Вопрос: какова история развития доказательной медицины

В конце 70-х годов XX века группа эпидемиологов из университета МакМастер из г.Онтарио Канада (McMaster University, Ontario, Canada) в составе Брайана Хэйнса, Питера Тагвелла и Виктора Нойфельда под руководством Дэвида Сакетта (David Lawrence Sackett) решила написать серию статей, призванных помочь врачам в изучении отчетов об исследованиях, которые публикуются в медицинских журналах. Первые статьи появились в Canadian Medical Association Journals в 1981 г. При описании основных принципов разработанного ими подхода к практическому применению полученных в ходе исследований данных авторы использовали термин "критическая оценка". Спустя несколько лет члены группы убедились в необходимости крупномасштабной программы, реализация которой позволила бы научить врачей не просто "листать" журналы, но использовать их для решения проблем, возникающих при лечении конкретных больных. Процесс практического применения опубликованных в литературе данных Д.Сакетт назвал "переносом критической оценки к постели больного"[2].

В 1990 г. Гордона Гайятт назначили руководителем ординатуры по внутренним болезням в университете МакМастер. Благодаря усилиям Д. Сакетта критическая оценка информации у постели больного переросла в концепцию, подразумевающую принятие любого клинического решения только на основе тщательного поиска и изучения опубликованных данных. Эта концепция представляла собой принципиально новый подход к медицинской практике и поэтому нуждалась в названии, которое бы подчеркнуло ее новизну. Весной 1990 г. Дэвид Саккет и Гордон Гайятт представили членам руководства медицинского факультета, многие из которых не разделяли взгляды ученных, предложения по изменению программы обучения врачей новым принципам. Для обозначения нового подхода Д.Саккет предложил термин evidence based medicine -доказательная медицина (медицина, основанная на доказательствах, научно обоснованная медицина), что не встретило возражений.

В печати термин "доказательная медицина" впервые появился осенью 1990 г., когда вышел информационный бюллетень для поступающих в ординатуру по внутренним болезням в университете МакМастер. В этом документе говорилось: "При повседневном использовании методов диагностики, лечения и прогнозирования ординаторы должны придерживаться просвещенного скептицизма. Такой подход, получивший название доказательной медицины, основан на концепции, которая изложена в руководстве "Клиническая эпидемиология" [8,11]. Он заключается в тщательном изучении актуальных научно обоснованных данных, оценке их достоверности и практической значимости. Врач должен уметь четко формулировать клинический вопрос, осуществлять поиск ответа на него в медицинской литературе, проводить критическую оценку найденных фактов, определять возможность их использования при лечении конкретного больного и непосредственно применять найденные данные на практике".

Позднее термин "доказательная медицина" появился на страницах журнала АСР Journal Club в 1991 г. Тем временем группа энтузиастов из университета МакМастер, среди которых следует также упомянуть Дебору Кук, Романа Йешке, Джима Нишикаву, Пэта Брилл-Эдвардса и Акбара Панджу, продолжала разрабатывать вопросы практического внедрения принципов ДМ и обучения ее основам. Работа оказалась весьма продуктивной. Рабочая группа поставила своей целью подготовить серию статей, которые послужили бы продолжением материалов, опубликованных в Canadian Medical Association Journal, и позволили бы ознакомить врачей с принципами практического применения данных медицинской литературы. В написании статей принимали участие многие специалисты, работавшие вне стен университета МакМастер. Итогом усилий Рабочей группы при активном содействии главного редактора журнала JAMA Драммонда Ренни стало появление на свет серии из 25 статей под общим названием "Путеводитель читателя медицинской литературы". Они публиковались в JAMA с 1993 по 2000 гг.. Прошло не так много времени, и стало ясно, что принципы ДМ с одинаковым успехом могут применять в своей повседневной деятельности практически все медицинские работники (в том числе медицинские сестры, стоматологи, физиотерапевты, специалисты в области профессиональных заболеваний, мануальные терапевты, ортопеды и многие другие). Таким образом, наиболее правильно было бы говорить о "медицинской помощи, основанной на принципах доказательной медицины", поскольку этот термин включает в себя все аспекты ДМ, касающиеся практического использования научно обоснованных данных при лечении больных [4].

В России Центр доказательной медицины открыт в феврале 1998 г. на базе факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова профессором В.В.Власовым и является независимой экспертной организацией.

В Казахстане доказательная медицина в соответствии с Государственным общеобязательным стандартом образования 2006г. преподается на 3 курсе на трех специальностях, на сегодняшний день существует несколько центров ДМ на базе медицинских университетов.

ВОПРОС: ЧЕМ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ “ТВОРЧЕСКОГО ПОДХОДА К МЕДИЦИНЕ”?

Ответ приведен в таблице 1.

Таблица 1 - Отличия классической медицины от доказательной медицины

Классическая медицина	Доказательная медицина
• Мифологизация	• Демифологизация
• Понятие «хорошего лечения» как удовлетворение запросов больного; построение лечебного процесса на психологии отношений сторон.	• Не зависит от мнения и желания больного или врача («бездушная дисциплина»). Построение лечебного процесса на основе научно-обоснованных фактов.
• Опора на органы чувств; очевидность: «…а мы видим эффект!», «А моим больным помогает!».	«Выключение» органов чувств. Понимание того, что человеку свойственно видеть то, что он хочет, и не видеть того, чего он видеть не желает.
• Инструментальные методы; суррогатные исходы (биохимические, физиологические показатели)	• Клинически важные исходы (эпидемиологические показатели – распространенность, заболеваемость, выживаемость и т.д.).
• Опора на фундаментальные науки (знание механизма; суррогатные критерии). Логическое обоснование патогенетических подходов в лечении.	• Клинические исходы, «черный ящик» – механизм не важен. Важен конкретный результат. Например, некоторые статины уменьшают содержание холестерина в крови (подход классической медицины), но увеличивают общую смертность (подход ДМ).
• Статистика.	• Да, но без систематических ошибок.
• Малые выборки.	• Эпидемиологический масштаб.
• Медицина «авторитетов».	• Медицина научных доказательств.
• Стремление к «однозначной определенности» и абсолютным цифрам.	• Вероятностные.