Мангеймовский индекс перитонита (Mannheim Peritonitis Index)

Фактор риска	Оценка тяжести (баллы)
Возраст старше 50 лет Женский пол Наличие органной недостаточности Наличие злокачественной опухоли Продолжительность перитонита более 24 часов Толстая кишка как источник перитонита Перитонит диффузный Экссудат (только один ответ): прозрачный мутно-гнойный калово-гнилостный

MPI предусматривает 3 степени тяжести перитонита. При индексе 20 баллов (I степень тяжести) летальность составляет 0%, в пределах 20-30 баллов (II степень тяжести) - 29%, более 30 баллов (III степень тяжести) - 100%. Эта шкала хорошо обоснована, отличается высокой чувствительностью и точностью в оценке тяжести, лечения и прогноза заболевания.

Диагностические критерии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР):

•Температура тела более 38° С или ниже 36° С;

• Число сердечных сокращений не менее 90 в мин. (за исключением пациентов, страдающих заболеваниями, сопровождающимися тахикардией);

• Частота дыхания свыше 20 в мин или рСО2 менее 32 мм.Нg.

• Количество лейкоцитов в крови более 12х10*9/л или наличие более 10% незрелых нейтрофилов.

При наличии трех из этих четырех признаков и установленном диагнозе инфекционно-деструктивного процесса говорят о наличии ССВР.

Диагностические критерии синдрома полиорганной недостаточности (ПОН):

• Респираторная система – тахипноэ, ортопноэ, цианоз, необходимость ИВЛ;

• Почечная система – снижение диуреза < 400мл/сут., креатинин выше 176 мкмоль/л;

• Печеночная система - гипербили­рубинемия > 34,2 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз в 2 и более раз;

• Сердечно – сосудистая система – тахикардия > 90 уд. в мин., гипотензия < 90 мм.рт.ст. (или снижение АД на 40 мм.рт.ст. и ниже от изначального), необходимость гемодинамической поддержки;

• Система гемокоагуляции – кровотечения (желудочно – кишечные, из ран), тромбоцитопения < 90х10*9/л, снижение гематокрита < 0,2 л/л.

При наличии нарушений в двух и более системах, и установленном диагнозе инфекционно-деструктивного процесса, говорят о наличии ПОН.

II. Протоколы предоперационной подготовки.

Перед операцией в обязательном порядке устанавливают желудочный зонд и эвакуируют желудочное содержимое без промывания желудка.

Производят опорожнение мочевого пузыря и гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства.

При тяжелом состоянии (в стадии разлитого перитонита) совместно с анестезиологом проводят интенсивную терапию в течение 1 - 3 часов и после этого - операцию.

В предоперационном периоде целесообразно введение антибиотиков -цефалоспорины II (цефуроксим, цефамандол), защищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат).

III. Протоколы анестезиологического обеспечения операции.

Операцию выполняют только под общим обезболиванием, способом выбора является эндотрахеальный наркоз.

IV. Протоколы лечения больного с распространенным перитонитом.

1. Доступ – широкая срединная лапаротомия.

2. Удаление, устранение или отграничение источника перитонита.

3. Санация брюшной полости (промывание растворами антисептиков).

4. Интубация тонкой кишки при признаках пареза и паралича кишечника.

5. Дренирование брюшной полости.

6. При благоприятном течении перитонита (I степень тяжести) – закрытие лапаротомной раны, при тяжелом течении перитонита (II и III степень тяжести) – проведение программированных релапаротомий. При синдроме интраабдоминальной гипертензии (СИАГ или Abdominal Compartment Syndrome), если внутрибрюшное давление свыше 27мм.рт.ст. – лапаростомия.

7. Больных, оперированных по поводу распространенного гнойного перитонита, переводят для дальнейшего лечения в отделение реанимации.

8. Антибактериальная терапия распространенного перитонита:

Препараты выбора

- Аминогликозид +полусинтетический пенициллин или линкомицин + метронидазол

- Аминогликозид + клиндамицин

- Цефалоспорин III + метронидазол

- Цефепим + метронидазол

Альтернативный режим

- Карбапенемы (меропенем или имипенем/циластин)

- Фторхинолон + метронидазол

- Тикарциллин/клавуланат

Длительность антимикробной терапии не должна превышать 5 – 7 дней. При сохранении признаков ССВР необходимо убедиться в отсутствии экстраабдоминальных инфекционных процессов и гнойно – воспалительных осложнений со стороны брюшной полости и перейти к альтернативному режиму антибиотикотерапии.

[1] При заполнении карты выбывшего из стационара операция указывается как экстренная «Э».

[2] При заполнении карты выбывшего из стационара операция указывается как экстренная «Э».

[3] Диагноз спаечной кишечной непроходимости (Шифр МКБ-10 К 56.5) можно устанавливать основным, если нет указания на вентральную грыжу.