Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома

Гипогликемическое состояние — это состояние, в основе которого лежит падение уровня глюкозы крови, приводящее к снижению ее утилизации клет­ками головного мозга и его гипоксии. Наиболее тя­желым проявлением гипогликемического состоя­ния является гипогликемическая кома.

Гипогликемическая кома — состояние торможе­ния высшей нервной деятельности с отсутствием восприятия раздражителей внешней среды и созна­тельной реакции на них, обусловленная значитель­ным или быстрым снижением уровня глюкозы кро­ви (менее 3 ммоль/л).

Причинами гипогликемической комы являются:

1. Передозировка инсулина или недостаточное, несвоевременное питание, или интенсивная физическая нагрузка у больных сахарным диабетом.

2. Печеночная недостаточность, синдром Рея.

3. Аденома поджелудочной железы.

4. Болезни обмена веществ (фруктоземия, синдром Мак-Куари).

5. Аддисонова болезнь. Клиническая симптоматика гипогликемического состояния сопровождается ухудшением общего состояния. Дети жалуются на чув­ство голода, слабость, тремор рук, озноб, голов­ную боль, иногда на боли в животе, тошноту. При этом ребенок может быть возбужден или, наобо­рот, становится вялым, апатичным. Дети раннего возраста становятся плаксивы, беспокойны­, отказываются от еды.

При осмотре отмечают­ся повышенная потливость, побледнение или покраснение лица. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются тахикардия и артериальная гипертензия.

Без оказания своевременной помощи у ребенка с гипогликемией развивается гипогликемическая кома, сопровождающаяся внезапной потерей сознания, клонико-тоническими судорогами, тризмом жева­тельной мускулатуры. Сухожильные рефлексы жи­вые, тонус мышц и глазных яблок повышен, зрачки расширены. Кожные покровы бледные, влажные, температура тела нормальная, дыхание обычное, за­пах ацетона, как правило, отсутствует. Тоны сердца громкие, частые, аритмичные, АД повышено или нормальное. Ацетонемии и ацетонурии нет. Глюко­за крови понижена (может быть повышена у больных с гипергликемической комой при быстром снижении уровня глюкозы на фоне больших доз инсулина).

При затяжном гипогликемическом состоянии возможно развитие клиники отека головного мозга, сопровождающееся рвотой, выраженной головной болью, лихорадкой, брадикардией, нарушением зрения.

Гипогликемическую кому необходимо диффе­ренцировать с другими коматозными состояниями и в первую очередь с диабетической кетоацидотической комой (см. табл. 16).

Неотложная терапия:

1. Напоить ребенка сладким чаем с 1-2 кусочками сахара и 1-2 ч. л. меда, варенья, 25-100 г белого хлеба или 50 г печенья.

2. При внезапной потере сознания в/в струйно ввести 25-50 мл 40% раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг; если ребе­нок пришел в сознание, то его необходимо накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель и др.)

3. При отсутствии эффекта повторить введение 40% раствора глюкозы через 10-15 мин в той же дозе.

4. Ввести в/в капельно 100-200 мл 10% раствора глюкозы со скоростью 20 капель в 1 минуту, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6-
9 ммоль/л.

5. Если в результате проведенных мероприятий со­знание у ребенка не восстановилось, подкожно ввести 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 мл/ год или глюкагон 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг с массой более 20 кг. В/в капельно ввести преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в 300-500 мл 10% раствора глюкозы (под контролем гликемии).

6. При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор реланиума (седуксена) в дозе 0,2-0,3 мг/кг в/м или в/в; в/м глубоко ввести 25% раствор серно­кислой магнезии в дозе 1,0 мл/год жизни, но не более 5 мл;

7. При отеке головного мозга назначить 1% раствор лазикса в дозе 1-3 мг/кг или маннитол 0,5-1,0 г/кг/ сут. в/в капельно в виде 10% р-ра на 10% раство­ре глюкозы; ввести дексаметазон в дозе 0,5-1,0 мг/кг в/в.

8. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности ввести 0,06% раствор коргликона в дозе 0,1-0,15 мл/год, кокарбоксилазу 5-8 мг/год.

9. Оксигенотерапия.

Глава 15

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок — это системная реак­ция организма, обусловленная аллергическими (опосредованными Ig E) и псевдоаллергическими ре­акциями.

Его могут вызвать антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды и другие медикаменты, диагностические препараты (урографин), лечебные и диагностические аллергены, пищевые продукты, укусы перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы). Способ проникновения антигена в организм и его количество не влияют на скорость развития анафилактического шока, но во многом определяют особенности его клинической картины. Наиболее постоянными признаками анафилакти­ческого шока являются острая сосудистая недоста­точность с резким падением артериального давления и нарастающая дыхательная недостаточность, обус­ловленная бронхоспазмом или ангионевротическим отеком языка и гортани.

Клиническая симптоматика анафилактического шока характеризуется внезапным ухудшением со­стояния ребенка через 5-30 минут после воздей­ствия аллергена, и характеризующаяся возбуждением, страхом и беспокойством, которые быс­тро сменяются угнетением центральной нервной си­стемы вплоть до потери сознания.

Артериальное давление резко снижается. Отме­чаются резкая бледность кожных покровов, холод­ный липкий пот, головокружение, частый слабый пульс. Появляются одышка, кашель, затрудненное дыхание. Анафилактический шок сопровождается кожным зудом, крапивницей и отеком Квинке, а так же приступообразными болями в животе, тош­нотой, рвотой. Смерть наступает от асфиксии или падения сердечной деятельности.

Дифференциальный диагноз необходимо прово­дить с шоковыми состояниями, возникающими пос­ле травм, ожогов, гемотрансфузий, при диабетиче­ских комах, острой почечной и печеночной недоста­точности.

Правильной диагностике анафилактического шока способствуют установление четкой связи за­болевания с поступлением в организм антигена, наличие аллергии в анамнезе при отсутствии травм, ожогов, почечной и печеночной патологии у ре­бенка.

Неотложная терапия:

1. Прекратить введение вещества, вызвавшего ана­филаксию.

2. Уложить ребенка в положение с приподнятым
ножным концом кровати, тепло укрыть, обложить грелками, голову повернуть набок, дать ув­лажненный кислород.

3. Место инъекции «крестообразно» обколоть 0,1% раствором адреналина из расчета 0,1 мл/год жизни, разведенного в 5 мл изотонического раствора
хлорида натрия. Наложить жгут выше места инъекции аллергена (если это возможно) на 30 минут, не сдавливая артерии. При введении аллергенно­го препарата в нос или глаза необходимо их про­мыть водой и закапать 0,1% раствором адреналина и 1% раствором гидрокортизона.

4. Одновременно в любой другой участок тела вводить 0,1% раствор адреналина (0,1 мл/год жизни) через каждые 10-15 минут до улучшения состояния, при его прогрессивном ухудшении вве­сти 0,2% р-р норадреналина в/в в 20 мл 5-10% раствора глюкозы.

5. В/в вводить преднизолон (2-4 мг/кг) или гидрокортизон (10-15 мг/кг), при необходимости через 1 час повторить.

6. При обструктивном синдроме в/в струйно 2,4% растовор эуфиллина 3-4 мг/кг.

7. В/м вводить 2% раствор супрастина или 0,1% раствор тавегила (0,1 мл/год жизни).

8. При сердечной недостаточности 0,06% раствор коргликона (0,01 мг/кг)в/в медленно в 10 мл 10% глюкозы, лазикс (1-2 мг/кг) в/м. Госпитализация обязательна даже при исчезновении угрожающих жизни состояниях в связи с возможностью вторичного шока. В стационаре продолжить мероприятия, указанные выше, при необходимости проводят восполнение ОЦК путем капельного введения 5% раствора глюкозы, реополиглюкина, при отсутствии стабилизации АД вводят в/в капельно 0,2% ра­створ норадреналина (0,5-1 мл), 0,1% раствор мезатона (1-2 мл), преднизолон (2-4 мг/кг). В тяжелых случаях при остановке дыхания боль­ного переводят на ИВЛ.

Глава 16