Комбинированные химические поражения

3.1. Общие полажения

173.В современной войне вероятно появление комбинированных форм поражений в ситуациях, когда наряду с химическим (одновременно или последовательно) будет применяться ядерное, огнестрельное или зажигательное оружие.

Комбинированные химические поражения (КХП) могут, таким образом, явиться результатом сочетанного воздействия БТХВ и механической травмы; БТХВ и термической травмы, БТХВ и радиационных факторов ядерного взрыва.

Комбинированные поражения представляют довольно сложную проблему, требуют особых подходов к их диагностике, лечению и затрудняют прогнозирование исходов.

3.2. сочетания ПОРАЖЕНИЙ Отравляющих Веществ С РАНЕНИЯМИ И ОЖОГАМИ

174 Выделяют две основные группы комбинированных химических поражений: сочетание поражений ОВ и ранения с одновременным заражением раны ОВ; сочетание ранений и поражения ОВ, при котором заражение раны не имеет места.

Следует считать, что итоговая реакция организма на сочетанные травмы обусловлена взаимодействием всех компонентов этого сочетания. Однако знание закономерностей модифицирующего влияния химического поражения на течение раневого процесса или термического ожога может во многом определить тактические подходы к диагностике, лечению и способам эвакуации пострадавших.

Практически принято выделять следующие варианты комбинированных химических поражений:

заражение только раны или ожоговой поверхности;

заражение не только раны или ожоговой поверхности, но и кожных покровов;

отсутствие непосредственного заражения раны или ожоговой поверхности, но наличие признаков общерезорбтивного действия ОВ или заражения кожных покровов;

сочетание закрытой механической травмы с отравлением.

175. Патогенез комбинированных химических поражений (КХП) характеризуется одновременным или последовательным развитием признаков, свойственных каждому из этиологических факторов — химическому воздействию, ожогу или механической (огнестрельной) травме. Зачастую при комбинациях подобного рода вначале внешних признаков изменения раны (ожога) не возникает, однако в дальнейшем в клинической картине поражения и даже в характеристике самого раневого процесса выявляется ряд существенных особенностей, которые в основном и определяют исход. Таким образом, в отличие от изолированных форм при КХП развиваются патологические состояния, особенностями которых являются взаимосвязь и взаимообусловленность общих и местных изменений химической и нехимической природы. Так называемое взаимное отягощение или потенцирование разных по этиологическому происхождению процессов проявляется при комбинированных поражениях с тем большей вероятностью, чем тяжелее компоненты этих комбинации. При этом существенно возрастает частота летальных исходов, а у оставшихся в живых отмечается тяжелое (крайне тяжелое) и длительное течение поражений. Взаимосвязь процессов, вызванных химическим, термическим, механическим и другими воздействиями прослеживается практически на всех уровнях интеграции организма (от клеточного до организменного). В частности, при тяжелых ожогах эффект отягощения сказывается не только местно, но и в функционировании внутренних органов (сердце, печень, почки и т.д.), так как достигается синергизм различных по происхождению, но одинаковых по последствиям сдвигав в обмене веществ, приводящий в итоге к значительному энергетическому дефициту клеток. Характер-ные для острой химической интоксикации расстройства сердечно-сосудистой деятельности усиливаются гемодинамическими нарушениями разных периодов ожоговой болезни или раневого процесса. Большое значение (если не решающее) имеют нарушения иммунологического статуса организма, так как процессы неспецифической защиты и иммунитета подавляются и извращаются всеми известными боевыми химическими агентами и компонентами нехимической травмы (ожоговая интоксикация, раневая инфекция и интоксикация, кровопотеря, эндотоксикоз и т.д.). На фоне ослабления защитных сил организма (приобретенный иммунодефицит) ускоряется развитие раневой и ожоговой инфекции, увеличивается вероятность аутоинфицирования, возрастает частота гнойных и других раневых осложнений. Травматическая кровопотеря способствует более глубокой и длительной анемии (например при ипритных интоксикациях), как результат сочетания интоксикационного угнетения кровообразования в костном мозге и постгеморрагической анемии. Результатом совместного действия всех компонентов КХП является не только вовлечение практически всех систем организма в патологический процесс, но и увеличение степени тяжести повреждения каждой из них.

176. Так называемый синдром взаимного отягощения — комплекс признаков, свидетельствующий о более тяжелом течении каждого из его компонентов и всего поражения в целом. Однако при комбинированных химических поражениях это правило зачастую сдвигается в сторону более легких степеней поражения. В случаях комбинации огнестрельной, ожоговой травмы с воздействием ОВ чаще возникает травматический и ожоговый шок, при этом его течение может отличаться удлиненной эректильной и более тяжелой (необратимой) торпидной фазами.

Часто (особенно при комбинации с действием кожно-нарывных ОВ) наблюдается угнетение процессов посттравматической регенерации, замедляется заживление ран и ожогов, удлиняются сроки сращения переломов.

177. Ввиду особого места сочетанной хирургической травмы с действием стойких ОВ (иприт) практическое значение могут иметь патогенетические особенности общего патологического процесса. Существенна хронология действия составляющих травму факторов. Особенно опасной считается травма на фоне развивающегося патологического процесса, связанного с воздействиемОВ.

Течение обычной, не зараженной ОВ раны коренным образом изменяется, если заражение кожи ипритом происходит даже на расстоянии 8 — 10 см от ее краев. В частности, в ране будут наблюдаться воспалительно-некротические процессы независимо от присоединения вторичной инфекции, что влияет на реализацию такого хирургического вмешательства, как наложение первично-отсроченного шва.

178. В ранах, зараженных ОВ, происходят нарушения разных морфологических и биохимических процессов, свойственных обычной ране (гидратационная и дегидратационная фазы раневого процеса). В случаях заражения ОВ для ранней фазы раневого процесса становится характерным явление продромального некроза (для иприта — это колликвационный некроз; для люизита — коагуляционный некроз), в целом удлиняется гидратационная фаза. Важной особенностью зараженной ОВ раны является очень раннее ее инфицирование (гораздо более раннее, чем незараженной). При этом наличие колликвационного некроза создает особо благоприятные условия для развития инфекции.

При сочетанных поражениях наблюдаются сложные закономерности регенерации кости (при костной травме): значительное торможение регенерации, даже атрофия кости, или избыточный рост костной мозоли. Это может привести к образованию ложных суставов и несращению переломов.

179. В целях выработки наиболее целесообразных диагностических и лечебных подходов необходимо учитывать ряд характерных клинических проявлений при наиболее часто встречающихся вариантах КХП. В частности, принято считать характерной комбинацией заражение ран и ожоговых поверхностей отравляющими веществами. Практический интерес представляют стойкие ОВ и ФОВ, что и послужило поводом для выделения двух обособленных групп поражений соответственно химическому агенту. В ушибленных и размозженных тканях ОВ могут сохранять свою токсичность в течение длительного времени, в особенности при наличии так называемых вязких рецептур.

180. Различают заражение ран веществами, вызывающими на месте контакта воспалительно-некротическое действие, и веществами, не вызывающими подобного действия. При этом для установления факта заражения раны ОВ имеют значение не столько характерные местные изменения, сколько выраженные в той или иной степени общие явления, свойственные той или иной группе ОВ. Известно, что всасывание в кровь ОВ особенно легко происходит через лишенную кожного барьера раневую поверхность (смертельная доза иприта при раневой аппликации в 4 — 5 раз меньше накожной). Это в еще большей мере относится к заражению ран нервно-паралити-ческими ОВ.

181. Раны и ожоги могут быть заражены ОВ при применении их в капельно-жидком, аэрозольном и газообразном состоянии. Наиболее часто ОВ попадают в рану с осколками химических снарядов, авиационных химических бомб, инородными телами, обрывками одежды, частичками земли и др. В жидком или газообразном состоянии они могут проникать через повязку с последующей адсорбцией ОВ раневой или ожоговой поверхностью или в результате непосредственного заражения ран и ожогов ОВ, находящимися в приземном слое воздуха. Поэтому каждую рану или ожог, полученные в очаге химического поражения, следует рассматривать как потенциально зараженные и проводить соответствующие организационно-лечебные мероприятия.

182. Клиническое течение зараженных стойкими ОВ ран представляет ряд особенностей, которые следует учитывать и в диагностике, и при лечении.

При всех комбинированных поражениях развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия ОВ. Выраженность местных патологических изменений и общерезорбтивного действия зависит от характера и локализации раны, ожога, травмы, поражающих свойств ОВ, его дозы и продолжительности воздействия, места и площади пораженного участка.

183. При заражении раны или ожоговой поверхности ОВ кожно-нарывного действия вначале развиваются явления общерезорбтивного действия, а затем наступают дегенеративно-воспалительные изменения в ране или на ожоговой поверхности.

Иприт и особенно люизит проникают из раны в окружающие ткани значительно быстрее, чем происходит образование первичного некроза, травматического отека и лейкоцитарного барьера. Поэтому дегенеративно-воспалительные изменения в зараженной ране могут распространяться за пределы зоны первичного и вторичного некроза, вызывая новые очаги некроза, не склонные к ограничению лейкоцитарным и иммунобиологическим барьером.

184. Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются:

глубокими некротическими изменениями как в самой ране, так и в окружающих рану тканях;

склонностью к осложнению гнойной и анаэробной инфекцией;

вялой регенерацией и длительным процессом заживления.

Ткани приобретают вид «вареного мяса», мышцы теряют способность к сокращению. Поверхность раны тусклая, покрыта вялыми, плоскими, почти не кровоточащими грануляциями. В более поздний период рана может быть окружена омозолелыми кожными краями, под которыми образуются глубокие гнойные затеки.

При заражении мягких тканей отмечается склонность к развитию глубоких межмышечных флегмон, длительно не заживающих свищей. Наблюдаются гнойные метастазы в отдаленные органы и ткани.

При поражении костей развивается некротический остит с возникновением длительного остеомиелитического процесса и образованием поздно отторгающихся секвестров.

Поражение суставов сопровождается некрозом суставных хрящей и околосуставных тканей с последующим развитием тяжелых артритов и параартикулярных флегмон. Нередко этот процесс сопровождается тромбозом близко расположенных артерий и вен.

Попадание ОВ типа иприта (люизита) на стенку сосуда, как правило, вызывает ее некроз и тромбоз в месте поражения, а в случае развития инфекции — расплавление тромба и вторичное кровотечение.

185. При огнестрельных повреждениях костей черепа и попадание в рану ОВ кожно-нарывного действия вызывают некротические изменения в твердой мозговой оболочке и дегенеративные процессы в прилегающих участках вещества мозга в виде клиновидных некрозов. Это может привести к смертельному исходу или послужить причиной развития тяжелых инфекционных осложнений: менингита, менингоэнцефалита и абсцессов мозга.

186. При ранении грудной и брюшной полостей и попадании в рану ОВ может соответственно развиться тяжелая эмпиема или диффузный перитонит.

187. Рана, зараженная ипритом, имеет следующие особенности:

от нее может исходить специфический запах иприта (горелой резины, чеснока или горчицы);

проникновение иприта в рану не сопровождается болевой реакцией;

по сравнению с незараженной раной наблюдается некоторое усиление кровоточивости тканей;

при заражении раны техническим ипритом на ее поверхности и в окружности могут обнаруживаться темно-бурые маслянистые пятнаОВ;

ткани раны окрашиваются в буро-коричневый цвет;

через 3 — 4 ч после воздействия ОВ появляются отечность краев раны и гиперемия окружающих кожных покровов;

к концу первых суток на коже вокруг раны появляются небольшие пузыри (буллезный дерматит), которые затем сливаются друг с другом;

со 2–3-го дня после заражения появляются очаги некроза в ране;

химическая проба на содержание иприта в раневом отделяемом может оказаться положительной в течение 48 ч;

всасывание иприта с раневой поверхности обычно сопровождается более или менее выраженными явлениями общей интоксикации, на фоне которой замедляется течение местного процесса;

заживление раны протекает очень медленно (месяцы), на месте раны образуются обширные, спаянные с подлежащими тканями рубцы, с последующей пигментацией кожи в окружности. Нередко рубцы подвергаются изъязвлению. Язвы длительно не заживают, часто подвергаются инфицированию.

188. Рана, зараженная люизитом, имеет следующие особенности:

при попадании в рану возникает резкая, жгучая, хотя и кратковременная на 15 — 60 мин, боль;

от раны исходит специфический запах герани;

ткани раны приобретают серо-пепельную окраску, напоминающую прижженные ляписом грануляции;

рана сильно кровоточит вследствие понижения свертываемости крови и паралича капиллярной сети;

кровь имеет более алую окраску, чем обычно;

через 10 – 20 мин после поражения вокруг раны появляются гиперемия и отечность, образуются пузыри, которые к концу суток сливаются в один большой пузырь и в ране появляются очаги некроза;

некроз тканей более глубокий, чем при поражении ипритом;

параллельно с образованием некроза развивается раневая инфекция, которая проявляется более бурно,чем при поражении ипритом;

при заживлении раны образуются грубые, болезненные рубцы;

в первые часы от момента поражения развиваются клинические признаки общерезорбтивного действия, иногда настолько тяжелого, что это служит причиной ранних летальных исходов.

189. Раннее распознавание заражения ран кожно-нарывными ОВ (особенно ипритом) представляет значительные трудности. Большим подспорьем в этом смысле могут оказаться анамнестические данные при условии реальной возможности их получения: обстоятельства ранения, время вероятного воздействия всех компонентов травмы, сведения о характере ОВ и т.п. Наличие на одежде или повязке видимых капель ОВ (в частности, иприта), характерный для иприта или люизита запах от одежды повышают достоверность диагноза. Иногда можно обнаружить следы попадания иприта на кожу вокруг ранения (маслянистые пятна, очень слабое изменение окраски кожи). Наиболее важным признаком заражения считается запах иприта (люизита) от раны, что вполне достаточно для диагностики. Значимость этого признака снижается при необходимости работы в СИЗ органов дыхания. В диагностике заражения ран ОВ может помочь анализ характерной динамики патологического процесса для разных ОВ и особенностей местного воспалительного процесса. Обычно местные воспалительные процессы, возникающие под влиянием химических агентов, развиваются по основным типам воспаления вообще, но характер и некоторые своеобразные черты воспаления находятся в тесной зависимости от химических свойств вызвавшего их агента. Основные диагностические критерии ран при заражении ран стойкими ОВ представлены в табл. 6.

Т а б л и ц а 6