Этические аспекты оплаты психотерапевтических услуг

Касаясь проблемы нарушения границ в отношениях тера­певта с пациентом, мы приводили ряд относящихся к данному разделу рубрик, в том числе и такие, как «деньги», «подарки». Попытаемся раскрыть эти рубрики, остановившись на этичес­ких аспектах оплаты психологических услуг.

Данная составляющая психологической практики, а именно ее финансовая сторона, приобретающая особую актуальность в связи с расширяющимся кругом частнопрактикующих психо­терапевтов, подробно рассматривалась такими авторами, как Кнапп и Вандекрик (Knapp, Vandecreek, 1993). Авторы широко используют положения нового этического кодекса Американской психологической ассоциации (АРА, 1992). Рассматриваются права и обязанности обеих сторон (психолога и пациента). Психолог берет на себя профессиональные обязанности по отношению к пациентам, а пациенты — финансовые обязанности по отно­шению к психологу. Проблемы возникают тогда, когда какая-либо из сторон не соблюдает взятых на себя обязательств. Этические принципы представляют собою попытку сбалансировать закон­ное право психолога взимать деньги с пациентов или клиентов с правом последних быть свободными от отношений эксплуата­ции в такой момент своей жизни, когда они находятся в состоя­нии максимальной психологической уязвимости.

Частнопрактикующий психолог может отказаться принять пациента по той или иной причине, в том числе и потому, что пациент не способен или не желает оплачивать услуги. Прин­цип отбора пациентов на основании их платежеспособности, к сожалению, весьма распространен.

Во время первой встречи психолог может попытаться пред­сказать продолжительность психотерапии и способность паци­ента оплачивать услуги. Некоторые западные частнопрактикую­щие психотерапевты пользуют пациента до тех пор, пока последний способен платить, а затем переправляют его в обыч­ные клиники. Подобная практика получила название «снятие сливок» или «демпинг». Все это отнюдь не в интересах пациента.

Как же надлежит вести себя психологу в случае возникнове­ния финансовых коллизий? Финансовые условия необходимо оговорить заранее. Новый этический кодекс Американской пси­хологической ассоциации гласит: «Как можно раньше в рамках установившихся профессиональных отношений психолог и па­циент приходят к соглашению об оплате за услуги, а также о том, как это будет происходить» (АРА, 1992, р. 1602). Психолог выно­сит на обсуждение следующие вопросы: какова цена сеанса; как оплачивать сеанс в том случае, если пациент не является на при­ем; каков покрываемый при этом спектр услуг (тестирование, телефонные звонки и т. п.); каково время оплаты (назначается ли определенный день или плата вносится по прошествии каж­дого месяца) и т. п.

Психологу необходимо задокументировать факт оповеще­ния пациентов об их финансовой ответственности. Вуди (Woody, 1989) предлагает психологам распространять специ­альную брошюру, содержащую информацию о плате за услу­ги. Все это должно происходить на самой первой встрече с пациентом в кабинете психолога.

Сколько надо платить психологу за услуги? Часто психоло­ги обращаются за советом и рекомендациями на сей счет в со­ответствующие профессиональные ассоциации. Однако ни одна профессиональная организация не вправе давать такие рекомен­дации. Психологи сами определяют плату, основываясь на по­казателях уровня жизни в регионе, экономических условиях региона, степени собственной компетентности, наличия спе­циальных навыков или специальной подготовки, возможных расходов, связанных с пациентом (Woody, 1989). Психологи, практикующие в больших городах, как правило, взимают более высокую плату, нежели их сельские коллеги и психологи, рабо­тающие в маленьких городах; кроме того, психологи, имеющие специальные тренинговые сертификаты, взимают большую пла­ту, чем те, кто получил лишь базовую общепсихотерапевтичес­кую подготовку.

Согласно новому этическому кодексу АРА, «психолог обыч­но воздерживается от принятия подарков, услуг или иных не выраженных в денежном эквиваленте вознаграждений от паци­ентов или клиентов в качестве платы за оказанные услуги, по­скольку все это неизбежно создает условия для возникновения конфликтов, отношений эксплуатации, иных нарушений про­фессиональных отношений» (АРА, 1992, р. 1602). Тем не менее нередки случаи, когда «отношения бартера» принимаются.

Этически неверными могут быть и отношения некоторых западных психологов со страховыми компаниями. Движимый частично неосознаваемым желанием как можно дольше «задер­жать» пациента в психотерапии, такой психолог может поднять цену на услуги, получить от страховой компании большую часть суммы и «забыть» о небольшой доплате, которую должен вно­сить пациент. Такую практику, идущую, казалось бы, в русле интересов пациента, следует расценивать как неэтичную. Психологи, искусственно завышающие плату, нарушают этические нормы, неверно информируя соответствующие инстанции о ре­альной плате за услуги. Отказ от доплаты, однако, можно счи­тать приемлемым в тех случаях, когда пациент испытывает финансовые затруднения. В этих случаях плата обычно не под­нимается и страховые компании не обкрадываются.

Должны ли психологи требовать оплаты пропущенных паци­ентом сеансов? Вправе ли психолог требовать оплатить некото­рое временное превышение сеанса? Нужно ли платить за кон­такты пациента с психологом по телефону? Ответ на каждый вопрос положительный, если все эти моменты оговаривались с пациентом заблаговременно. В противном случае ответ отри­цательный. Первый раз пациента обычно прощают, но предуп­реждают. Превышение времени прощается тем пациентам, которые находятся в ситуации кризиса.

Психологи должны предвидеть возможное повышение пла­ты за услуги как отражение объективных законов жизни и эконо­мики. Особую осторожность следует проявлять при этом к тем пациентам, которые в настоящий момент уже проходят терапию, чтобы не ставить их в неловкое положение фактом повышения платы за услуги. Следует заранее уведомить их о возможном по­вышении платы.

В новом этическом кодексе психологам предлагается распре­делить свое рабочее время так, чтобы оставить определенную его часть на дела, приносящие малую или вовсе не приносящие лич­ную выгоду (АРА, 1992, р. 1600). Речь идет о бесплатной помощи пациентам либо о пониженной оплате, о работе в качестве кон­сультантов в приютах для подвергающихся насилию в семье, в кри­зисных стационарах для жертв изнасилования, приютах для без­домных или о психологической помоши семьям и лицам, вернувшимся из зон боевых действий.

У пациента, проходящего психотерапию, могут возникнуть реальные финансовые проблемы. И нет ничего неэтичного в си­туации, когда психолог приостанавливает профессиональное вза­имодействие с пациентом, вдруг переставшим платить. В тех же случаях, когда пациент находится в данный момент в весьма уяз­вимом с точки зрения психолога состоянии, последний может рассмотреть возможность снижения стоимости услуг, увеличения временного отрезка между сеансами, обеспечения бесплатных сеансов или направления пациента в иные инстанции. При этом рекомендуется прослеживать дальнейшую судьбу пациента.

Библиография

Abbey A., Melby С. (1986) The effects of nonverbal cues on gender dif­ferences in perceptions of sexual intent // Sex Roles. 15, 283-298.

Alyn J. H. (1988) The politics of touch in therapy: A response to Willison and Masson // J. of Counseling and Development. 66, 432-433.

American Association for Marriage and Family Therapy. (1985) Code of ethical principles for marriage and family therapists. — Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (1986) Principles of medical ethics with annotations especially applicable to psychiatry. — Washington, DC: Author.

American Psychological Association. (1990) Ethical principles of psycho­logists//American Psychologist. 45, 390-395.

American Psychological Association. (1992) Ethical principles of psycho­logists and code of conduct//American Psychologist. 47, 1597—1611.

Aubrey R. (1987) Ethical Issues in Psychotherapy Research//Counselling and Values. 31(2), 139-140.

Aubrey M., Dougher M. (1990) Ethical Issues in Outpatient Group The­rapy With Sex Offenders // J. for Specialists in Group Work. 15 (2), 75-82.

Carotenuto A. (1982) A Secret Symmetry: Sabina Spielrein Between Jung and Freud. The Untold Story of the Woman Who Changed the Early History of Psychoanalysis. — N. Y: Pantheon.

Chessick R. (1989) In the Clutches of the Devil // Psychoanalysis and Psychotherapy. 7, 2, 142-151.

Code of Conduct, Ethical Principles, Guidelines. Published by The British Psychological Society, 1993.

Committee on Ethics (1988) Ethical Issues: I. Therapy Experience For Students// Canadian Psychology. 29 (3), 298-300.

Gabbard G. (Ed.) (1989) Sexual Exploitation in Professional Relation­ships. — Washington, DC: American Psychiatric Press.

Gabbard G. (1994) Psychotherapists Who Transgress Sexual Boundaries With Patients// Bulletin of the Menninger Clinic. 58, 1, 124-135.

Gagnier T, Robertiello R. (1991) The Clinical Usefulness of Distin­guishing Between Two Types of Dependency // J. of Contemporary Psychotherapy. 21,4, 247-255.

Gartrell N., Herman J., Olarte S., Feldstein M., Localio R. (1986) Psychiatrist-Patient Sexual Contact: Results of a National Survey, I: Prevalence//American J. of Psychiatry. 143, 1126—1131.

Gonsiorek J. C., Brown L. S. (1989) Post therapy sexual relationship with clients // Schoener G. R., Milgrom J. H., Gonsiorek J. C., Luepker E. Т., Conroe R. M. (Eds.) Psychotherapists sexual involvement with cli­ents. — Minneapolis: Walk-in Counselling Center.

Gottlieb M. C. (1993) Avoiding Exploitive Dual Relationships: A Deci­sion-Making Model // Psychotherapy. 30 (1), 41-48.

Gregory.J., McConnell S. (1986) Ethical Issues With Psychotherapy In Group Contexts // Psychotherapy in Private Practice. 4(1), 51-62.

Gutheil Th., Gabbard G. (1993) The Concept of Boundaries in Clinical Practice: Theoretical and Risk-Management Dimensions//Am. J. Psychiatry. 150; 2, 188-196.

Haas L. J., Malouf J. L. (1989) Keeping up the good work: A practitio­ner's guide to mental health ethics. — Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.

Hartmann H. (1960) Moral Values in Psychoanalysis. — N. Y.: Internati­onal Universities Press.

Herman J., Gartrell N., Olarte S., Feldstein M., Localio R. (1987) Psychiatrist-Patient Sexual Contact: Results of a National Survey, II: Psychiatrist's Attitudes//Am. J. of Psychiatry. 144, 164-169.

Kerr J. (1993) Most Dangerous Method: The Story of Jung, Freud, and Sabina Spielrein. — N. Y: Knopf.

Kertay L., Reviere S. L (1993) The Use of Touch in Psychotherapy: Theo­retical and Ethical Considerations // Psychotherapy 30 (1), 32—40.

Kitchener K. S. (1988) Dual role relationships: What makes them so problematic?//J. of Counselling and Development. 67, 217-221.

Knapp S., Vandecreek L. (1993) Legal and Ethical Issues in Billing Patientsand Collecting Fees // Psychotherapy. 30 (1), 25-31.

Lakin M. (1991) Some Ethical Issues in Feminist-Orientated Therapeutic Groups For Women // Int. J. of Group Psychotherapy. 41 (2), 199-215.

Lakin M. (1986) Ethical Challenges of Group and Dyadic Psychotherapies: A Comparative Approach // Professional Psychology Research and Practice. 17 (5), 454-461.

Meissner W. W. (1994) Psychoanalysis and Ethics: Beyond the Pleasure Principle // Contemporary Psychoanalysis. 30 (3), 453-472.

Mintz E. E. (1969) On the rationale of touch in psychotherapy // Psycho­therapy: Theory, Research, and Practice. 6 (4), 232-234.

Moreno J. (1991) Group Psychotherapy in Bioethical Perspective//J. of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociometry. 44 (2), 60-70.

Mullan H. (1987) The Ethical Foundations of Group Psychotherapy // International J. of Group Psychotherapy. 37 (3), 403-416.

National Association of Social Workers. (1979) Code of ethics. — Washing­ton, DC: Author.

Pepper R. (1991) The Senior Therapist's Grandiosity: Clinical and Ethical Consequences of Merging Multiple Roles // J. of Contemporary Psychotherapy. 21, 1, 63-70.

Peterson Сн., Levin R., Zweig R. (1989) The Erotized Transference: An Adaptive Point of View // Psychoanal. and Psychother. 7, 2, 129-141.

Pope G. (1990) Abuse of Psychotherapy: Psychotherapist-Patient Inti­macy// Psychother. and Psychosom. 53, 191-198. Guadrio C. (1992) Sex and Gender and the Impaired Therapist //

Australian and New Zealand J. of Psychiatry. 26, 346-363.

Robertiello R. (1978) The Occupational Disease of Therapists // J. Of Contemporary Psychotherapy. 9, 123-129.

Rosenbaum M. (1982) Intimacy and Group Psychotherapy // Fisher M., Strieker G. (Eds.) Intimacy. — N. Y.: Plenum, 231-246.

Stone A. (1984) Law, Psychiatry, and Morality. — Washington: Am. Psychiatry Press.

Taylor E., Gazda G. (1991) Concurrent Individual and Group Therapy: The Ethical Issues // J. of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociometry. 44 (2), 51-59.

Willison B. G., Masson R. L. (1986) The role of touch in therapy: An adjunct to communication // J. of Counseling and Development. 64, 497-500.

Woody J. D. (1990) Resolving ethical concerns in clinical practice: Toward a pragmatic model // J. of Marital and Family Therapy. 16,133-150.

Woody R. (1989) Business success in mental health practice. — San Francisco: Jossey-Bass.

Часть вторая. Основные направления психотерапии

Психоанализ и психоаналитическая терапия. С. Г. Аграчев, И. М. Кадыров

Введение. Основные понятия, термины и определения

История психотерапии как научно-практической дисцип­лины начинается с появления в 1895 году книги австрийских врачей И. Брейера и 3. Фрейда «Очерки об истерии» (Breuer, Freud, 1895), в которой был предложен новый взгляд на невроз как на бессознательный интрапсихический конфликт и заложены основы первого психотерапевтического метода — психо­анализа. За прошедший с тех пор век этот метод, усовершен­ствуясь и видоизменяясь, не только сохранил свое значение одного из главных теоретических и практических инструмен­тов психотерапевтов, но и повлиял прямо или косвенно на создание и развитие большинства других психотерапевтических школ, в частности, группового анализа, гештальт-терапии и си­стемной семейной терапии. Очевидно влияние психоаналити­ческого мировоззрения на диагностическое и терапевтическое мышление клиницистов, на их представления о природе, про­текании и лечении разнообразных психических и психосома­тических расстройств.

С момента своего возникновения понятие «психоанализ» яв­ляется очень широким и употребляется в нескольких смыслах: как теоретическое направление в психологии, как методология исследования психики и как психотерапевтический метод. В рамках настоящей монографии мы рассмотрим в первую оче­редь клинические аспекты психоанализа.

Ядром разработанной Фрейдом классической психоанали­тической техники является метод свободных ассоциаций. Он заключается в том, что пациенту предлагается сообщать психо­аналитику обо всех без исключения появляющихся у него на сеансе мыслях, чувствах, воспоминаниях и фантазиях (так на­зываемое основное правило психоанализа). Со своей стороны психоаналитик интерпретирует психические продукты паци­ента, препятствия на пути ассоциативного потока и те чувства, которые возникают у пациента по отношению к нему. Интер­претация представляет собой основной инструмент психоана­литической техники. Это сообщение пациенту предположений психоаналитика относительно связи доступных сознанию пси­хических и поведенческих проявлений пациента с их возмож­ными бессознательными детерминантами. Особое значение при­дается при этом анализу сновидений пациента (Фрейд, 1913).

Понятие бессознательного Фрейд применял по отношению к тем психическим структурам и процессам, которые недоступ­ны осознанию в силу работы вытеснения (цензуры). Кроме обла­стей сознания и бессознательного, он выделял еще третью, про­межуточную, сферу психики — предсознательное. Она содержит те психические продукты, которые, хотя и являются неосознан­ными в тот или иной момент, но не вытеснены и могут быть осознаны без помощи аналитических процедур.

В ходе психоаналитического лечения вытеснение проявляет себя как сопротивление, создающее препятствия на пути ассоци­ирования и психоаналитического процесса в целом. Термином «сопротивление» обозначается возникающее во время психоана­литического лечения противодействие превращению бессозна­тельных процессов в сознательные (Райкрофт, 1995). Чувства па­циента по отношению к психоаналитику во многом определяются переносом (трансфером). Под этим понимают процесс и резуль­тат перемещения на психоаналитика переживаний, представлений, отношений и форм поведения, бессознательно адресован­ных значимым фигурам из прошлого опыта пациента (Фрейд, 1989; Greenson, 1967; Райкрофт, 1995). Перенос пациента вызы­вает ответные чувства и реакции у психоаналитика, которые Фрейд назвал контрпереносом (контртрансфером). Он полагал, что контрперенос отражает неразрешенные бессознательные кон­фликты не только пациента, но и самого психоаналитика и в силу этого является одним из главных тормозящих факторов психо­аналитического процесса (Freud, 1910).

Наличие бессознательного внутреннего конфликта мораль­ных, этических и интеллектуальных норм индивида и непри­емлемых для него влечений ведет к возникновению тревоги и чувства вины, а также к формированию разнообразных невро­тических симптомов и патологических черт характера, составляющих суть невроза (см. Moore, Fine, 1968). Созданный Фрей­дом клинический метод направлен на осознание и разрешение этого конфликта при помощи свободных ассоциаций, что дол­жно привести к ликвидации невротических проявлений у па­циента.

Важнейшей чертой психоаналитического процесса являет­ся спонтанное возникновение и развитие у пациента так назы­ваемого невроза переноса, при котором психоаналитик стано­вится центральной фигурой в структуре внутреннего конфликта пациента (Moore, Fine, 1968). Пациент поперемен­но наделяет его свойствами и качествами противоположных сторон этого конфликта, превращая его то в носителя запрет­ных импульсов, то в выразителя моральных требований и за­претов. Невроз переноса перемещает невротическую пробле­матику пациента в «здесь и теперь» терапевтического сеанса, что делает ее очевидной для обоих участников психоаналити­ческого процесса и позволяет интерпретациям аналитика до­стичь своей цели. Интерпретируя перенос, психоаналитик ана­лизирует «прошлое в настоящем» (Malcolm, 1986), поэтому эти интерпретации составляют основу психоаналитической техни­ки. Они позволяют пациенту осознать искаженность его вос­приятия аналитической ситуации и терапевтических отноше­ний, ведут к успешному разрешению невроза переноса и невротического конфликта в целом.

В ходе сеанса психоаналитик слушает пациента, стараясь равномерно распределить свое внимание, не направляя его спе­циально на тот или иной материал. Это позволяет ему непред­взято оценивать поступающую от пациента информацию, соотносить ее со своими собственными ассоциациями и теоретическими соображениями (Freud, 1912; Greenson, 1967). Он старается придерживаться позиции «технической нейтрально­сти», то есть находиться на равном расстоянии от психичес­ких сил, участвующих во внутреннем конфликте пациента (Kernberg et al., 1989). Техническая нейтральность аналитика имеет огромное значение для успеха работы, так как в ее от­сутствие интерпретации переноса утрачивают свою эффектив­ность. Нейтральность ни в коем случае не означает безразли­чия к пациенту, это равномерная заинтересованность всеми аспектами его личности.

Резюмируя, можно сказать, что классическая психоанали­тическая техника имеет три основополагающие черты: позиция технической нейтральности, использование в терапевтических целях спонтанно возникающего невроза переноса и примене­ние интерпретаций в качестве основного терапевтического инструмента (Gill, 1954).

Психоаналитическое лечение требует особой организации терапевтической среды — времени, пространства, а также взаи­моотношений пациента, аналитика и других заинтересованных лиц. Совокупность правил подобной организации называется в психоанализе сеттингом.

В настоящем разделе мы попытались кратко обозначить ос­новные теоретические и технические понятия классического психоанализа. За длительное время развития психоаналитичес­кой теории и практики многие из них были существенно пере­осмыслены, изменены и наполнены новым содержанием. По многим теоретическим и практическим вопросам среди психо­аналитиков и сейчас существуют различные мнения. Ниже мы рассмотрим различные направления, существующие в современном психоанализе, и подробнее остановимся на практичес­ких вопросах психоаналитической техники.