Постановка проблемы: кому и зачем нужны исследования по психотерапии?

Главная цель всякого психотерапевтического лечения за­ключается в том, чтобы помочь пациентам внести необходимые изменения в свою жизнь. Каким образом это можно сделать? Ответ на этот вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий (см. другие главы данного тру­да). Успешность или эффективность психотерапии оценивает­ся в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти измене­ния. Оптимальными будут те психотерапевтические меры, ко­торые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, каждая психотерапевтическая школа убеж­дена, что предлагаемый ею способ помощи пациентам и явля­ется оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте.

В настоящее время осуществляется на практике около че­тырехсот разновидностей психотерапии для взрослых пациен­тов и около двухсот — для детей и подростков (см. Kazdin, 1994); с другой стороны, описано около трехсот психологических син­дромов или констелляций симптомов, для лечения которых рекомендуется та или иная психотерапия (см., например, DSM-IIIR, 1987). Если поставить себе задачу эмпирическим путем установить, какой вид или виды, или какие сочетания видов пси­хотерапии оптимальны для лечения одного расстройства, то придется опробовать астрономическое количество сочетаний, приблизительно равное двум в четырехсотой степени. Соответ­ственно, чтобы получить возможное количество сочетаний для лечения всех описанных синдромов, это число надо будет умножить еще на триста. Эти занятия комбинаторикой должны убе­дить читателя, что научно обоснованное исследование психо­терапии — не пустая игра изощренного ума, а жизненная необходимость, обусловленная, с одной стороны, многообра­зием форм и проявлений расстройств и способов их лечения, а с другой стороны — стремлением к нахождению наилучшего решения в каждом конкретном случае.

Исследование проблем психотерапии ставит перед собой две основные задачи: во-первых, поиск эмпирического обоснова­ния психологических методов лечения, то есть выяснение того, что является полезным, для кого, при каких обстоятельствах; во-вторых, описание и постижение механизмов изменений, то есть как психотерапия в целом и ее разновидности в частности достигают позитивного эффекта. Разумеется, обе эти задачи вза­имосвязаны; осуществление первой из них зависит от достиже­ний в решении второй, причем именно вторая задача является наиболее увлекательной*. Понимание механизмов психотера­пии требует также и объяснения того, каким образом соотно­сятся терапевтические трансакции между пациентом и терапев­том с реальными изменениями в жизни пациента вне приемной психотерапевта. Стайлз с соавт. (Stiles, Shapiro, Elliott, 1986) опи­сывают «парадокс эквивалентности» приблизительно равно­значной эффективности разных видов лечения, в которых скла­дываются, по всей видимости, существенно различающиеся отношения между пациентом и психотерапевтом. До тех пор, пока этот парадокс не будет разрешен, понимание механизмов лечения останется весьма ограниченным.

* Это, разумеется, авторская позиция.

В данной статье мы намереваемся рассмотреть несколько вопросов. Прежде всего стоит задача обрисовать в общих чер­тах историю развития исследований по психотерапии; при этом акцент будет сделан на истории изучения психоаналитической или — более широко — психодинамической индивидуальной психотерапии взрослых пациентов в амбулаторных условиях; будет показано, как на протяжении десятилетий происходило постепенное смещение фокуса исследовательского интереса с одной задачи на другую. Далее более детально будет рассмот­рена проблема эффективности психотерапии и основные ре­зультаты ее изучения, представленные в литературе на сегод­няшний день. И, наконец, в силу личных предпочтений авторов, последняя часть статьи будет посвящена методам и подходам изучения процесса психотерапевтического взаимодействия, в частности, методу структурного анализа социального поведе­ния (SASB) Лорны Бенджамин (Benjamin, 1974) и возможнос­тям, которые он открывает для построения модели психотера­певтического процесса. К сожалению, практически все работы, посвященные этим вопросам, проводятся за рубежом; в силу это­го и наш труд является, по существу, обзором зарубежных иссле­дований по психотерапии.