Эндокринная патология поджелудочной железы (сахарный диабет)

Сахарный диабет представляет собой эндокринное заболевание, проявляющееся нарушениями углеводного, белкового и липидного обмена. В настоящее время среди эндокринопатий по частоте он прочно занимает первое место. По данным ВОЗ сахарным диабетом страдают 2-4% (30 млн. чел.) населения промышленно развитых стран. Больных же со скрытой формой заболевания в 2 раза больше, чем с явной патологией. В последнее время наблюдается тенденция к повышению заболеваемости. Несмотря на очевидные успехи современной фармакотерапии сахарного диабета он остается тяжёлой болезнью. Особую опасность представляют осложнения обменных нарушений, которые проявляются в виде поражения сосудистой системы. У больных сахарным диабетом в 2-3 раза чаще, чем у здоровых людей развивается инфаркт миокарда, в 10 раз чаще - слепота, в 20 раз чаще - гангрена нижних конечностей. По этой причине клиницисты называют сахарный диабет обменно-сосудистым заболеванием. При диабете тяжелее протекают сопутствующие инфекционные заболевания, болезни почек, беременность, роды, наблюдаются нарушения половой функции.

В основе развития сахарного диабета лежит абсолютный или относительный дефицит гормона инсулина, продуцируемого бета- клетками поджелудочной железы. Согласно классификации ВОЗ различают два основных типа болезни. 1 тип - инсулинзависимый, иначе называемый юношеским диабетом (хотя им страдают 10-15% взрослых старше 35 лет). 2 тип - инсулиннезависимый, иначе называемый диабетом взрослых.

Инсулинзависимый тип диабета характеризуется значительным абсолютным дефицитом инсулина и тяжёлым течением заболевания. Это связано с гибелью бета-клеток поджелудочной железы. Поражение инсулярного аппарата обусловлено аутоиммунным процессом, чаще всего при наличии наследственной предрасположенности по системе лейкоцитарных антигенов. У лиц с таким генетическим иммунным дефектом возможность возникновения диабета в 3 раза выше, чем у лиц без него. Особенно велик риск заболевания у детей (более 80%) в случае патологии у обоих родителей. Аутоиммунный процесс как правило инициируется вирусной инфекцией, корью, краснухой, эпидемическим паротитом («свинкой») и др. Способствуют развитию диабета 1 типа психоэмоциональное перенапряжение, белковое голодание, токсические повреждения бета-клеток, различные патологические процессы в поджелудочной железе (ишемия, кровоизлияния, рак). Инсулинзависимый тип диабета характеризуется коротким периодом компенсации, исхуданием больного, ацидозом, прогрессирующей тенденцией к развитию гипергликемической комы (в стадию декомпенсации). Больным постоянно вводят инсулин.

Инсулиннезависимый тип сахарного диабета характеризуется относительным дефицитом инсулина и более лёгким течением заболевания. Дефицит инсулина обусловлен контринсулярными влияниями - гиперпродукцией глюкагона, глюкокортикоидов, адреналина (при психоэмоциональных перенапряжениях), а также повышенной инактивацией инсулина в печени. В значительной мере способствуют развитию инсулиннезависимого диабета ожирение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания, болезни печени, беременность и др. Повышенная потребность в инсулине может возникнуть и при применении ряда фармакологических средств - гормональных препаратов, противозачаточных средств, некоторых мочегонных, гипотензивных и психотропных веществ. Это необходимо учитывать, чтобы не ухудшить состояние больного диабетом. Инсулиннезависимый тип диабета характеризуется длительным периодом компенсации, ожирением больного, редким развитием гипергликемической комы и пониженной реактивностью на инсулин.

Патогенез сахарного диабета сложен и многогранен. Из-за недостатка инсулина блокируется зависящий от него транспорт глюкозы из крови в мышечные, печеночные и жировые клетки. В нервной ткани этого не наблюдается. Транспорт глюкозы в неё непосредственно не связан с инсулином и при его дефиците почти не нарушается. В мышцах и печени начинает превалировать процесс окисления гликогена над его синтезом и интенсифицируется выход глюкозы в кровь. Содержание глюкозы в крови еще более повышается благодаря усилению глюконеогенеза (образования глюкозы из белков и жиров). Развивается гипергликемия, которую при сахарном диабете образно характеризуют как «голод среди изобилия» (в крови много глюкозы, а в тканях её не хватает).

Вслед за гипергликемией возникает глюкозурия (появление глюкозы в моче). Она связана с уменьшением реабсорбции глюкозы из первичной мочи. Из-за этого осмотическое давление первичной мочи возрастает и обратное всасывание воды в почках уменьшается. Развивается полиурия (повышенное выделение мочи). Организм обезвоживается и появляется жажда (полидипсия). Гипергликемия, глюкозурия, полиурия и полидипсия являются специфическими симптомами сахарного диабета.

При длительной гипергликемии происходит пропитывание глюкозой стенки сосудов, что приводит к изменению состава их мукополисахаридов. Сосудистая стенка утолщается, просвет сосуда суживается) кровоток в нем падает. Развивается диабетическая ангиопатия.

Дефицит инсулина сопровождается торможением синтеза белка. Именно этим обусловлены понижение иммунобиологической реактивности (недостаточный синтез антител), вялое течение воспалительного процесса с плохим заживлением дефекта, образование трофических язв (торможение регенерации), задержка роста (при детском и юношеском диабете).

Нарушения жирового обмена при диабете характеризуются снижением образования в адипозоцитах жира из глюкозы, усилением липолиза (расщепления жира) и увеличением выхода в кровь свободных жирных кислот. Они в большом количестве поступают в печень и могут вызвать её жировое перерождение. Оно наступает лишь тогда, когда к инсулиновой недостаточности присоединяется дефицит липокаина (фактора, препятствующего ожирению печени). Это, как правило, наблюдается при тотальном панкреатическом диабете. Повышение содержания жира, а также холестерина в печени приводит к усилению синтеза бета-липопротеидов, в том числе и атерогенных. Это служит предпосылкой для развития атеросклероза, что отмечается в подавляющем большинстве случаев диабета.

Другим проявлением нарушения жирового обмена являются кетоз. Кетоновые тела (ацетоуксусная, бета-оксимасляная кислоты) являются относительно стабильными продуктами окисления жирных кислот в печени. В условиях диабета избыточное поступление жира в печень сопровождается их повышенным образованием. Явление кетоза ещё более усиливается из-за активизации при диабете глюконеогенеза. Кетоз является грозным осложнением сахарного диабета, которое может закончиться диабетической (гипергликемической) комой. Значительное накопление кетоновых тел оказывает наркотическое действие на ЦНС и усиливает, благодаря ацидозу, распад белка (протеолиз тканей). Кетоз сопровождается потерей с мочой ионов натрия, калия и магния, поскольку кетоновые тела выводятся почками из организма в виде солей. Это усиливает полиурию и дегидратацию тканей, что еще более интенсифицирует тканевой распад. Токсическое повреждение почек кетоновыми телами вызывает нефрит с вторичной олигурией и даже анурией. По этой причине диабетическая кома может осложниться уремией. Потеря организмом натрия, калия и магния обусловливает нарушение сократительной деятельности мускулатуры (прежде всего сердца). Кетоз подавляет иммунобиологическую реактивность, угнетая фагоцитоз.

Характерной патофизиологической особенностью длительно текущего сахарного диабета является поражение сердечно-сосудистой системы с высокой летальностью (75%). У 51% больных наблюдается коронарный атеросклероз, тогда как среди не болеющих диабетом - у 18%. Инфаркт миокарда, как указывалось выше, у диабетиков развивается в 2-3 раза чаще, чем у лиц с нормальным обменом.

Поражения сосудистой системы (ангиопатия) при диабете разделяют на микроангиопатии (капилляропатии) и макроангиопатии (атеросклероз).

Наиболее распространенными микроангиопатиями являются ретинопатия и нефропатия. Ретинопатия встречается в 29% всех случаев диабета, а при его длительности свыше 16 лет, она развивается уже у 70% больных. При диабетической ретинопатии поражаются капилляры сетчатой оболочки глаза. Их базальная мембрана утолщается за счёт отложения фибриноидных веществ. Просвет капилляров суживается и питание сетчатки ухудшается. В результате у больных возникает прогрессирующее ухудшение зрения. С ретинопатией, как правило, сочетается нефропатия. Механизм её развития такой же, как и ретинопатии. Клиническими проявлениями нефропатии являются протеинурия, отёки, повышение АД. В конце концов она заканчивается недостаточностью почек с развитием уремии.

Макроангиопатии характеризуются атеросклеротическим поражением крупных сосудов. Для этого при диабете имеется ряд предпосылок: увеличение содержания в крови атерогенных липопротеидов и триглицеридов, изменение структуры соединительной ткани субэндотелиального слоя сосудов.

Клинически макроангиопатии чаще всего проявляются в виде ишемической болезни сердца (в 50% случаев диабета), поражения сосудов ног (перемежающаяся хромота, нередко заканчивающаяся гангреной), а также в виде артериальной гипертензии (от 19 до 52% случаев).

Помимо сосудистых осложнений, при диабете довольно часты поражения нервной системы (нейропатии). Из клинических вариантов нейропатии наиболее распространён пояснично-крестцовый радикулит. Частота нейропатии не связана с тяжестью диабета, но увеличивается с продолжительностью заболевания и возрастом больных.

Критериями тяжести течения сахарного диабета являются показатели содержания глюкозы в крови и моче (и их динамика), а также наличие и степень осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, печени, почек, зрения.

При лёгкой форме сахарного диабета содержание глюкозы в крови натощак не превышает 8,33 ммоль/л, с мочой выделяется за сутки 25-30 г глюкозы, сосудистые поражения отсутствуют.

При диабете средней тяжести содержание глюкозы в крови натощак не превышает 14 ммоль/л, с мочой её выделяется за сутки не более 40-45 г. В моче выявляется ацетон. Отмечаются поражения сосудистой системы.

Тяжёлая форма характеризуется стойкой гипергликемией - содержание глюкозы в крови натощак превышает 14 ммоль/л, глюкозурией - выделяется более 40-45 г глюкозы за сутки. В моче содержится ацетон. Течение болезни лабильное (с большим колебанием содержания глюкозы в крови). Отмечаются тяжёлые поражения сосудов глаз, почек, ног с серьёзным нарушением их функций.

Лечение сахарного диабета должно быть комплексным и длительным. Оно включает в себя диетическое питание, применение гипогликемических средств, подвижный образ жизни, рациональный режим труда и отдыха, соблюдение требований личной гигиены, своевременное лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Лёгкую форму диабета довольно часто удается компенсировать вышеуказанными мероприятиями без применения гипогликемических препаратов. При диабете средней тяжести без них обойтись невозможно, но предпочтение отдают оральным (применяемым через рот) гипогликемическим средствам (препараты сульфанилмочевины, бигуаниды).

При тяжёлой форме диабета назначают препараты инсулина. Помимо этого показаниями к его применению являются:

¨ средней тяжести инсулинзависимый диабет;

¨ длительно текущий инсулиннезависимый диабет;

¨ диабет любого типа, осложненный кетоацидозом, инфекционным процессом, гангреной, сердечной и почечной недостаточностью;

¨ хирургические вмешательства у больных диабетом;

¨ диабетическая кома;

¨ устойчивость к оральным гипогликемическим препаратам;

¨ беременность.

При передозировке инсулина или несоблюдении диеты после его введения (введение натощак) может развиться гипогликемическая кома. Она возникает в связи с резким уменьшением поступления в клетки ЦНС глюкозы, обусловленным низким её содержанием в крови. При гипогликемической коме экстренно внутривенно вводят глюкозу и адреналин.