IV. Протоколы дифференцированной хирургической тактики при оперативном лечении острого холецистита.

1. Перед операцией в обязательном порядке производят опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства. За 30 - 40 минут до операции с превентивной целью вводят антибиотики.

2. Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря или осложнениями воспалительного процесса, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.

3. Операцию по поводу острого холецистита выполняют в условиях эндотрахеального наркоза. Возможно выполнение классической холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии или холецистэктомии из мини - доступа.

4. Вопрос о выборе метода анестезии при остром холецистите у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния больного, решается индивидуально с участием анестезиолога. В этих случаях, для выполнения минимального хирургического вмешательства - холецистостомии - возможно использование местной инфильтрационной анестезии.

5. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюшной полости.

6. Проводят интраоперационное обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке на предмет выявления воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых изменений, осмотр и пальпацию желчного пузыря, гепатикохоледоха, головки поджелудочной железы.

7. При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняют типичную (антеградную или ретроградную) холецистэктомию.

8. При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводят пункцию толстой иглой с последующим удалением содержимого.

9. Пузырную артерию перевязывают, прошивают и пересекают.

10. Культю пузырного протока перевязывают, либо используют для установки дренажа.

11. Ложе желчного пузыря ушивают за счет оставшейся брюшины отдельными или непрерывными швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластинки препарата "Тахокомб".

12. Выпот осушают, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол подводят дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляют на 2 -3 сутки.

Во всех случаях, указанных в п. 8 - 11, альтернативным методом может служить холецистэктомия из мини-доступа или эндовидеохирургическое вмешательство. Противопоказанием (относительным) для выполнения вмешательства этими методами является наличие разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных протоков желчный пузырь удаляют "от дна" или открытым способом на пальце. Топографо-анатомическую ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии.

13. При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.

14. Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженным ССВР сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации, а также больным с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), находящимся в крайне тяжелом состоянии, выполняют наиболее безопасное вмешательство – холецистостомию. Холецистостома может быть наложена из открытого мини-лапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или при пункции и дренировании желчного пузыря под ультразвуковым контролем. Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозный желчный пузырь и разлитой перитонит.

15. В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и сложностью верификации структур гепатодуоденальной связки, во избежание серьезных интраоперационных повреждений, рекомендуется выполнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством.

16. Перфорация желчного пузыря сопровождается явлениями разлитого перитонита и хирургическое вмешательство должно быть выполнено с соблюдением всех соответствующих протоколов – широкая лапаротомия, удаление источника воспаления брюшины, санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия кишечника.

17. Показания к холедохотомии:

Абсолютными показаниями к холедохотомии при остром холецистите являются:

- наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе, либо выявленных с помощью других методов исследования (УЗИ, ЭРХПГ);

- стриктура большого дуоденального сосочка;

- механическая желтуха на момент операции;

- гнойный холангит;

- наличие билиодигестивных свищей;

- значительное расширение холедоха - свыше 1,5 см в диаметре.

Относительными показаниями к холедохотомии являются:

- наличие желтухи в анамнезе;

- мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;

- утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе;

- умеренное расширение гепатикохоледоха до 1,5 см в диаметре.

Эти факторы, а также подозрение на анатомические аномалии желчевыводящей системы, являются показанием к выполнению интраоперационной холангиографии.

Холедохотомию обязательно завершают наружным дренированием холедоха.

18. Дренирование брюшной полости после операции осуществляют с помощью только трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается.

19. Тампоны применяют только с целью отграничения воспалительного очага от свободной брюшной полости или в исключительных случаях - для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некротических тканей не представляется возможным.

20. Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляют на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляют на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.