Частичные дефекты зубных рядов. клиника частичной потери зубов. последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления мостовидных протезов.

II. Продолжительность занятия: 3 уч. часа.

III. Учебная цель.

Научиться обследованию больных с частичными дефектами зубных рядов, постановке диагноза с учетом классификации зубных рядов, обоснованию применения мостовидных протезов.

Характер и объем учебной работы вне сетки расписания

(домашнее задание)

1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:

- Клиника и этиология частичной потери зубов. Особенности обследования больного при частичной потере зубов.

- Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди.

- Обоснование применения мостовидных протезов во фронтальном и боковых участках, с литой и комбинированной промежуточной частью.

- Биомеханика мостовидных протезов. Основные принципы конструирования мостовидных протезов.

- Виды несъемных мостовидных протезов и их классификация.

2. УИРС. Схематические зарисовки, конспектирование:

- Показания и противопоказания к применению мостовидных протезов;

- Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления мостовидных протезов.

3. Практические навыки:

- Обследование больных с частичными дефектами зубных рядов.

- Определить жевательную эффективность при помощи статических методов Агапова, Оксмана и пародонтограммы Курляндского.

- Определить класс дефектов зубных рядов по Кеннеди.

- Формулирование диагноза при частичных дефектах зубных рядов.

4. Повторить:

- Схемы жевательных коэффициентов по Агапову и Оксману.

- Пародонтограмму Курляндского.

5. Литература, рекомендуемая для самоподготовки:

а/ основная:

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000. – 576 с.

2. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник СПб 1997. - 131-154, 163-176, 178-186, 191-195.

3. Ортопедическая стоматология: Учебник /Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков. М.: Медицина, 1984. - с. 140-146, 146-164, 173-176, 181-185, 199-202.

4. Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология К., 1986, с. 150-154, 157-162.

5. Ортопедическая стоматология под ред. Копейкина В.Н., М., 1988, с. 182-206.

6. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. М.,

7. 1987, с. 339-348.

8. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985, с. 167-170.

б/ дополнительная:

1. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. Копейкина. - М.: Медицина,

1993, с. 209-230.

2. Е.Н.Жулев. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника.

Н.Новгород. 1995, с. 296-312.

3. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. А.И. Евдокимова. М.:

Медицина. 1974.- с. 13-18, 24-28, 28-31, 154-165, 173-175.

4. Погодин В.С., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников М.: Медицина,

1983, с. 89-103.

5. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии Н. Новгород: Изд-во

НГМА, 1997, -с. 5-10,14-21.

Содержание темы

При разборе вопроса о клинике и этиологии частичной потере зубов, преподаватель подчеркивает, что потеря зубов вызывается различными причинами: кариесом, заболеваниями пародонта, операциями по поводу различных новообразований полости рта, травмой и др.

Клиническая картина при частичной потере зубов многообразна и зависит от количества утраченных зубов, их положения, роли, которую они играли в функции жевания, речи, вида прикуса, состояния твердых тканей зубов и пародонта, времени, которое прошло с момента удаления зубов, и, наконец, общего состояния больного.

Ведущими симптомами в клинике частичной потере зубов являются: 1/ нарушение непрерывности зубного ряда, т.е. образование дефекта;

2/ появление двух групп зубов: сохранившей антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);

3/ функциональная перегрузка отдельных групп зубов;

4/ деформация зубных рядов;

5/ нарушение функции жевания, речи и эстетических норм;

6/ нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

При рассмотрении вопроса о классификации дефектов зубного ряда следует отметить, что из предложенных ранее классификаций, в основу которых был положен анатомо-топографический принцип, наиболее приемлемой является классификация Кеннеди.

Автор разделил все дефекты зубных рядов на четыре основных класса:

I. Двухсторонние беззубые участки, расположенные кзади от оставшихся зубов.

II. Односторонний беззубый участок, расположенный кзади от оставшихся зубов.

III. Двухсторонние беззубые участки, ограниченные оставшимися зубами спереди и сзади.

IV. Беззубое пространство, расположенное спереди от оставшихся зубов и пересекающее среднюю линию челюстей.

Основным преимуществом классификации Кеннеди является ее логичность и простота, дающая возможность сразу представить вид дефекта и соответствующую ему конструкцию протеза. Каждый класс может иметь подклассы, определяемые числом дополнительных дефектов зубного ряда.

Апплигате (1954) дополнил классификацию Кеннеди, предложив 8 правил ее применения.

1. Определение класса дефекта не должно предшествовать удалению зубов, так как это может изменить первоначально установленный класс дефекта.

2. Если отсутствует третий моляр и он не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.

3. Если имеется третий моляр и он должен быть использован как опорный зуб, то он учитывается в классификации.

4. Если отсутствует второй моляр, который не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.

5. Класс дефекта определяется в зависимости от наиболее дистально расположенных беззубых участков.

6. Дополнительные дефекты рассматриваются как подклассы и определяются их числом.

7. Величина дополнительных дефектов не рассматривается; учитывается только их число, определяемое нормой подкласса.

8. У IV класса нет подклассов. Беззубые участки, лежащие кзади от дефекта в области фронтальных зубов, определяют класс дефекта.

При рассмотрении вопроса об обосновании применения мостовидных протезов следует отметить их положительные качества и преимущества по сравнению с другими видами зубных протезов.

Они полнее других (до 100%) восстанавливают эффективность жевания, жевательное давление передается на естественные зубы и их пародонт. Эти протезы хорошо фиксируются в полости рта, имеют минимальную величину, близки по форме и размерам к естественным зубам, не нарушают речи и разные виды чувствительности в полости рта.

Мостовидные протезы, как правило, изготовляют из прочных материалов-сплавов на основе золота, нержавеющей стали и др., поэтому они более долговечны, чем другие протезы. Благодаря появлению пластмасс опорные части протеза и искусственные зубы можно облицовывать этой пластмассой или фарфором. Поэтому мостовидные протезы полноценны и в эстетическом отношении, так как могут быть подобны по форме и цвету естественным зубам.

Мостовидные протезы применяются обычно для замещения дефектов зубных рядов с целью восстановления зубных рядов, восстановления функций жевания и речи, устранения эстетических недостатков, предупреждения зубоальвеолярного удлинения, предупреждения повышенной стираемости зубов, перегрузки оставшихся зубов и т.д.

В то же время при назначении больному ортопедического лечения при выборе конструкции протезов нужно учитывать не только положительные свойства мостовидных протезов, но и отрицательные, т.е. то вредное влияние, которое они могут оказывать на опорные зубы и окружающие ткани. Для изготовления опорных частей мостовидных протезов необходимо препарировать зубы. При этом нередко приходится снимать большой слой твердых тканей, а иногда и депульпировать зубы. Мостовидные протезы, особенно консольные, могут перегружать опорные зубы, быть причиной их патологической подвижности и гибели. Опорные коронки могут оказывать вредное влияние на окружающие зуб ткани, особенно если их края глубоко продвинуты под десневой край или если они широки и неплотно охватывают шейку зуба. Металлические коронки и мостовидные протезы, не облицованные пластмассой или фарфором, неудовлетворительны в эстетическом отношении.

Учитывая все положительные и отрицательные свойства мостовидных протезов, необходимо назначать их только по медицинским показаниям и изготовлять все части правильно. Показания к применению при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов мостовидными протезами и выбор их конструкции определяется в основном четырьмя факторами: величиной дефекта, его топографией, состоянием опорных зубов и зубов на противоположной челюсти.

Все больные, у которых имеются дефекты зубных рядов в области передних и видимых боковых зубов (премоляров), нуждаются в их замещении протезами, чаще всего мостовидными, не только по функциональным, но и по эстетическим показаниям.

Отсутствующие премоляры и моляры замещаются мостовидными протезами, как правило, при наличии двусторонней опоры.

В области передних зубов для замещения одного зуба нередко применяются так называемые консольные протезы с односторонней опорой.

БИОМЕХАНИКА МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ.

Характер распределения и величина жевательного давления, падающего на тело мостовидного протеза и передающегося на опорные зубы, зависит, прежде всего, от места приложения и направления нагрузки, длины и ширины тела протеза. Важно знать не только реакцию пародонта на функциональную перегрузку опорных зубов, несущих мостовидные протезы, но и пути распределения упругих напряжений, как в самом мостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов.

Необходимо рассмотреть различные приложения нагрузки на мостовидный протез:

1/ нагрузка на середину промежуточной части мостовидного протеза, когда вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно и в связи с этим оказываются в наиболее благоприятных условиях;

2/ при увеличении длины промежуточной части или недостаточно выраженных упругих свойств сплава тело протеза может прогибаться и вызывать дополнительную функциональную перегрузку в виде встречного или конвергирующего, наклона опорных зубов;

3/ при приложении нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окружности, центром которой является противоположный, менее нагруженный опорный зуб;

4/ при выраженной сагиттальной окклюзионной кривой или при значительной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов - часть вертикальной нагрузки трансформируется в горизонтальную. Подобные условия возникают и при использовании в качестве одной из опор подвижных зубов;

5/ Вертикальные нагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней опорой, вызывают наклон опорного зуба в сторону отсутствующего рядом стоящего. При боковых движениях нижней челюсти во время жевания возникает вращение опорного зуба - крутящий момент, усугубляющий функциональную перегрузку пародонта.

6/ при односторонней опоре состоящей из двух опорных зубов, когда имеет место погружение опорного зуба в альвеолу, примыкающего к искусственному. Другой опорный зуб находится под воздействием вытягивающих усилий.

Распределение горизонтальный усилий имеет отличительные особенности.

1/ при горизонтальной нагрузке, приложенной к средней части тела мостовидного протеза, опорные зубы испытывают равномерное давление и передают нагрузку в пародонт со стороны противоположной приложению силы альвеолярной стенки;

2/ если давление приложено к одному из опорных зубов, происходит смещение этого зуба по окружности, центром которой является другой опорный зуб с непораженным пародонтом.

Основные принципы конструирования мостовидных протезов:

1/ опорные элементы и промежуточная часть мостовидного протеза должны находиться на одной линии;

2/ при конструировании мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не очень высокой клинической коронкой. Величина горизонтальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической коронки зуба;

3/ ширина жевательной поверхности тела мостовидного протеза должна быть меньше ширины жевательных поверхностей замещаемых зубов;

4/ величина жевательного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Совершенно противоположная закономерность обнаруживается при конструировании мостовидных протезов с односторонней опорой. Для снижения функциональной нагрузки опорных зубов необходимо увеличивать их количество, избегать применение мостовидных протезов с односторонней опорой и уменьшать ширину жевательной поверхности тела протеза.

5/ необходимо восстанавливать контактные пункты между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими естественными зубами;

6/ грамотное конструирование мостовидных протезов с точки зрения нормальной окклюзии;

7/ необходимо конструировать такие мостовидные протезы, которые бы в максимальной степени отвечали требованиям эстетики.

ВИДЫ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ.

Все мостовидные протезы делятся на консольные и с двухсторонней опорой, на касательные, промывные и седловидные. Кроме того, все мостовидные протезы различаются по материалам, из которых изготовляются.

При отсутствии одного зуба в области передних зубов или премоляров могут быть изготовлены мостовидные протезы с односторонней опорой - так называемые консольные протезы. При их изготовлении в качестве опорного зуба следует избирать более мощный зуб, по сравнению с замещаемым, причем опорный зуб, как правило, должен стоять дистальнее дефекта.

Мостовидные протезы с опорой, расположенной медиально и дистально по отношению к дефекту, называются протезами с двухсторонней опорой. Общепринято при изготовлении мостовидных протезов исходить из того, что опорные зубы, подобно другим органам (почки, легкие и др.), могут выдерживать двойную нагрузку против обычной. Существует правило: "Сумма жевательных коэффициентов отсутствующих опорных зубов не должна быть больше суммы жевательных коэффициентов опорных зубов". Эта установка приемлема только при наличии интактных опорных зубов и антагонистов.

Мостовидные протезы можно различать также по конструкции опорной части и искусственных зубов (тела) протеза. Мостовидные протезы могут фиксироваться посредством коронок, экваторных коронок, коронок с облицовкой, полукоронок и штифтовых зубов. В мостовидных протезах с двухсторонней опорой одним из элементов для фиксации может быть вкладка. Опорными частями мостовидных зубных протезов могут быть сочетания перечисленных видов крепления. Искусственные зубы в мостовидных протезах могут быть различными: монолитными - из сплавов на основе золота, нержавеющей стали и др. или из пластмассы, или из металлических защитных пластинок и фасеток из пластмассы и фарфора.

В связи с появлением новых сплавов, следует ограничивать или даже запрещать использование при протезировании больного разнородных сплавов. Для каждого больного могут быть изготовлены зубные протезы из сплавов одной группы или на основе золота или нержавеющей стали. Однако, возможно сочетание кобальтохромоникелевых сплавов со сплавами на основе золота, так как КХС (без железа и серебра) устойчивы к коррозии и не вступают в реакцию с другими сплавами. Мостовидные протезы по технологии изготовления могут быть цельнолитые или паяные. Предпочтение отдается цельнолитым мостовидным протезам. При изготовлении паяных протезов из нержавеющей стали для соединения его часто применяется припой на основе серебра. Этот припой неустойчив к коррозии в полости рта, иногда вызывает неприятные ощущения, наблюдаются случаи рассоединения опорных коронок с телом протеза, припой темнеет, что нарушает эстетику.

При рассмотрении вопросов о последовательности клинических и лабораторных этапов необходимо выделить:

Клинические этапы Лабораторные этапы

1. Обследование больного, 1. Отливка гипсовых моделей,

постановка диагноза, анализ загипсовка их в окклюдатор в

показаний и противопоказаний, положении центральной окклю-

составление плана лечения, зии, изготовление опорных час-

препарирование зубов, получе- тей мостовидного протеза (пол-

ние оттисков, защита препари- ных штампованных металлических

рованных зубов, определение коронок).

центральной окклюзии. 2. Составление гипсовых от-

2. Проверка (припасовка) тисков, их оценка, вставление

опорных частей протеза на коронок в оттиск, отливка гип-

опорных зубах, получение от- совых моделей, составление их

тисков, определение централь- в положение центральной окклю-

ной окклюзии. зии, загипсовка в окклюдатор,

3. Проверка мостовидного моделирование промежуточной

протеза в полости рта, выбор части из воска, замена(отливка)

цвета пластмассы или фарфора на металл, к опорным коронкам,

для облицовки. спаивание и отбеливание.

4. Окончательная проверка 3. Обработка, полировка мос-

мостовидного протеза, фиксация товидного протеза. При изго-

на цемент. Рекомендации боль- товлении промежуточной части с

ному. фасетками - моделирование фа-

сетки воском, загисовка в кювету. Замена воска на пластмассу, указанного врачом цвета, полировка пластмассы.

В случае отсутствия тематических больных отработка темы и контроль результатов усвоения ее проводится путем взаимного обследования студентов, на фантомах с дефектами зубных рядов и путем решения ситуационных задач.

Задача 1.

При осмотре больного 36 лет установлено, что на нижней челюсти имеется дефект зубного ряда - отсутствие центральных и латеральных резцов, все остальные зубы интактные, прикус ортогнатический.

Сформулируйте диагноз и наметьте план лечения.

Задача 2.

Больному Р., 45 лет удалены 24 и 25 зубы по поводу осложнения кариеса месяц тому назад. Прикус ортогнатический, все остальные зубы интактные. Определите потерю жевательной эффективности по Агапову. Определите класс зубного дефекта по Кеннеди.

Можно ли изготовить больному мостовидный протез? Обоснуйте показания к протезированию.

Задача 3.

Больной С. 24 г. обратился к врачу с жалобой на отсутствие 26 зуба, который был удален неделю назад. При осмотре полости рта установлено: прикус ортогнатический, на 25 имеется искусственная коронка из золотого сплава, остальные зубы интактные.

Ваши рекомендации больному.

Задача 4.

При осмотре полости рта больного В. 34 лет установлено, что отсутствуют 15, 14, 26 зубы, все остальные зубы интактные, прикус ортогнатический, слизистая без видимой патологии.

Сформулируйте диагноз, наметьте план лечения.

Задача 5.

На прием явился больной И. 48 лет с отсутствием 15, 14, 26 зубов. Расскажите, как вы будете обследовать больного? Какие факторы вас интересуют при лечении данного больного мостовидными протезами из нержавеющей стали?

IX. Задание на самоподготовку: Тема N 52.

Подпись автора

методической разработки ________________________

Дата составления ________________________

Дата обсуждения

на кафедральном заседании _______________________

Протокол N ____ от ________________________

Методическая разработка

пересмотрена ________________________

Дата обсуждения

на кафедральном заседании _______________________

Протокол N ____ от ________________________