Патология кишечника. Синдромы функциональных нарушений при патологии тонкой и толстой кишки
Пищеварительные процессы, начавшиеся в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта - желудке - продолжаются в тонкой кишке, где большая часть компонентов пищи расщепляется до мономеров. Одновременно здесь происходит интенсивная резорбция продуктов гидролиза, а также воды, электролитов, витаминов. Нарушение всасывательной функции составляет основу синдрома недостаточности тонкой кишки. Наиболее характерным признаком синдрома расстройства резорбции является нарушение всасывания жиров, вследствие чего развивается стеаторея - повышенное выделение жира с калом. Это обусловливает нарушение всасывания жирорастворимых витаминов А, D, К с соответствующей клиникой (гемералопией, тетанией, остеопорозом, геморрагией). Явления тетании и остеопороза усиливаются из-за связывания кальция жирными кислотами (вследствие образования нерастворимых кальциевых мыл). Снижено также всасывание белков. В результате развивается гипопротеинемия с последующими отёками и асцитом. Наблюдается недостаточность резорбции водорастворимых витаминов, особенно группы В, что проявляется в виде глоссита, полиневритов, пеллагры, макроцитарной анемии. Одновременно нарушается всасывание железа, что приводит к развитию гипохромной анемии. Нарушается обмен натрия и калия. Таким образом, расстройство резорбции проявляется в виде синдрома мультинедостаточности.
В дистальном отделе тонкой и в толстой кишке происходит реабсорбция воды и электролитов. Важной функцией толстой кишки является моторная, которая во многом зависит от деятельности сапрофитной микрофлоры. Синдром недостаточности толстой кишки (кишечная диспепсия) складывается из нарушений всасывания воды и электролитов, моторики, акта дефекации (поносы и запоры) и явлений дисбактериоза. Водно-электролитные потери (в основном ионов натрия и калия) вызывают дегидратацию и ацидоз с последующим ухудшением гемодинамики. Дисбактериоз характеризуется бродильными и гнилостными процессами, метеоризмом и аутоинтоксикацией.
Наиболее часто и полно синдромы недостаточности тонкой и толстой кишки проявляются при воспалительных заболеваниях тонкого (энтеритах) и толстого (колитах) кишечника. Вместе с тем, в изолированном виде они встречаются относительно редко, так как часто одновременно поражаются оба отдела пищеварительного канала - тонкая и толстая кишки (энтероколит). Различают острые и хронические формы энтеритов, колитов и энтероколитов.
Острый энтерит
Острый энтерит в чистом виде наблюдается редко. Он обычно сочетается с гастритом (гастроэнтерит) или колитом. Острый энтероколит возникает в результате пищевых отравлений, резких погрешностях в питании (грубая, острая, раздражающая пища, алкоголь, холодная вода и квас, особенно в жаркое время).
Явления острого энтероколита наблюдаются при специфических кишечных инфекциях (дизентерия, холера, брюшной тиф и др.) и некоторых инфекционных заболеваниях с первичной внекишечной локализацией (грипп, пневмония). В более редких случаях острый энтероколит может быть обусловлен идиосинкразией к пищевым продуктам (молоку, шоколаду, землянике, яйцам и др.) и лекарственным веществам (антибиотикам, сульфаниламидам, йоду и др.).
Патогенез заболевания характеризуется формированием синдромов недостаточности тонкого и толстого кишечника. Клиническая картина обусловлена местными (кишечными) и общими проявлениями болезни. Степень их выраженности в значительной мере зависит от этиологического фактора. Например, при энтероколитах, вызванных погрешностями в диете, кишечные явления могут быть выражены нерезко, а общие - отсутствовать вовсе. В тяжёлых случаях, нередко связанных с пищевой токсикоинфекцией, энтероколит протекает с резкими кишечными расстройствами, явлениями выраженной интоксикации, высокой температурой, обезвоживанием, падением сосудистого тонуса и пр. Для тяжёлых форм энтероколитов характерны осложнения: холецистогепатит, пиелит, тромбофлебит и др.
Лечение заключается в соблюдении диеты, применении вяжущих и адсорбирующих веществ и изотонических растворов. При инфекционном генезе болезни показаны антибактериальные средства. В тяжёлых случаях обеспечивают дезинтоксикацию, борьбу с коллапсом, шоком, дегидратацией.
Хронический энтероколит
Заболевание может быть следствием недолеченного острого энтероколита, а может быть первично хроническим. Причинами развития первично-хронического энтероколита являются длительное употребление грубой, недоброкачественной пищи с малым содержанием витаминов и значительным преобладанием жиров и углеводов над белками, злоупотребление алкоголем. Способствуют заболеванию дефекты жевательного аппарата, ахилия, пищеварительная недостаточность поджелудочной железы, патология печени. Чаще всего развитие хронического энтероколита происходит под влиянием одновременного действий нескольких причин.
Патогенез заболевания характеризуется формированием выраженной недостаточности тонкой и толстой кишки. По мере прогрессирования в кишечнике воспалительно-дистрофических процессов в организме больного нарастают явления белково-витаминной недостаточности. Это обусловливает ухудшение состояния нервной, эндокринной, кроветворной, сердечно-сосудистой систем, что в свою очередь неблагоприятно сказывается на деятельности пищеварительной системы. Таким образом, формируется «порочный круг» болезни, резко ухудшающий её течение и прогноз. Течение хронического энтероколита обычно рецидивирующее. Обострения вызываются погрешностями в питании, нервно-психическими травмами, охлаждением или перегреванием. У ряда больных болезнь протекает в лёгкой форме без выраженных общих кишечных расстройств даже в периоды рецидивов. В других, обычно запущенных случаях, общая и кишечная симптоматика нарастает, ремиссии стираются и болезнь приобретает непрерывное течение с тяжёлым прогнозом.
В лечении хронического энтероколита большое значение имеет диета. Рекомендуется дробное (5-6 раз в день) питание небольшими порциями. Пища должна быть богата белками и витаминами, она должна содержать умеренное количество углеводов и жиров. Больным назначают высокобелковые продукты: сухую белковую смесь, соевый белковый изолят, таблетки «Бодрость», комбинированные высокобелковые крупы. Обязательным является парентеральное применение витаминов (А, группа В, С, РР), так как при энтеральном пути их введения, всасывание витаминов у больных с патологией кишечника нарушено. Кроме того, при дисбактериозе расстраивается всасывание ряда витаминов, в особенности витамина В1.
При нарушениях кальциевого обмена показан витамин D. Развившаяся железодефицитная анемия требует применения препаратов железа. Если имеется секреторная недостаточность желудка и поджелудочной железы, то назначают ферментные препараты (средства заместительной терапии - панкреатин, фестал). Однако длительное применение этих средств нерационально, т.к. при этом по принципу отрицательной обратной связи подавляется выработка собственных гидролитических ферментов. В случаях выраженной бродильной или гнилостной диспепсии назначают адсорбенты и вяжущие средства. При хроническом колите с выраженным воспалительным процессом на первом этапе лечения - 7-10 дней или при обострении процесса назначают антибиотики (эритромицин, левомицетин, полимиксин М), а также сульфаниламиды (сульфасалазин или салазопиридазин). Эти препараты под влиянием микрофлоры толстой кишки расщепляются на составные части - салициловую кислоту, оказывающую в толстой кишке неспецифическое противовоспалительное действие и на сульфаниламид, подавляющий патогенную микрофлору толстой кишки. Поэтому последние можно рассматривать как средства этиопатогенетического лечения.
Глава 19. Болезни почек