Гипогликемия и гипогликемическая кома

Единого определения гипогликемии не существует. У человека без СД гипогликемией называют снижение глюкозы крови до уровня менее 2,8 ммоль/л, сопровождающееся определенной клинической симптоматикой, или до уровня менее 2,2 ммоль/л вне зависимости от наличияили отсутствия симптоматики. К больному СД такое определение применимо не всегда, так как некоторые пациенты (например, длительно находящиеся на близком к нормальном) уровне гликемии, или имеющие вегетативную нейропатию) не ощущают снижение гликемии даже < 2 ммоль/л, в то время как другие (как правильно, длительно декомпенсированные) чувствуют симптомы гипогликемии при уровне глюкозы в крови >4-5 ммоль/л; причины этого бу­дут обсуждаться далее. При проведении любой медикаментозной сахароснижающей терапии нижний целевой уровень гликемии соответствует таковому у здорового человека (3,3 ммоль/л).Если пациент получает медикаментозную сахароснижающую терапию, то при достижении целевого уровня гликемии полностью избежать гипогликемий невозможно. У пациентов, находящихся на близком к нормальному уровню гликемии, легкие гипогликемии отмечаются 1-2 раза в неделю.

Гипогликемии делят на легкие и тяжелые. Легкой, вне зависимости от степени выраженности симптомов, называют гипогликемию, при которой больному удается самостоятельно купировать ее приемом углеводов. Тяжелой называют гипогликемию с различной степенью нарушения сознания, для выведения из которой потребовалась помощь другого лица (которая могла выражаться не только в парентеральном введении глюкозы, но и в кормлении пациента, который не может принять углеводы самостоятельно из-за нарушения уровня сознания).

Основная причина гипогликемии — это избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа). Наиболее часто в практике выделяют 3 причины: несоответствие дозы инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов принятому количеству углеводов, физическая нагрузка выше обычного уровня и прием алкоголя.

Пусковые факторы развития гипогликемии
А. Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией
1. Передозировка инсу­лина. препаратов суль-фонилмочевины или глинидов	Ошибка больного (ошибка в дозе, слишком высокие лозы, отсутствие самоконтроля и обучения) Ошибка функции инсулиновой шприц-ручки Ошибка глюкометра (слишком высокие цифры) Ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы) Намеренная передозировка с суицидальными или манипулятивными целями
2. Изменение фарма­кокинетики инсулина или пероральных пре­паратов	Смена препарата инсулина Замедленный клиренс (при почечной и печеночной недостаточности, при наличии антител к инсулину) Неправильная техника инъекций инсулина (изменение глубины или неправильная смена места инъекции, массаж места инъекции или воздействие высокой температуры) Лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины
3. Повышение чувстви­тельности к инсулину:	Длительная физическая нагрузка Ранний послеродовой период Сопутствующая надпочечниковая или гипофизарная недостаточность
Б. Связанные с питанием
1. Пропуск своевременного приема пиши или недостаточное количество углеводов 2. Кратковременные незапланированные физические нагрузки (без приема углеводов до и после нагрузки) 3. Прием алкоголя 4. Преднамеренное снижение массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов) или голодание 5. Замедление опорожнения желудка (при автономнойнейропатии) 6. Синдром мальабсорбции (например, при ферментативной панкреатической недостаточности) 7. Беременность (I триместр) и кормление грудью

При уровне глюкозы около 3,8 ммоль/л начинает увеличиваться секреция конгринсулярпых гормонов — глюкагона, адреналина. С-ТГ и кортизола. Это достаточно, чтобы поддерживать уровень глюкозы в пределах нормы и не допустить появления признаков гипогликемии. У больных с непродолжительным СД система противорегуляции при гипо­гликемии функционирует так же, как у здоровых лиц. С увеличением длительности СД может происходить ее дисфункция, в первую очередь уменьшение секреции глюкагона, позднее — и адреналина, что повышает риск тяжелых гипогликемий.

Клиническая картина и диагностика. К вегетативным симптомам–предвестникам относят сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, тошноту, сильный голод, беспокойство, агрессивность, мидриаз.К нейрогликопеническим симптомам относится слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, парестезии, чувство страха, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома, судороги. Далеко не все симптомы возникают при каждой гипогликемии; ее картина может меняться у одного и того же пациента. К особенностям алкогольной гипогликемии относятся трудность ее распознавания пациентом и окружающими (сходство симптомов гипогликемии и опьянения), отсроченный характер возникновения, затяжное течение и возможность повторных гипогликемии. Три последних признака характерны и для гипогликемии, вызванной продолжительной физической нагрузкой.

Чем быстрее снижается уровень глюкозы в крови, тем ярче обычно проявляются симптомы. Порог гликемии, при которой появляются вегетативные и нейрогликопенические симптомы, может меняться. Так, при длительной декомпенсации СД пациенты могут чувствовать себя хорошо при высоком уровне гликемии и ощущать гипогликемию при 5-7 ммоль/л. После постепенного улучшения компенсации порог ощущения гипогликемии у таких больных нормализуется. К снижению ощущения гипогликемии может приводить постоянно слишком низкий уровень глюкозы, частые гипогликемии, длительное течение СД. В последнем случае снижение ощущения гипогликемии необратимо.

Поскольку клиническая картина гипогликемии неспецифична и вариабельна, а её симптомы могут имитировать почти любое поражение ЦНС, диагноз должен подтверждаться путем измерения гликемии.

Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД следует начинать при уровне глюкозы плазмы 3.3-3,9 ммоль/л. Легкую гипо­гликемию купируют приемом простых углеводов в количестве 1,5-2 хлебных единицы (ХЕ): сахара (5-8 кусков, лучше растворить в воде или в чае), или меда, или варенья (1,5-2 столовых ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада (пепси-колы, фанты), или 5 больших таблеток глю­козы (наилучший вариант — упаковка из 10 таблеток по 3 г в виде «конфеты»).

При тяжелой гипогликемии потерявшего сознание пациента следует уложить на бок и освободить полость рта от остатков пиши; нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (риск асфиксии). В/в струйно вводится 20-100 мл 40% глюкозы, до полного восстановления сознания. Альтернативой, особенно в домашних условиях до приезда медицинской бригады, является п/к или в/м введение 1 мл глюкагона, который выпускается в виде, готовых к употреблению шприц-тюбиков. Ввести препарат должны родственники или близкие больного. Сознание обычно восстанавливается через 5-10 мин после введения глюкагона; если этого не происходит, введение можно повторить.

Ишемическая болезнь мозга

Одно из осложнений СД – это макроангиопатия, характеризующаяся развитием атеросклероза сосудов различных органов, в частности органом-мишенью может быть головной мозг.

Патогенез поражения сосудов при СД имеет множество звеньев, но главное, что запускает его – это гипергликемия. В отсутствие её даже длительно текущий компенсированный СД не приводит к макроангиопатии. Вначале метаболические изменения носят острый обратимый характер, а в дальнейшей перспективе с хроническими необратимыми последствиями. Токсичность глюкозы заключается в изменении метаболизма клеток:

1. Активация полиолового пути окисления глюкозы

В инсулиннезависимых тканях избыток глюкозы превращается в сорбитол, с последующим окислением до фруктозы при участии НАДФ*Н. Сорбитол является высокоосмотическим соединением, приводя к отёку тканей (диабетическая катаракта, нейропатия, потеря перицитов в сосудах), а расход НАДФ*Н отрицательно сказывается в работе антиоксидантных систем.

2. Истощение внутриклеточногомиозитола

Тоже происходит в инсулиннезависимых тканях, и связано с образованием сорбитола и конкуренцией с глюкозой, недостаток миозитола в нервных волокнах приводит к снижению проведения импульсов.

3. Активация фермента протеинкиназа С

Повышается проницаемость и сократимость сосудов, усиливаются процессы склерозирования, нарушается гемодинамика.

4. Неферментативноегликозилирование белков

Как известно белки являются основой живого, гликозилирование изменяет их третичную структуру, нарушая их функцию (барьерная функция мембран, проницаемость сосудов, активность систем регуляции, нарушение ДНК).

5. Окислительный стресс

Результат окисления избытка глюкозы – радикалы, оксиды, активация перекисного окисления липидов.

Развиваются функциональные нарушения:

1. Нарушение гемодинамики

Повышение гидростатического давления на стенку сосуда

2. Нарушение системы гемостаза

Повышение агрегационных и адгезивных свойств тромбоцитов, повышение коагуляционных свойств плазмы. Снижается активность фибринолиза и системы антикоагуляции.

3. Нарушении функции сосудистой стенки

Регуляция тонуса, проницаемости, адгезивных свойств, миграция иммунных клеток, процессыремоделирования и ангиогенеза.

Таким образом морфологические и функциональные изменения приводят в конечном итоге к морфологическим патологическим необратимым процессам с развитием атеросклероза, а нарушение системы гемостаза в сочетании с повреждением эндотелия к тромбозам и тромбоэмболиям.

Риск сосудистых катастроф при СД в 2-6 раз выше, по сравнению с лицами без СД, при этом 90% составляют ишемические поражения. Вероятность геморрагических повреждений не превышает таковых цифр в общей популяции.

Нарушения мозгового кровообращения могут быть острыми в виде инсульта и преходящими в виде транзиторной ишемической атаки. Инсульт характеризуется внезапным (в течение минут, реже — часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных. зрительных и других нарушений) и обшемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 ч или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Инсульт подразделяется на геморрагический (кровоизлияние в мозг или его оболочки) и ишемический (инфаркт мозга). По характеру течения выделяют также малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 нед. заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (АГ, атеросклероз, ревматизм и др.) и продолжаются несколько минут, реже — часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки.

Значение СД в развитии инсульта связано преимущественно с его тяжестью и продолжительностью. В некоторых исследованиях показано, что у больных СД чаще развиваются инсульты субтенториальной локализации и множественные очаги в глубинных отделах больших полушарий. Гипергликемия отягощает течение ОНМК как вследствие ухудшения газотранспортных свойств гемоглобина и нарастания гипоксии, так и накопления пула анаэробного гликолиза.

Нарушение обмена глюкозы не только повышает риск развития цереброваскулярных заболеваний, но и вносит вклад в клинические особенности и выраженность неврологической симптоматики у больных с инсультом. Так, при наблюдении за 4064 больными с инсультом (средний срок – 5,3 года), установлено, что у больных СД достоверно чаще развивались лакунарные (обусловленные патологией мелких артерий) и атеротромботические подтипы инсульта. Реже встречались внутримозговые кровоизлияния, а существенных отличий в частоте кардиоэмбодического инсульта у больных СД и без такового не было.

У больных СД важным прогностическим фактором развития сопутствующих осложнений, в частности ИМ или инсульта, является уровень гликированпого гемоглобина. Так, по данным исследования UKPDS(5102 больных СД наблюдались на протяжении в среднем 5 лет) оказалось, что уровень гликированногогемоглобина тесно коррелировал с частотой развития инсульта, при этом повышение его концентрации на 1% сопровождалось 17% увеличением риска мозгового инсульта. У больных СД и резистентностью к инсулину значительно повышен риск «немых» инсультов — инфарктов в глубинных или перивентрикулярных отделах белого вещества больших полушарий, выявляющихся методами нейровизуализации (МРТ), но не сопровождающихся четкими очаговыми неврологическими симптомами. Возникновение «немых» инсультов связано с ишемией в зонах кровоснабжения мелких перфорирующих артерий и может иметь прогностическое значение для развития клинически проявля­ющихся инсультов и сосудистой деменции. Частота возникновения «немых» инсультов у больных с СД значительно увеличивается при сопутствующей АГ. Кроме того, при сочетании СД и АГ часто наблюдается диффузное поражение белого вещества — лейкоареоз.