бугры. Краниотабес. Большой родничок 2х2 см, края податливы. Грудная клетка килевидной формы, нижняя апертура развернута. Тургор тканей резко снижен. Напряжение икроножных мышц, симптом "руки акушера". Тоны сердца слегка приглу­шены, ЧСС - 150 уд/мин. Живот распластан. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сидит с опорой, не стоит, периодически тонические судороги.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Каков патогенез развития судорожн