Состояние проблемы психодиагностики речевых нарушений на современном этапе
Лекция 4.
Осмотр новорожденных. Шкала Апгар
Основная задача первого осмотра ребенка сразу после рождения состоит в оценке его адаптации к внеутробным условиям сосуществования. Она проводится по шкале Апгар в течение первой минуты после рождения по пяти основным клиническим признакам (табл. 2.1).
В зависимости от выраженности каждой функции ставят оценки в баллах и полученные цифры складывают. Нормальной считается оценка по шкале Апгар в 9-10 баллов. Если оценка немного снижена и соответствует 7-8 баллам, то это свидетельствует о резидуальной энцефалопатии или легкой асфиксии плода, что в дальнейшем приводит к минимальной мозговой дисфункции и церебрастеническому синдрому. Оценка 7 баллов и выше по шкале Апгар указывает на хороший прогноз как в отношении жизнеспособности ребенка, так и его нервно-психического развития. Низкие оценки, особенно ниже 5 баллов, относят к факторам риска в отношении смертности и развития неврологических нарушений.
Приступая к осмотру новорожденного, следует учитывать, что некоторые безусловные рефлексы быстро исчезают, поэтому важно своевременно их зафиксировать. Поражения нервней системы помогут выявить и основные дизэмбриогенетические стигмы (табл. 22). Важное значение имеет общий осмотр ребенка, при этом необходимо обратить внимание на строение черепно-лицевого скелета, особенности лица, шеи, конечностей, наличие ожирения или гипотрофии, на состояние кожных покровов, слизистых оболочек, волосяного покрова.
Шкала Апгар. Таблица 2.1
| Критическая характеристика | Оценка, баллы | ||
| Кожные покровы | Розовые | Розовые, конечности синюшные | Синюшные или бледные |
| Дыхание | Глубокое, ритмичное, крик громкий | Поверхностное, неритмичное, не кричит или кричит слабо | Дыханием крик отсутствуют |
| Частота пульса | Выше 100 | Ниже 100 | Отсутствует |
| Мышечный тонус | Умеренный флексорный | Слабый флексорный | Выраженная гипотония |
| Рефлекторная реакция на катетер в носу | Кашель или чиханье | Гримаса | Не отвечает |
Таблица 2.2. Основные дизэмбриогенетмческие стигмы
| Локализация | Характер аномалии |
| Череп | Форма микроцефальная, гидроцефальная, асимметричная; низкий лоб, выраженные надбровные дуги, нависающий или уплощенный затылок |
| Лицо | Прямая линия скошенного лба и носа. Седловидный нос, уплощенная спинка носа, искривленный нос. Монголоидный разрез глаз. Асимметрия лица. Макрогнатия, микрогнатия, прогения, микрогения; раздвоенный или клиновидный подбородок |
| Глаза | Эпикант, индианская складка века, низкое стояние век, асимметрия глазных щелей, отсутствие слезного мясца (третье веко), дистихназ (двойной рост ресниц), неправильная форма зрачков |
| Уши | Дисплазия ушных раковин: большие оттопыренные уши, малые деформированные, разновеликие уши. Аномалия развития завитка, приращенные мочки ушей, добавочные козелки (различный уровень расположения, низкорасположенные уши) |
| Рот | Микростомия, макростомия, «карпий рот», высокое узкое небо, уплощенное, аркообразное, короткая уздечка языка, складчатый язык, раздвоенный |
| Шея | Короткая, длинная, кривая; крыловидные складки |
| Туловище | Длинное, короткое; грудь вдавленная, куриная, бочкообразная, асимметричная, большое расстояние между сосками, добавочные соски |
| Кисти | Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, поперечная борозда ладони, согибательная контрактура пальцев, короткий изогнутый 5 палец, искривление всех пальцев |
| Стопы | Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, сандалевидная щель, двузубец, трезубец, полая стопа, нахождение пальцев друг на друга |
| Кожа | Депигментированные и гиперпигментированные пятна, большие родимые пятна с оволосением, избыточное локальное оволосение, гемангиомы, участки аплазии кожи волосистой части головы |
Изучение уровня речевой коммуникации
Методические указания:
Для изучения коммуникативных умений детей проводятся наблюдения за их свободным общением. В процессе наблюдения обращается внимание на характер общения, инициативность, умение вступать в диалог, поддерживать и вести его, слушать собеседника, понимать, ясно выражать свои мысли.
Оценка коммуникативных умений проводится с учетом следующих критериев (табл. 2.4).
Лекция 4.
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОДИАГНОСТИКИ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
В настоящее время проблемы диагностики и коррекции речевых нарушений чрезвычайно актуальны.
Развитие личности ребенка определяется тремя факторами:
1) предпосылками: генотипом, с врожденными особенностями;
2) условиями, в которые входят социальное окружение, семья, образовательно-воспитательное учреждение, другие социальные структуры и ситуации, определяющие развитие личности посредством заинтересованных близких и профессионалов;
3) внутренней позицией самого человека, формирующейся в процессе его индивидуального развития в зависимости от ценностных ориентации семьи.
Материнская заболеваемость, младенческая смертность, различная патология, в том числе возраст женщины, жилищные условия, заработная плата и многое другое являются причинами неполноценного развития ребенка.
Раннее выявление речевой патологии, точность диагностики, своевременная, качественная коррекция, с учетом компенсаторных возможностей ребенка, позволяют надеяться на благоприятный прогноз и свести к минимуму рецидивы.
Социально-нравственный эффект помощи детям огромен, он демонстрирует принципиально новые возможности педагогики и отражает степень зрелости социальной политики общества. Возраст с рождения до 3 лет является наиболее важным периодом в жизни ребенка. Пластичность мозга ребенка раннего возраста, сензитивный период формирования многих функций на этой возрастном этапе определяют большие потенциальные возможности коррекционно-педагогического процесса. Наличие ранней и адекватной помощи ребенку позволяет более эффективно компенсировать нарушения в психофизическом развитии малыша и тем самым смягчить, а возможно, и предупредить отклонения. При коррекции речи в раннем возрасте главная роль принадлежит матери, и от того, насколько она будет подготовлена к осознанию и принятию дефекта своего ребенка, его воспитанию, проведению с ним коррекционных занятий, будет зависеть психологический климат в семье, характер личностных отношений и результаты развития малыша.
При ранней диагностике и своевременно начатом коррекционном воздействии в целом и в речи, в частности на первом-втором году жизни, часть детей, несмотря на сложность дефекта, к трем-пяти годам приближается по уровню общего и речевого развития к возрастным стандартам. Это позволяет рекомендовать для них интегрированное обучение в массовом детском саду, а в дальнейшем и в школе, при условии сохранения систематической коррекционной помощи со стороны педагога-логопеда, психолога, под наблюдением врачей: психоневролога, психиатра и т.д. Узкое профилирование специальных школ, детских садов на современном этапе не отвечает задачам организации обучения детей со сложными нарушениями развития, в том числе и с речевыми дефектами. Возникла необходимость узаконить и упрочить положения групп, классов для детей с сочетающимися формами нарушений и организовать для работы с этой категорией детей специальную подготовку учителей.
Ученые подчеркивают, что некоторую помощь могут сыграть нестандартные учреждения с разнообразными формами интегрированного обучения. Ставить проблему помощи общества детям в зависимость от экономических соображений: целесообразности, окупаемости финансовых затрат, — просто аморально!
Если между ребенком и окружающими людьми возникает преграда или его контакты со старшими резко сокращаются, обедняются, то нормальное речевое развитие замедляется или же прекращается. При полноценном общении с окружающими людьми дети быстро осваивают речевой опыт старших, а потом сами вносят свой вклад в «копилку человеческого опыта». Речь открывает доступ ребенку ко всем достижениям человеческой культуры. С развитием речи у ребенка связано формирование личности в целом, развитие основных психических процессов. Исключительное значение речи в развитии ребенка делает важным знание условий и факторов, способствующих ее совершенствованию на разных этапах становления личности.
На разрыв диалога между поколениями указывает целый ряд педагогов. Речь идет о том диалоге, который происходит между солнцем и травой, о причинно-следственной связи, нравственности общества, его законах. Прерванность диалога порождает трагедию общества, его дезадаптацию. Педагоги неоднократно подчеркивали, что происходящее — это последствие психического и духовного нездоровья общества. Одна из причин «шизофренизации» населения — это угнетение родового инстинкта, то есть унижение чувства патриотизма. Другая причина — это разрыв диалога между поколениями. Если представить общество как организм, то ребенок — это его сердце.
Детство — это экологическая ниша нашего общества, на шей духовности. Важно эту нишу сохранить, иначе экология погибнет, а общество потеряет свою духовность. Речь открывает доступ ребенку ко всем достижениям человеческой культуры. С развитием речи у ребенка связано формирование как личности в целом, так и основных психических процессов.
Исключительное значение речи в развитии ребенка делает важным знание условий и факторов, способствующих ее развитию на разных этапах становления личности. Это невозможно без равенства позиций, без духовной общности, взаимного доверия, откровенности, доброжелательности. Речь открывает доступ ребенку к достижениям человеческой культуры. При полноценном общении с окружающими людьми дети чрезвычайно быстро овладевают накопленным опытом. Если же контакты нарушены, общение со старшими сокращено, то жизнь ребенка значительно обедняется.
За период пребывания в дошкольных учреждениях и начальной школе у детей в 5 раз возрастает частота нарушений зрения, в 3 раза — патология нарушения органов пищеварения и мочевыводящих путей, в 5 раз — нарушения осанки, в 4 раза — нервно-психические расстройства. Особенно тревожит заболеваемость детей туберкулезом, что связано с критическим материальным положением семей. Исследования возрастных физиологов, гигиенистов показывают тревожные симптомы состояния здоровья и физического развития детей. Наиболее частыми симптомами являются минимальный прирост длины тела, снижение нарастания его массы, высокий уровень нарушений в опорно-двигательной, центральной нервной и сердечно-сосудистой системах.
Помощь детям, испытывающим трудности, осуществляется тремя министерствами: образования, здравоохранения, социальной защиты. Институты помощи детям, создаваемые общественными благотворительными организациями и фондами, к сожалению, недостаточно активны и эффективны, что снижает результативность.
Стертая форма дизартрии (неярко выраженное нарушение звукопроизношения, обусловленное недостаточной иннервацией органов артикуляции) представляет особую трудность для дифференциальной диагностики и коррекции. В работах, посвященных дизартрии, указывается, что клинические особенности нарушений речи, степень их выраженности зависят не только от тяжести мозгового поражения, но и от локально-диагностических признаков. Степень дизартрии может быть как легкой, стертой, так и тяжелой. В литературных источниках отечественных и зарубежных авторов по этой проблеме встречаются лишь фрагментарные сведения. М.Б.Эйдинова и Е.Л.Правдина-Винарская, описавшая случаи смазанного произношения, подчеркивали, что в их основе лежат нарушения полноценной артикуляции, обусловленные легкими, остаточными расстройствами иннервации, и для выявления таких случаев необходимо комплексное обследование с привлечением узких специалистов: невропатологов, рентгенологов и др. Очень часто «легкие», неярко выраженные речевые нарушения остаются вне поля зрения специалистов, так как их диагностика трудна. О.А.Токарева обращает внимание на то, что многие практики слабо дифференцируют дизартрию от дислалии, что приводит к ошибочности диагностики, к неправильному выбору коррекционной методики. Дизартрии вызывают сложности в процессе их коррекции. Для детей-дизартриков характерно своеобразие нарушений артикуляторных движений, наблюдается неточность, смазанность движений языка и губ. Л.В.Мелихова также отмечает аналогичные факторы. В наблюдаемых ею случаях, которые обычно рассматриваются как дислалия, встречались трудности в удержании артикуляторной позы языка, его беспокойство, гиперкинезы, тремор, цианичность, саливация. И.Л.Панченко отмечает, что у детей с диагнозом дислалия при тщательном комплексном обследовании выявляется дизартрическая симптоматика, но в легкой степени. В результате наблюдаются нарушения звукопроизношения: боковой, межзубный сигматизмы и т.д. По мнению автора, эти нарушения носят дизартрический характер.
Е.Ф.Соботович и А.Ф.Чернопольская в своих исследованиях подчеркивают, что при некоторых нарушениях звукопроизношения имеет место избирательная неполноценность отдельных мышц языка и губ, что вызвано односторонними парезами лицевого — VII пара и подъязычного — ХII пара черепно-мозговых нервов. Эти авторы также относят такие случаи к стертым формам дизартрии. Вопросы диагностики и проявления стертых форм дизартрии, в частности бокового сигматизма, подробно освещены в работах Э.Я.Сизовой, которая рассматривает неврологические основы этого дефекта и приходит к выводу, что такого рода нарушения произношения обусловлены поражением центральной нервной системы и являются расстройствами дизартрического порядка. Избирательная неполноценность различных участков языка и других органов артикуляции приводит к стертым формам псевдобульбарной дизартрии. Анализ литературных источников показывает, что все авторы имеют единую точку зрения — диагностика стертых проявлений дизартрии требует специального углубленного комплексного обследования с обязательным привлечением к нему врача-невропатолога. Этой точки зрения придерживаются Р.Л.Мартынова, Е.Л.Мастюкова.
Особенно тщательно это положение обосновала Р.И.Мартынова, которая провела сравнительную медико-педагогическую характеристику детей, страдающих дислалией и стертыми формами дизартрии, рассмотрела их психолого-педагогические особенности. Автор исследовала физический, неврологический и психолого-педагогический статусы.
В физическом статусе отмечается отставание в физическом развитии (это, как правило, общая физическая слабость, маленький рост, узкая грудная клетка, двигательная недостаточность, проявляющаяся в нарушениях равновесия и координации движений).
В неврологическом статусе наблюдаются микросимптоматика, которая выявляется при тщательном обследовании; стертые, неярко выраженные парезы, гиперкинезы, синкенезии в мимической и речевой мускулатуре, изменение мышечного тонуса, асимметрия лица, рта. В вегетативной нервной системе изменения мозаичны, фрагментарны. Они проявляются в потливости верхних и нижних конечностей, в стойком дермографизме, в цианичности языка, повышенной саливации.
В психологическом статусе возможны нарушения эмоционально-волевой сферы, которые проявляются в пугливости, повышенной возбудимости ребенка, чрезмерной чувствительности ко всем внешним раздражителям. У одних детей отмечаются беспокойство, суетливость, расторможенностъ; у других, напротив, — вялость, пассивность, безынициативность и двигательная заторможенность. Для них характерны повышенная утомляемость, низкая работоспособность, неустойчивое, рассеянное внимание, трудности в переключении, ослабленная память, низкий интеллектуально-познавательный уровень
Однако первоначальная диагностика имеет особое значение, так как именно в процессе отбора при прохождении ребенком медико-педагогической комиссии впервые определяется основной путь его обучения. Чтобы правильно оценить современное состояние, положительные стороны и недостатки диагностики речевых нарушений, ее необходимо рассмотреть в трех аспектах: теоретическом, методическом и практическом.
Анализ этой проблемы в теоретическом плане ведет к выявлению теоретической концепция, лежащей в основе логопедической диагностики нарушений развития, тех методологических установок, опираясь на которые можно создавать или подбирать методики, диагностический инструментарий, а также те отправные положения, которые определяют практическое применение методик, обработку и оценку результатов.
Анализ с методической точки зрения связав с уточнением характера методик, их соответствия исходным теоретическим положениям, диагностическим критериям, валидности и надежности этих методик, с выяснением принципа анализа фактических данных и способов их обработки и оценки результатов, с выявлением соотношения качественных и количественных показателей, «устойчивости» методик по отношению к индивидуальным особенностям экспериментатора, с оценкой практического удобства применения принятых к использованию методик.
При рассмотрении в практическом плане выясняют результативность, успешность диагностики, «качественные» возможности методики: ее точность, безошибочность. Существенными вопросами практического применения речевых диагностических методик являются: удобство пользования, простота обработки данных, их доступность и понятность.
Немаловажное значение имеет и то, в каких условиях происходит исследование, кто его проводит и как затем используются логопедические, неврологические, психологические данные в общем заключении о ребенке, в постановке диагноза.
Преодоление порочного подхода к диагностике речевых нарушений на основе чисто количественной оценки результатов обследования детей привело к комплексному подходу диагностики речевых нарушений. Существенное значение играет соблюдение принципов педагогической диагностики речи.